Abacavir se comercializa individualmente como Ziagen® comprimidos de 300mg y solución oral con 20mg/ml o en asociación a dosis fijas (combos) con otros ITIAN (Kivexa® comprimidos que contienen lamivudina 300mg y abacavir 600mg; Trizivir® comprimidos con zidovudina 300mg, lamivudina 150mg y abacavir 300mg).

La dosificación habitual de abacavir en el adulto es de 300mg/12h o 600mg/24h. Su dosificación en pediatría se indica en la tabla 1. Puede tomarse con o sin alimentos. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (tabla 2). Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. Se metaboliza principalmente en el hígado excretándose aproximadamente un 2% de la dosis administrada por vía renal, como compuesto inalterado. Las principales vías metabólicas en el hombre son la glucuronidación y la vía de la alcohol deshidrogenasa. A pesar de ello, su interacción con el etanol no se considera clínicamente relevante. En general, el riesgo de interacción de abacavir con otros fármacos es escaso. En algunos estudios se ha sugerido que abacavir podría disminuir la eficacia de ribavirina frente al VHC20, pero en otros no se ha confirmado esta interacción6.

Múltiples mutaciones en el gen pol se asocian a disminución de la sensibilidad a abacavir (K65R, L74V, Y115F, M184V, TAM, complejos de inserción 69 y Q151M)2. En general se necesitan tres o más mutaciones para observar una disminución clínicamente importante de la sensibilidad.

Abacavir es un fármaco generalmente bien tolerado21. No se ha asociado a toxicidad a largo plazo. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, dolor abdominal, malestar general y cefaleas, descritos en alrededor del 7% de los pacientes que han participado en los estudios de desarrollo clínico. El efecto adverso más característico y grave de abacavir es una reacción de hipersensibilidad que aparece en aproximadamente el 5% de pacientes. Suele manifestarse como un síndrome multiorgánico con una erupción cutánea eritematosa que suele aparecer las 6 primeras semanas de tratamiento, aunque puede hacerlo más tardíamente, asociada a síntomas más inespecíficos como fiebre, náuseas, vómitos, malestar, diarrea, mialgias o artralgias. Existe una clara predisposición genética para la hipersensibilidad a abacavir asociada principalmente al haplotipo HLA-B*5701, presentándola más de la mitad de pacientes con este alelo y siendo absolutamente excepcional sin el mismo. En el estudio PREDICT en el grupo en que se realizó el cribado prospectivo no se observó ningún caso de reacción de hipersensibilidad a abacavir confirmada inmunológicamente. Actualmente debe determinarse el HLA B*5701 a todos los pacientes antes de comenzar tratamiento con abacavir6. Si el HLA B*5701 es positivo no se debe prescribir ABC. En caso de sospecha de reacción de hipersensibilidad a abacavir no debe reintroducirse jamás el fármaco por la posibilidad de presentar una reacción muy grave. Algunos estudios han sugerido que abacavir incrementa el riesgo cardiovascular pero otros no han hallado tal asociación. Las guías terapéuticas de GESIDA/PNS indican que no hay datos para concluir que la combinación ABC+3TC incrementa el riesgo de padecer infarto de miocardio6.

Didanosina fue el segundo ARV disponible. Desde su comercialización ha variado notablemente su presentación farmacéutica para mejorar su posología y su tolerabilidad. Se comercializa en comprimidos tamponados de 25, 50,100 y 150mg. Desde 2004 se encuentra también disponible en cápsulas gastrorresistentes22 de 125, 200, 250 y 400mg y polvo no tamponado para solución oral de 2g (5 o 10mg/ml en función del volumen añadido).

La dosificación habitual en el adulto varía en función del peso: 250mg/día en pacientes de menos de 60kg y 400mg/día en los de 60kg o más. En pediatría, la dosis depende de la superficie corporal, recomendándose en niños ≥ 3 meses 240mg/m2/día (180mg/m2/día de didanosina en combinación con zidovudina) (tabla 1). El laboratorio fabricante recomienda la administración en ayunas; sin embargo la administración de las cápsulas entéricas junto con alimentos no parece que en el contexto de una terapia combinada vaya a tener una repercusión clínica negativa. Debe ajustarse la dosis de didanosina en insuficiencia renal y no se recomienda su uso en pacientes cirróticos debido al elevado riesgo de toxicidad hepática. En pacientes que reciban tratamiento para el VHC, cabe recordar que no debe administrarse conjuntamente con ribavirina por aumento del riesgo de toxicidad (fallo hepático, pancreatitis, neuropatía periférica y acidosis láctica).

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. La vía de eliminación de didanosina es la de las purinas endógenas, por lo que alopurinol puede aumentar sus concentraciones. Con la formulación en cápsulas entéricas las interacciones son escasas. Cabe destacar la interacción con tenofovir, que aumenta su toxicidad, siendo recomendable evitar su asociación y en caso de asociarse se reducirá la dosis de ddI. Didanosina no debe asociarse con estavudina por el elevado riesgo de toxicidad mitocondrial potencialmente grave13–15.

El efecto adverso más característico de didanosina, aunque infrecuente, es la pancreatitis aguda, así como otras manifestaciones atribuibles a toxicidad mitocondrial (neuropatía periférica)18,19.

Emtricitabina se comercializa individualmente como Emtriva® en cápsulas de 200mg y solución oral con 10mg/ml y asociado a dosis fijas de otros ARV (Truvada® comprimidos con emtricitabina 200mg y tenofovir 245mg y Atripla® comprimidos que contienen emtricitabina 200mg, tenofovir 245mg y efavirenz 600mg).

La dosificación recomendada en el adulto es de 200mg/24h (240mg/24h en caso de solución oral). Esta diferencia viene dada por la distinta biodisponibilidad de ambas formulaciones (93% para las cápsulas y del 75% para la solución oral). Su dosificación en pediatría se indica en la tabla 1. Puede administrarse con o sin alimentos. Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. Se elimina mayoritariamente por vía renal, mediante filtración glomerular y secreción tubular activa (86% inalterado) y se recomienda ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal, por lo que no deben usarse los combos en pacientes con un aclaramiento de creatinina por debajo de 50ml/min2,23.

Es un fármaco muy bien tolerado y no suele asociarse a efectos adversos23. En alrededor del 3% de pacientes en los que se sustituyó lamivudina por emtricitabina se observaron alteraciones del SNC (inestabilidad cefálica…) que obligaron a suspender la FTC.

Estavudina se comercializa como Zerit® en cápsulas de 20, 30 y 40mg y solución oral con 1mg/ml 200ml. La dosificación recomendada en el adulto es de 30mg/12h en pacientes de menos de 60kg y de 40mg/12h en aquellos que pesen 60kg o más. Algunos estudios aconsejan administrar dosis inferiores (20 o 30mg/12h según peso < o ≥ a 60kg), con las cuales se mantiene la eficacia virológica y disminuye la toxicidad24. En pediatría 0,5mg/kg c/12h para los recién nacidos hasta 13 días y 1mg/kg/12h desde los 14 días hasta que alcancen un peso < 30kg (tabla 1). A partir de los 30kg se dosifican como los adultos. Puede administrarse con o sin alimentos. Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. Requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal (el 70% se excreta como fármaco inalterado en orina), mientras que no es necesario el ajuste en caso de insuficiencia hepática (tabla 2). Sin embargo, en este último caso, debe emplearse con precaución por el riesgo de toxicidad mitocondrial y esteatosis hepática.

La tolerabilidad y la eficacia iniciales de estavudina son excelentes, por lo que fue un fármaco ampliamente utilizado tras su comercialización. Los últimos años su prescripción ha descendido drásticamente por su relación con la lipoatrofia y otras manifestaciones de toxicidad mitocondrial18,19.

Lamivudina es un fármaco muy similar a emtricitabina6. Se comercializa en el tratamiento de la infección por el VIH como Epivir® en comprimidos de 150mg y 300mg y en solución oral con 10mg/ml 240ml. También se encuentra disponible en genérico (Lamivudina Normon® en comprimidos de 150 y 300mg). También está disponible en las siguientes combinaciones a dosis fijas: Combivir® comprimidos (zidovudina 300mg y lamivudina 150mg), Kivexa® comprimidos (lamivudina 300mg y abacavir 600mg) y Trizivir® comprimidos (zidovudina 300mg, lamivudina 150mg y abacavir 300mg).

La dosificación de lamivudina en el adulto es de 150mg/12h o 300mg/24h. En pediatría, la dosificación recomendada de lamivudina en pacientes de 3 meses a 12 años es de 4mg/kg/12h (máximo 150mg/12h) (tabla 1). Puede tomarse con o sin alimentos.

Las presentaciones que se emplean en el tratamiento de la infección por el VHB son Zeffix® comprimidos de 100mg y solución oral con 5mg/ml. La dosificación en el adulto es de 100mg/24h. No se ha establecido seguridad y eficacia de 3TC en población pediátrica para el tratamiento de la infección por el VHB. Si se planea la retirada de 3TC del tratamiento del VIH, cabe considerar la necesidad de mantener un tratamiento adecuado frente al VHB en pacientes con enfermedad hepática crónica por este virus, pues se han observado recaídas después de interrumpir el tratamiento con lamivudina.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. Lamivudina se elimina principalmente por vía renal (70% inalterado) y su dosis de lamivudina debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal, por lo que no deben emplearse las combinaciones a dosis fijas en pacientes con infección por el VIH cuyo aclaramiento de creatinina sea inferior a 50ml/min20.

La barrera genética del fármaco es muy baja y la mayoría de pacientes en los que se produce un fallo virológico con una combinación que incluye lamivudina desarrollan la mutación M184V/I que confiere resistencia completa a la misma12.

Es un fármaco muy bien tolerado y difícilmente puede atribuirse ningún efecto adverso a lamivudina.

Tenofovir es actualmente el ITIAN más ampliamente utilizado en la práctica clínica, junto con emtricitabina o lamivudina25. Se comercializa como Viread® comprimidos que contienen 245mg de tenofovir disoproxil, equivalentes a 300mg de la sal (tenofovir disoproxil fumarato). También está disponible en dos asociaciones a dosis fijas: Truvada® (emtricitabina 200mg y tenofovir 245mg) y Atripla® (emtricitabina 200mg, tenofovir 245mg y efavirenz 600mg).

Para la indicación de infección por el VIH o para el tratamiento de la hepatitis B crónica, la dosis recomendada en el adulto es de 245mg de tenofovir disoproxil (1 comprimido)/24h. En pediatría, no se dispone de datos de seguridad y eficacia en pacientes menores de 18 años (tabla 1). Se recomienda administrar tenofovir con alimentos para aumentar la biodisponibilidad. En circunstancias excepcionales, en pacientes que tienen una especial dificultad para tragar, se puede administrar tenofovir deshaciendo el comprimido en al menos 100ml de agua, zumo de naranja o zumo de uva.

En pacientes coinfectados con el VHB se puede producir una exacerbación de la infección por el VHB si se interrumpe el tratamiento con tenofovir.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. La mayor parte del fármaco se excreta inalterado en orina (70-80%), tanto por filtración como por un sistema de transporte tubular activo, y la dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal. Al igual que los otros ITIAN es un fármaco con poco potencial de interacciones relevantes, aunque pueden producirse algunas interacciones a priori poco esperables. Así tenofovir aumenta la biodisponibilidad de didanosina, siendo recomendable disminuir su dosis en caso de coadministración, disminuye las concentraciones de atazanavir, no siendo recomendable coadministrarlo con atazanavir no potenciado sin monitorizacion de sus concentraciones plasmáticas y aumenta considerablemente las concentraciones de raltegravir, sin que sea preciso ajustar las dosis. Los inhibidores de la proteasa potenciados aumentan ligeramente las concentraciones de tenofovir sin que sea preciso ajustar las dosis13–15.

La mutación más característica de tenofovir es la K65R, aunque su frecuencia es muy baja incluso en pacientes con fracaso virológico a un régimen con el fármaco. Otras mutaciones que disminuyen la sensibilidad a tenofovir son la K70E, las TAM y el complejo de inserción 6912.

Es un fármaco generalmente muy bien tolerado, con un excelente perfil metabólico y sin potencial toxicidad mitocondrial. La toxicidad renal es su efecto adverso más característico, potenciándose si se coadministra con otros fármacos nefrotóxicos26. También se ha descrito una mayor pérdida de densidad mineral ósea que con otros ITIAN, aunque ello se produce al inicio del tratamiento, sin que parezca progresar tras un seguimiento prolongado y sin que se haya asociado a alteraciones clínicas.

Fue el primer fármaco disponible para el tratamiento de la infección por el VIH27. Existen diversas presentaciones comerciales de Retrovir®: cápsulas de 100, 250 y 300mg, solución oral con 10mg/ml y vial i.v. con 10mg/ml. También se encuentra disponible en diversos genéricos: Zidovudina Combino Pharm® EFG (cápsulas de 100, 250 y 300mg y sol. oral 10mg/ml), Zidovudina G.E.S. (cápsulas de 100, 250 y 300mg y sol. para inyección 2mg/ml) y Zidovudina Biomendi (sol. para inyección 2mg/ml). Combivir® comprimidos es una asociación a dosis fijas de zidovudina 300mg y lamivudina 150mg. Trizivir® comprimidos es una asociación a dosis fijas de zidovudina 300mg, lamivudina 150mg y abacavir 300mg.

La dosificación en adultos es de 250-300mg/12h. La dosis recomendada en niños de 3 meses a 12 años es de 360 a 480mg/m2 al día, divididos en 3 o 4 dosis (dosis máxima 200mg/6h). Se puede administrar con o sin alimentos. Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 3. Zidovudina es metabolizada principalmente mediante glucuronidación hepática, aunque el 25% se elimina inalterada por orina y se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (tabla 2)13–15.

Sus principales efectos adversos son la mielotoxicidad, especialmente la anemia, reversible tras la retirada del fármaco y la pérdida de grasa subcutánea (lipoatrofia), menos importante que con estavudina, pero también estigmatizante y muy difícilmente corregible. Mucho menos frecuentes son otras manifestaciones de toxicidad mitocondrial (miopatía, cardiopatía…)18,19.

Durante mucho tiempo se utilizó ampliamente en la práctica clínica habitual, considerándose que jugaba un papel especial en situaciones clínicas tales como la trombocitopenia asociada al VIH, la profilaxis postexposición y la prevención de la transmisión vertical. Actualmente su uso ha descendido drásticamente en los países desarrollados por la disponibilidad de ITIAN menos tóxicos y de múltiples fármacos de otras familias de ARV6.

Efavirenz es un ARV muy ampliamente utilizado en inicio de tratamiento6,28. Se comercializa como Sustiva® en cápsulas de 50, 100 y 200mg y comprimidos de 600mg con cubierta pelicular. Atripla® es una asociación a dosis fijas de emtricitabina 200mg, tenofovir 245mg y efavirenz 600mg.

La dosificación habitual de efavirenz en el adulto es de 600mg/día. Su dosificación en pediatría varía en función del peso: 13-15kg: 200mg/día; 15-20kg: 250mg/día; 20-25kg: 300mg/día; 25-32,5kg: 350mg/día; 32,5-40kg: 400mg/día; > 40kg: 600mg/día. Efavirenz no se ha evaluado en niños menores de 3 años o de peso < 13kg (tabla 1).

Puede tomarse con o sin alimentos. Se recomienda evitar los alimentos de alto contenido graso porque aumentan la absorción de efavirenz. Con objeto de mejorar la tolerancia a las reacciones adversas del sistema nervioso, se recomienda tomar la dosis al acostarse, al menos durante las primeras semanas de tratamiento y en aquellos pacientes que continúen experimentando dichos síntomas.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 4. Efavirenz es metabolizado principalmente a través del sistema del citocromo P450 (CYP3A4 y 2B6) a metabolitos hidroxilados con posterior glucuronoconjugación de los mismos. Los metabolitos inactivos se eliminan por vía renal en un 34% (inalterado <1%) y heces 16-61%. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni en insuficiencia hepática de leve a moderada (tabla 2). Es fundamentalmente un inductor del CYP3A4 (in vivo) y del 2B6. También induce la glucuronoconjugación mediada por UGT1A1. In vitro se comporta también como inhibidor del CYP3A4 y de otras isoenzimas del CYP (CYP2C9, 2C19, 2C8)13–15.

Los efectos adversos más característicos de efavirenz son las alteraciones del SNC29 (mareo, somnolencia, insomnio, sueños vívidos, confusión, ansiedad, etc.), presentes en más del 50% de los casos durante las primeras semanas de tratamiento. Aunque suelen remitir en las primeras 2-4 semanas, en algunos casos es necesario interrumpir el tratamiento.

Nevirapina se comercializa como Viramune® en comprimidos de 200mg y suspensión con 10mg/ml. Su dosificación en adultos es de 200mg/día durante los primeros 14 días, seguido de 200mg/12h o 400mg/día. En base a la superficie corporal (fórmula de Mosteller), la dosis oral recomendada en pacientes pediátricos de todas las edades es 150mg/m2 una vez al día durante dos semanas, seguido a partir de entonces de 150mg/m2 dos veces al día. La dosis diaria total no debe exceder los 400mg en ningún paciente. En base al peso corporal, la dosis oral recomendada en pacientes pediátricos de hasta 8 años de edad es 4mg/kg una vez al día durante dos semanas, seguido a partir de entonces de 7mg/kg dos veces al día. Para pacientes de 8 años y mayores, la dosis recomendada es 4mg/kg una vez al día durante dos semanas, seguido a partir de entonces de 4mg/kg dos veces al día (tabla 1). Se puede administrar con o sin alimentos.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 4. Nevirapina es metabolizada mediante las isoenzimas CYP3A4, 2B6 y 2D6 y por glucuronoconjugación. Se comporta como potente inductor del CYP3A4 (es capaz de autoinducir su propio metabolismo) y del CYP2B6, por lo que puede reducir las concentraciones plasmáticas de los fármacos que se eliminan por esta vía13–15. Los metabolitos se eliminan a través de la orina (80%;3% inalterado) y las heces (10%). No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal ni en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada y debe evitarse su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave por el aumento de riesgo de hepatotoxicidad (tabla 2).

Nevirapina es un fármaco habitualmente bien tolerado a largo plazo. El efecto adverso más frecuente (15-20%) y característico es el exantema cutáneo maculopapular en tronco y raíz de los miembros, que aparece las primeras 4-6 semanas y que a menudo se resuelve sin necesidad de interrumpir el tratamiento (50%). En los casos graves puede aparecer fiebre, afectación de mucosas, pulmonar, hepática o hematológica y en algunos casos síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis tóxica epidérmica (< 0,5%). La toxicidad hepática es la segunda en importancia y es más frecuente en pacientes con hepatitis crónica B o C. Un 10% de pacientes presentan un aumento de transaminasas superior a 5 veces, de curso asintomático en alrededor de la mitad de casos, con un pico de incidencia las primeras 6 semanas de tratamiento (mecanismo inmune) y el resto repartido a lo largo del tratamiento (efecto tóxico directo)30,31.

Etravirina se comercializa como Intelence® en comprimidos de 100mg. Su dosificación en el adulto es de 200mg dos veces al día. La prolongada semivida de eliminación de ETR avala su administración una vez al día (400mg) y en la práctica clínica se utiliza en determinadas circunstancias en que se considera importante para el paciente, aunque no está aprobada por las autoridades sanitarias. No se han establecido la seguridad y la eficacia en pacientes menores de 16 años. Debe tomarse con alimentos o bebida energética, para aumentar su biodisponibilidad. Los pacientes que no puedan tragar los comprimidos o que lo prefieran pueden disolverlos en un vaso de agua.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 4. Es metabolizada mediante las isoenzimas CYP3A4, 2C9 y 2C19 del citocromo P450 y por glucuronoconjugación. Actúa como inductor del CYP3A4 y como inhibidor del CYP2C9/2C19, pudiendo modificar las concentraciones de los fármacos que son eliminados mediante estas vías metabólicas. Etravirina se elimina fundamentalmente por heces (94%). No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal ni en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada y debe evitarse su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave por falta de datos (tabla 2)13–15.

La principal característica de etravirina es su elevada barrera genética con respecto a los otros ITINN, lo cual permite utilizarla en el rescate de pacientes en los que han fracasado previamente aquellos fármacos12,32,33. En base a ello se considera el primer ITINN de segunda generación.

Etravirina es un fármaco habitualmente bien tolerado, siendo el exantema cutáneo el único efecto adverso destacable. Aparece en alrededor del 15% de pacientes y suele ser leve y generalmente autolimitado, obligando a suspender el tratamiento en menos de la cuarta parte de casos.

Atazanavir se comercializa como Reyataz® en cápsulas duras de 150, 200 y 300mg. En Europa la única dosis aprobada en adultos es de 300mg/24h potenciado con 100mg/24h de RTV. La FDA también autoriza la dosis de 400mg /24h sin potenciar y en Europa esta dosificación también se utiliza en determinadas situaciones clínicas en las cuales no se recomienda o está contraindicado el uso de RTV (alergia, simplificación de tratamiento por dislipidemia u otros efectos adversos con concentraciones elevadas de ATV, siempre en ausencia de mutaciones de resistencia al fármaco)37. En pacientes pediátricos de 6 a 18 años, la dosis recomendada en niños de 15 o más kg y menos de 20kg es de ATV/r 150/100mg/24h, de 20kg hasta < 40kg ATV/r 200/100mg/24h y ≥ 40kg ATV/r 300/100mg/24h (tabla 1). Se recomienda administrarlo con alimentos para mejorar su absorción. Cabe destacar la interacción de atazanavir con todos aquellos fármacos que reducen la acidez gástrica. Atazanavir debe administrarse 2h antes de cualquier antiácido o antihistamínico-H2 (o 12h después de este último) y en general no se recomienda su asociación a inhibidores de la bomba de protones6,38.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 5a. Atazanavir se metaboliza fundamentalmente a través de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 y actúa como inhibidor de esta isoenzima y de otras enzimas tales como la UGT1A1 (enzima encargada de la glucuronoconjugación de la bilirrubina, entre otras). Los metabolitos se eliminan mediante la bilis en forma de metabolitos libres o glucuronidados. Solo un 13% se elimina a través de orina (7% en forma de fármaco inalterado), por lo que no se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. En insuficiencia hepática leve se recomienda emplear atazanavir potenciado con ritonavir y en IH moderada-grave se desaconseja el uso de atazanavir potenciado por falta de datos (tabla 2).

Es un fármaco generalmente bien tolerado y en algunos estudios ha sido el que menos a menudo ha debido interrumpirse por efectos secundarios de entre los terceros fármacos de la pauta ARV (IP y ITINN)39. Tiene un excelente perfil metabólico y tolerabilidad gastrointestinal. Su efecto adverso característico es la hiperbilirrubinemia por incremento casi constante de la bilirrubina indirecta que en raras ocasiones obliga a suspender el tratamiento por motivos estéticos (ictericia). También se han descrito casos de litiasis urinaria por depósito de cristales del fármaco.

La mutación de resistencia más característica de ATV, especialmente cuando se usa no potenciado, es la I50L, la cual no confiere resistencia sino hipersusceptibilidad a los otros IP12.

Darunavir se comercializa como Prezista® en comprimidos de 75, 150, 300mg, 400mg y 600mg. Se emplea siempre potenciado con ritonavir, siendo la dosificación distinta en pacientes adultos sin tratamiento previo o sin mutaciones de resistencia previas (DRV/r 800/100mg c/24h) o en pacientes pretratados (DRV/r 600/100mg c/12h). En pediatría, está indicado en niños previamente tratados entre 6 y 17 años y más de 20kg. La dosis para niños de más de 20kg y menos de 30kg es de DRV/r 375/50mg/12h; más de 30 y menos de 40kg DRV/r 450/60mg/12h y superior o igual a 40kg 600/100mg/12h (tabla 1). Debe tomarse con alimentos.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 5b. Es metabolizado principalmente mediante la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 y es inhibidor de la misma, con las correspondientes interacciones metabólicas. Se elimina a través de las heces (79,5%) y de la orina (13,9%). No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni en insuficiencia hepática leve a moderada (tabla 2).

Es el ARV en general y el IP en particular con una mayor barrera genética al desarrollo de resistencias. El perfil de resistencias es considerablemente diferente al de los IP clásicos y deben acumularse un muy importante número de mutaciones para que disminuya significativamente la sensibilidad al mismo40. Se ha demostrado que en pacientes con virus que ya presentan previamente mutaciones de resistencia en la proteasa, el tratamiento con DRV/r protege tanto a la proteasa como a la transcriptasa inversa frente a la aparición de nuevas mutaciones con respecto al tratamiento con LPV/r. La elevada barrera genética de DRV/r también resulta muy útil ante la posibilidad de administrar monoterapia en determinadas situaciones clínicas, en las cuales ha demostrado no inferioridad con respecto a la triterapia.

Es un fármaco habitualmente muy bien tolerado, con un excelente perfil metabólico y tolerabilidad digestiva y sin unos efectos adversos característicos34,40.

FPV se comercializa como Telzir® en comprimidos de 700mg de FPV en forma de FPV cálcico (equivalente aproximadamente a 600mg de amprenavir) y suspensión oral (50mg/ml 225ml). La EMEA solo autoriza su uso potenciado con ritonavir. La dosis recomendada en adultos es de 700mg de FPV con 100mg RTV c/12h. Como alternativa en determinadas circunstancias puede administrarse a dosis de 1.400/200mg de FPV/r c/24h o incluso 1.400/100mg. La FDA también ha aprobado en ausencia de resistencia basal su administración sin potenciar a dosis de 1.400mg/12h. Su dosificación en pediatría se indica en la tabla 1. Los comprimidos pueden administrarse con o sin alimentos; la suspensión oral debe administrarse en pacientes pediátricos junto a las comidas41.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 5. FPV es un profármaco y, tras su administración por vía oral, es hidrolizado rápidamente en el epitelio intestinal y casi por completo, a amprenavir y fosfato inorgánico antes de alcanzar la circulación sistémica. Amprenavir es metabolizado fundamentalmente a través de la enzima CYP3A4 del citocromo P450. Tanto amprenavir como ritonavir son inhibidores del CYP3A4, por lo que pueden aumentar las concentraciones de los fármacos que son eliminados mediante esta vía metabólica, pero amprenavir también se comporta como inductor de algunos enzimas metabólicos y la combinación con RTV y otros fármacos puede dar lugar a interacciones impredecibles. Menos del 1% se elimina inalterado a través de la orina. FPV no requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal, pero sí en insuficiencia hepática (tabla 2).

Una mutación de resistencia característica de FPV es la I50V, que también disminuye la sensibilidad a DRV41.

Sus principales efectos adversos son las alteraciones gastrointestinales y metabólicas (hipertrigliceridemia)34,41. Con poca frecuencia puede observarse una reacción cruzada en pacientes con alergia a sulfonamidas.

Se comercializa en comprimidos que contienen 200mg lopinavir /50mg ritonavir o 100mg lopinavir /25mg ritonavir y en solución de 60ml (400mg lopinavir/100mg ritonavir en cada 5ml). La nueva formulación en comprimidos presenta la ventaja de poderse guardar a temperatura ambiente, mientras que la anterior formulación en cápsulas debía conservarse en la nevera42.

La dosis de Kaletra® recomendada en el adulto es de 2 comprimidos o 5ml de la solución (equivalentes a 400mg de lopinavir y 100mg de ritonavir) dos veces al día. Su dosificación en pediatría (niños mayores de 2 años) es de 230/57,5mg/m2, dos veces al día, hasta un máximo de 400/100mg dos veces al día. La dosis de 230/57,5mg/m2 podría ser insuficiente en algunos niños a los que se les administra con nevirapina o efavirenz. En estos pacientes debería considerarse un aumento de la dosis de Kaletra a 300/75mg/m2 (tabla 1). Puede administrarse con o sin alimentos.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 5. Es metabolizado mediante la isoenzima CYP3A4. Inhibe el CYP3A4 in vitro. In vivo induce su propio metabolismo (CYP3A4), los CYP2C9 y 2C19 y la glucuronoconjugación. Se elimina por vía renal (< 3% inalterado) y heces 83% (20% inalterado). No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal y en insuficiencia hepática se ha descrito aumento de sus concentraciones aunque la importancia clínica no está clara y no se recomienda ajustar la dosis (tabla 2).

Se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica habitual y sus principales efectos adversos son las alteraciones gastrointestinales y metabólicas34.

Se comercializa como Invirase® en comprimidos de 200mg y 500mg. La dosis recomendada en adultos es de SQV 1.000mg con 100mg de ritonavir cada 12 horas. En determinadas circunstancias se administra una vez al día a dosis de 2.000/100mg (SQV/r) o 1.500/100mg. No se ha establecido la seguridad y eficacia de SQV en la población menor de 16 años. Debe administrarse con comidas grasas para mejorar su absorción.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 5. Es metabolizado fundamentalmente a través de la enzima CYP3A4 del citocromo P450 y actúa como inhibidor muy débil de esta isoenzima, dependiendo sus interacciones metabólicas fundamentalmente del potenciador RTV. Se elimina mediante las heces (81-88%) y la orina (1-3%). No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal ni insuficiencia hepática leve a moderada, mientras que no se recomienda en los que presenten insuficiencia hepática grave descompensada (tabla 2).

Es un fármaco habitualmente bien tolerado, siendo sus principales efectos adversos las alteraciones digestivas y metabólicas, aunque menos frecuentes que con otros IP tales como LPV/r o FPV/r34.

TPV está indicado únicamente en pacientes con fallos terapéuticos previos. Se comercializa como Aptivus® en cápsulas de 250mg. Debe conservarse en nevera, aunque puede mantenerse a temperatura ambiente (< 25°C) si se consume antes de 60 días después de abrir el frasco por primera vez. Su dosificación en adultos es de 500mg de TPV con 200mg de ritonavir cada 12 horas. La dosis pediátrica se indica en la tabla 1. Debe administrarse con alimentos para aumentar su biodisponibilidad.

Sus características farmacocinéticas se indican en la tabla 5. Se metaboliza a través del citocromo P450 3A4. In vivo y en estado de equilibrio es un inductor de CYP2C9, CYP1A2 y de la glucuronidación, inductor leve de la glucoproteína P e inhibidor del CYP3A4 y 2D6. Debido al efecto antagónico de inhibición del CYP3A4 e inducción de la glucoproteína P, es difícil predecir el efecto neto de TPV/r sobre fármacos que sean sustratos de ambos. No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (tabla 2).

Tiene un perfil de resistencias considerablemente diferente al de los IP clásicos y una barrera genética más elevada. Cuando estuvo disponible se utilizó en los pacientes infectados por virus multirresistentes y actualmente tiene todavía algunas indicaciones en este escenario, pero tras la comercialización de DRV el uso de TPV es muy limitado.

Los efectos adversos más importantes de TPV son las alteraciones gastrointestinales y metabólicas, así como la hepatotoxicidad, más importantes que con los otros IP. Se recomienda un estrecho seguimiento de los pacientes coinfectados por VHB o VHC, por el aumento de riesgo de hepatotoxicidad que presentan34,43.