Presentamos el caso de un varón de 73 años con lesión cutánea en espalda atribuida a picadura, 10 días antes, mientras trabajaba en un huerto de la comunidad de Madrid en el mes de agosto. Unos días después presentó fiebre de hasta 39°C y nuevas lesiones cutáneas en tronco y extremidades, sin respuesta a tratamiento con amoxicilina/clavulánico. A la exploración presentaba escara negra en región dorso lumbar izquierda y un exantema papuloso eritematoso en tronco y extremidades. El resto de la exploración fue normal. En el análisis de sangre no se encontraron hallazgos de interés. Con la sospecha clínica de rickettsiosis, se extrajo sangre para estudio serológico y se tomaron muestras del exantema papuloso para examen histológico y análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en laboratorio de referencia. Se prescribió tratamiento con doxiciclina oral (100mg/día, durante 7 días) con mejoría progresiva hasta resolución completa sin secuelas. La serología en fase aguda mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI) mostró títulos bajos de inmunoglobulina (Ig) G frente a Rickettsia conorii, y negativos de IgM. Una nueva serología realizada 4 semanas más tarde no mostró variaciones. En la biopsia cutánea se observó un infiltrado linfohistiocitario y fenómenos de vasculitis. El estudio mediante PCR de la biopsia cutánea detectó la presencia de Rickettsia sibirica mongolotimonae.
El género Rickettsia está constituido por cocobacilos gramnegativos pleomórficos que se comportan como patógenos intracelulares obligados. En los últimos años, gracias al desarrollo de los métodos de cultivo y técnicas de biología molecular se han descrito varias especies y vectores implicados.
Rickettsia sibirica mongolotimonae se ha descrito recientemente como una subespecie de R. sibirica. Su patogenicidad se ha comprobado en humanos, se distribuye principalmente en países del sur de Europa, y ha sido descrito un único caso en España1. Basándose en el estudio de nueve casos, se encontró que la infección por Rickettsia sibirica mongolotimonae difería del resto de rickettsiosis del área mediterránea por incidir principalmente en primavera, la presencia de dos escaras en dos pacientes, adenopatía regional en 5 de ellos, y la existencia de trayecto linfangítico en 4 pacientes2.
El diagnóstico microbiológico de las rickettsiosis se basa en técnicas de cultivo, serología y PCR. En cuanto a la serología, la IFI es una de las técnicas más utilizadas para el diagnóstico de las rickettsiosis exantemáticas; para confirmarlo es preciso detectar seroconversión considerando la reactividad basal de la población en zonas endémicas. La PCR es una técnica molecular que detecta ADN de Rickettsia en tejidos infectados, cultivos y vectores. Los genes más comúnmente analizados son los que codifican dos proteínas de membrana externa: rOmpA (ausente en las especies del grupo Tifus [GT] y en R. belli, y presente en todas las especies del Grupo de las Fiebre Manchadas [GFM] excepto R. helvetica); y rOmpB (presente en todas las especies excepto R. canadensis y R. bellii). También se utiliza el gen gltA, que codifica la proteína citrato sintasa (válido para todas las Rickettsias), y el gen D (presente en todas las especies excepto R. canadensis y R. bellii)3. En nuestro caso, la muestra cutánea se estudió mediante PCR para amplificación de un fragmento del espacio intergénico 23S-5S ARNr y posterior hibridación en fase reversa (reverse line blotting) con sondas especie específicas4.
La biopsia cutánea como muestra para la detección de Rickettsia por métodos moleculares se ha descrito: la mayoría de revisiones o casos consideran la escara de inoculación como muestra, o bien no especifican su procedencia3,5,6. Sin embargo, existen artículos que muestran detección de diversas especies de Rickettsia en biopsia cutánea del exantema mediante PCR que amplifica diverso material génico, como el gen que codifica la proteína de 17-kD (RCANT17K)7, las secuencias génicas OmpA y gltA8 u otros fragmentos de ADN descritos9.
Describimos un nuevo caso de rickettsiosis por Rickettsia sibirica mongolotimonae en España, con la peculiaridad de que el diagnóstico se realizó mediante PCR en biopsia de piel del exantema y no de la escara de inoculación. Constatamos que la técnica de IFI en suero no fue útil en nuestro caso, pues detectó positividad de tipo IgG que no varió en el tiempo, y que puede interpretarse como reactividad cruzada entre distintas especies de Rickettsia o bien inmunidad adquirida en el pasado. Concluimos que el estudio del exantema cutáneo mediante PCR para el diagnóstico de la Rickettsiosis es un método a considerar, sobre todo en casos de sospecha clínica y ausencia de escara de inoculación.
