Staphylococcus aureus (S. aureus) resistente a meticilina (SARM) se ha convertido en una de las causas más importantes de infección entre pacientes con edad avanzada en los últimos años en España, Europa y los Estados Unidos1-5. Uno de los principales factores de riesgo para desarrollar infección por SARM es ser portador previo de este microorganismo6. Este hecho no sólo aumenta el riesgo de infección grave (endocarditis, neumonía o bacteriemia), sino también se ha relacionado con un aumento en la mortalidad asociada a SARM6.

La colonización por SARM afecta predominantemente a sujetos con comorbilidad o factores de riesgo específicos, como el tener una estancia prolongada en el hospital o residir en un centro de larga estancia (CLE)7. Estudios previos han evaluado la prevalencia de colonización por SARM en CLE europeos. Estos trabajos recogen prevalencias de SARM entre el 1,1% en Alemania y el 22% en el Reino Unido8-14. En lo que respecta a los CLE norteamericanos, los datos provienen principalmente de la cohorte de veteranos, con cifras de prevalencia mucho más elevadas que las encontradas en Europa15,16. Sin embargo, las características de los sujetos de estas instituciones no son comparables con las europeas17. En España, un estudio reciente ha evaluado este aspecto en CLE de Cataluña y Baleares detectando una prevalencia de SARM del 16,8%10.

Son pocos los trabajos previos que han evaluado los factores de riesgo relacionados con la presencia de SARM entre los sujetos de los CLE. El tamaño de la residencia, la toma de antibióticos o la edad de los sujetos son variables que han sido relacionadas con la colonización por SARM en dichos centros8-14. Sin embargo, las características epidemiológicas de las residencias y de los individuos que albergan, pueden ser diferentes en cada área geográfica estudiada. Dado el cada vez más frecuente intercambio de pacientes entre los hospitales y los CLE, es importante aportar información sobre los factores de riesgo asociados a la colonización por SARM en los CLE para poder identificar a aquellos sujetos susceptibles de transmitir este microorganismo a pacientes hospitalizados o de desarrollar infección.

El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia y los factores asociados a la colonización por SARM entre los sujetos que residen en CLE del área sanitaria sur de la provincia de Sevilla.

En el presente estudio, la prevalencia de colonización por S. aureus en sujetos institucionalizados es elevada. Al menos la mitad de las muestras positivas a este microorganismo son resistentes a meticilina. La toma de antibióticos en el último mes, el haber tenido un ingreso en los últimos tres meses, una elevada comorbilidad y ser portador previo de SARM son los principales factores relacionados con la colonización por SARM en los CLE.

Estudios previos habían mostrado diferentes cifras de prevalencia de colonización por SARM en los países europeos8-14. En nuestro país, el único estudio publicado hasta la fecha realizado en CLE había observado una prevalencia de SARM del 16,8% en una población de Cataluña y Baleares10. En el presente trabajo, únicamente se tomaron muestras a nivel nasal como cultivo de cribado. Esta podría ser la principal limitación de nuestro estudio, pues en el caso de existir heridas o soluciones de continuidad de la piel está indicada la toma de muestra de las mismas para cultivo20. En este sentido, Manzur et al observaron que el 63% de los casos con aislamiento de SARM en el cultivo de la úlcera también estaban colonizados a nivel nasal10. Por tanto, sólo 18 (8%) de los 231 individuos colonizados por SARM, presentó aislamiento del SARM en cultivo de úlcera con resultado negativo a nivel nasal10. En nuestro caso, esto equivaldría, si se mantuviese la misma proporción, que 6 individuos no estuvieron adecuadamente clasificados como no portadores de SARM. Por otro lado, hemos intentado minimizar la no recogida de muestra de herida para cultivo incluyendo como variable el ser portador de úlcera crónica, encontrando una proporción de sujetos con SARM y úlcera crónica del 11%, frente al 20% recogido por Manzur et al10. Otro último factor que podría justificar la menor prevalencia de colonización por SARM encontrada en los centros de nuestra área es la no utilización de cultivos de enriquecimiento en caldo selectivo para SARM ni su posterior subcultivo en medios diferenciales, aspectos que, por otra parte, tampoco son usados en la rutina diaria de nuestro hospital para la detección de sujetos colonizados por SARM.

Una cuestión relevante del presente estudio es la variabilidad de colonización por SARM que ocurre en los centros en función de su tamaño. Estudios previos habían mostrado resultados discordantes en este sentido en función del tamaño de las residencias estudiadas. En varios estudios europeos se había observado una menor prevalencia de SARM en centros de muy pequeño tamaño (por debajo de 35 o 40 camas según los criterios utilizados)8,13. Sin embargo, en el estudio español previamente publicado habían recogido una prevalencia superior en residencias pequeñas, aunque en este caso las definieron como aquellas que albergaban a menos de 150 individuos10. Las características epidemiológicas de estos centros son diferentes en cada área geográfica. En nuestra área, proliferan pequeños CLE que albergan en la mayoría de los casos menos de 100 individuos por institución. Aunque existe una tendencia a una menor colonización por SARM en aquellos centros de muy pequeño tamaño (< 25 sujetos), esta diferencia no resultó significativamente estadística. Aún así, en 5 centros con < 50 sujetos no se observó ningún caso de colonización por SARM. Aunque una posible hipótesis de esa menor frecuencia de colonización por SARM en los centros con mayor número de residentes pudiera ser porque tienen mejores infraestructuras y cuidadores más especializados respecto a los de pequeño tamaño, este aspecto no pudo ser evaluado en nuestro estudio.

Otro aspecto interesante relacionado con la colonización por SARM fue el haber tenido un ingreso hospitalario reciente. Otros estudios también habían recogido este aspecto, considerando a aquellos pacientes que habían estado ingresados en los últimos 3 o 6 meses8,13,21. En nuestro caso, evaluamos a los sujetos en función de que el ingreso hubiese ocurrido en los últimos 3, 6 o 12 meses, encontrando únicamente asociación con la colonización por SARM en el primer caso. Tampoco, se encontró relación con aquellos individuos que habían acudido a revisión en las consultas o unidad de día de las distintas especialidades quirúrgicas o médicas. No fue estudiada la relación entre el tiempo de estancia hospitalaria con el desarrollo de colonización por SARM, aspecto que sí había sido relacionado en otros trabajos13,21.

El tratamiento antibiótico previo a la toma de muestras ha sido considerado también de diversas formas en la literatura. La mayoría de los estudios europeos recogen si el sujeto ha realizado tratamiento con algún tipo de antibiótico durante el último mes8,13,21, mientras que otros recogen el tratamiento realizado en los últimos tres meses10. Sólo en uno de los trabajos que recogen el tratamiento antibiótico durante el último mes se observó una asociación significativa en el estudio multivariante con la colonización por SARM21. En ninguno de los trabajos realizados hasta el momento se ha podido establecer si alguno de los fármacos utilizados favorece más que otro al desarrollo de colonización por SARM. Debido a su uso extendido y facilidad de administración, amoxicilina-clavulánico y quinolonas fueron los tratamientos más frecuentemente recogidos en nuestro trabajo, aunque el reducido tamaño no posibilitó un estudio más pormenorizado en este sentido.

La comorbilidad de los individuos en CLE colonizados por SARM ha sido escasamente estudiada en trabajos previos. Sin embargo, cuando este aspecto es incluido en el estudio de factores asociados a colonización por SARM, es una de las principales variables relacionadas10. Demencia y diabetes son las dos patologías más frecuentes que encontramos entre los sujetos que residen en los CLE de nuestra área. La alta necesidad de cuidados de estos individuos con patologías crónicas pudiera ser la causa de una mayor proporción de colonización por SARM. Sin embargo, al contrario de lo que sucede con el índice de Charlson, la situación funcional de los sujetos medida por la escala de Barthel no parece ser determinante en el estado de portador de SARM.

La colonización previa por SARM es un factor relacionado en nuestro estudio con la presencia de SARM. En trabajos previos que incluyeron esta variable, no se relacionó de forma independiente con la colonización por SARM8,10 mientras otros estudios no incluyeron esta variable13,21. En este sentido, el conocer si ha sido portador previo de SARM está limitado a la realización de estudios previos en cada individuo, lo cual conlleva un posible infrarregistro, pues únicamente aquellos sujetos con algún tipo de contacto sanitario previo son susceptibles de haberse realizado dicha determinación.

Otras variables incluidas en nuestro estudio mostraron que los individuos con úlcera crónica, sonda vesical o que hubiesen sido sometidos a algún tipo de procedimiento invasivo tenían mayor probabilidad de estar colonizados por SARM que los sujetos que no tenían estas características, aunque no se observó asociación estadísticamente significativa. Sin embargo, el escaso número de sujetos portadores de dichas condiciones pudiera ser la causa de la falta de relación con el hecho de estar colonizado por SARM.

No encontramos ninguna característica relacionada con el CLE que se asociase a una mayor colonización por SARM. Ni la distancia de la residencia respecto del hospital de referencia, el compartir habitación o el tipo de gestión privada o concertada fueron factores asociados a la colonización por SARM (datos no mostrados). Tampoco observamos diferencias en la colonización por SARM entre los sujetos con una estancia más prolongada en los CLE. Este aspecto había mostrado hasta la fecha resultados también contradictorios entre los estudios previos13,21,22.

En resumen, la prevalencia y los factores asociados a la colonización por SARM varía en algunos aspectos en función del área geográfica estudiada. Lo que sí parece común es que estos centros se han convertido en un reservorio importante para la posterior transmisión del SARM. Los pocos datos existentes sobre los individuos que residen en CLE colonizados por SARM indican una menor susceptibilidad para desarrollar infección por SARM que los pacientes hospitalizados23-25. Sin embargo, la continua movilidad de sujetos de los CLE que acuden a los hospitales de referencia, hace necesario caracterizar adecuadamente a aquellos individuos con riesgo de padecer y transmitir el SARM entre pacientes susceptibles de desarrollar infecciones severas por este microorganismo. Habría que estar especialmente vigilantes ante aquellos sujetos procedentes de los CLE con toma reciente de antibióticos, ingreso hospitalario en los tres meses previos, aquellos que tengan una elevada comorbilidad y los que fuesen portadores previos de SARM.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.