La principal vía de adquisición de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la infancia es la transmisión vertical (TV), transmisión de madre a hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia1,2. Dado que actualmente al menos el 50% de las personas infectadas por el VIH en el mundo son mujeres y gran parte de ellas en edad reproductiva, esto supone un importante problema sociosanitario. La generalización del cribado serológico en las embarazadas durante el primer trimestre de gestación ha supuesto una de las principales formas de identificación de las mujeres VIH, pues buena parte de las infecciones VIH en estado de portador asintomático en mujeres se diagnostica durante el embarazo3-6. Además, actualmente se recomienda repetir el estudio serológico en el tercer trimestre para identificar seroconversiones no detectadas previamente1.

Antes del año 1994, ni las gestantes ni los recién nacidos recibían tratamiento antirretroviral, con una tasa de TV estimada de hasta el 48%7. En el estudio 076 del Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG 076) se observó una reducción de la TV de hasta 2/3 partes con la administración de zidovudina a las madres durante la gestación y el parto, y al recién nacido durante las primeras semanas, cuando se evitaba la lactancia materna8,9. Posteriormente, tras la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) y su uso durante la gestación, así como la utilización de la cesárea programada, se continuaron reduciendo las tasas de TV10-13, lográndose unas tasas inferiores al 2% en los países desarrollados que siguen esta política de tratamiento.

El objetivo principal del estudio es describir las características epidemiológicas y clínicas de una cohorte de gestantes con infección VIH y comparar entre gestantes inmigrantes y españolas14,15. Como objetivo secundario se pretende conocer la tasa de transmisión vertical en nuestro centro y el manejo de la infección por VIH posterior al parto.

La población de estudio está constituida por las gestantes con infección por VIH cuyo seguimiento de la infección VIH y parto han tenido lugar en el Área Sanitaria 10 de la Comunidad de Madrid (constituida hasta el año 2009 por el Hospital Universitario de Getafe (HUG) y a partir de entonces por el HUG y el Hospital Infanta Cristina de Parla) desde agosto de 1992 hasta enero de 2010 y sus hijos nacidos durante este periodo. Aquellas mujeres que han presentado más de una gestación durante este periodo se han considerado como casos independientes.

Los datos se obtuvieron de manera retrospectiva revisando las historias clínicas de la cohorte de pacientes VIH del HUG de las pacientes atendidas entre agosto de 1992 y enero 2010, con un total de 98 mujeres seropositivas. Se realizó una base de datos con el programa Access de Microsoft®.

Se analizaron las siguientes variables maternas: edad, origen (España, África, Latinoamérica y resto de Europa), vía de adquisición de la infección por VIH (usuaria de drogas por vía parenteral, heterosexual o desconocida), edad en el momento de adquisición de la infección de VIH, momento de diagnóstico respecto al embarazo, estadio de la infección según los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. en el embarazo, co-infección por el virus de la hepatitis C y terapia de deshabituación con metadona en el embarazo. Además se recogieron otros datos sobre el estado inmunológico de las gestantes, como la cifra y el porcentaje de linfocitos CD4 y la carga viral (considerándose como carga viral indetectable las cifras inferiores a 200 copias/mm3 hasta diciembre de 2006 e inferiores a 40 copias/mm3 a partir de enero de 2007) en el último control de seguimiento previo a la gestación, así como en el primer y tercer trimestres de gestación.

En cuanto a los datos obstétricos, se registraron los antecedentes de embarazos y abortos previos, edad en el momento del embarazo y planificación del embarazo. Se recogieron datos sobre la adecuación del control ginecológico durante el embarazo, considerando como un correcto seguimiento la realización de al menos 2 analíticas con serologías en el primer y tercer trimestre de gestación y al menos una consulta obstétrica trimestral. En lo referente al tratamiento antirretroviral se clasificaron las pautas de tratamiento como monoterapia, biterapia y TARGA, momento de inicio del tratamiento respecto al embarazo, modificación del tratamiento antirretroviral durante el embarazo y existencia de tratamiento antirretroviral posparto.

Se registraron datos sobre el parto, tales como la edad gestacional en el momento del parto (considerándose pretérmino antes de las 37 semanas cumplidas de gestación), vía de parto (vaginal eutócico o instrumental y cesárea urgente o programada; considerándose como cesárea urgente la que se produjo tras iniciarse el trabajo de parto y/o bolsa rota), tipo y tiempo de amniorrexis (rotura de bolsa amniótica).

Por último, se recogieron algunos datos de los recién nacidos como el sexo, el inicio de profilaxis antirretroviral intraparto y en el posparto inmediato, así como el diagnóstico de infección por VIH. Para el diagnóstico de la infección por VIH en hijos de madre VIH se realizan test virológicos y la determinación de anticuerpos anti-VIH, considerándose el diagnóstico definitivo de infección la presencia de 2 test virológicos positivos en 2 determinaciones de sangre o la persistencia de anticuerpos anti-VIH positivos por encima de los 18 meses de vida.

Se realizó el análisis de los resultados con el programa de análisis estadístico SPSS versión 15.0. Las variables cualitativas se describen mediante la distribución de frecuencias de cada una de las variables. Para las variables cuantitativas se obtienen la media, la desviación estándar y la mediana. Las proporciones se calcularon mediante el cociente entre el número de casos y el total de casos, y se expresan en porcentaje. Para el análisis de variables cualitativas y cuantitativas categorizadas se utilizó el test de chi-cuadrado tras su distribución en tablas de contingencia, aplicándose la corrección de Yates cuando era necesario. Se aplicó el test exacto de Fisher cuando no se cumplían los criterios de aplicabilidad. Para el análisis de variables cualitativas y cuantitativas no categorizadas se utilizó la prueba de la t de Student para muestras independientes para igualdad de medias. El intervalo de confianza (IC) es del 95% para las muestras con distribución normal, considerándose como diferencias no significativas para p>0,05.

Inicialmente se recogieron los datos de 98 mujeres seropositivas con un total de 100 embarazos y el nacimiento de 93 niños. Se excluyeron un total de 28 mujeres por no cumplir los criterios de inclusión para el estudio (10 por no haber presentado gestación durante el periodo estudiado, 7 por haber realizado el seguimiento de su infección por VIH en otra área sanitaria, 6 por haberse comenzado el seguimiento de la infección por VIH en esta área sanitaria con posterioridad a su gestación, 4 por no hallarse la historia clínica y una por presentar infección por VIH-2).

Se analizaron y describieron los datos de 70 gestantes y 89 gestaciones (2 gemelares), de las cuales hubo 13 gestaciones interrumpidas (14,6%) y llegaron a término 76 (85,4%), con el nacimiento de 78 niños: 40 varones (51,3%) y 38 mujeres (48,7%).

Se realizó un análisis comparativo entre gestantes inmigrantes y españolas, teniendo en cuenta para dicho análisis el año de gestación. Se tomó como punto de corte el año 2000, pues a partir de entonces se recomendó intensificar la terapia antirretroviral durante el embarazo. Antes del año 2000, solo se realizó seguimiento de la infección VIH y del embarazo a una inmigrante en esta área sanitaria, por lo que esta rama del grupo no resulta homogénea. Por tanto, solo se compararon las gestantes (n=55) inmigrantes (41,8%) y españolas (58,2%) con seguimiento de la infección VIH y control del embarazo a partir de enero del 2000 hasta enero de 2010.

A pesar del reducido tamaño muestral de nuestro estudio y del hecho de que los datos estén recogidos de manera retrospectiva de las historias clínicas no informatizadas, creemos que los resultados de nuestro estudio reflejan los cambios clínico-epidemiológicos en la epidemia de VIH y la evolución de las actuaciones medicoquirúrgicas en las 2 últimas décadas en nuestro medio. Se observa un aumento de la población inmigrante en la última década, y la distribución por países de origen es similar a la encontrada en otros estudios11-15, con un claro predominio de las mujeres de África subsahariana, seguido de Latinoamérica y Europa del este. Dado que, según el padrón municipal de 2005, la mayoría de los inmigrantes que residen en la comunidad de Madrid son de origen latinoamericano, ello convierte a las mujeres africanas en un claro objetivo de los programas de prevención y promoción de la salud.

La principal vía de adquisición de la infección VIH es la vía heterosexual respecto a los primeros años de la infección por el VIH, en los que predominaba la vía parenteral, y este porcentaje es más elevado en el caso de las gestantes inmigrantes12,13,15. Casi la mitad de las gestantes se diagnosticaron durante el embarazo, con una proporción aun mayor en el subgrupo de las gestantes inmigrantes. Este hecho retrasa el diagnóstico y el momento de inicio del tratamiento, dificultando el objetivo terapéutico de carga viral indetectable al final del embarazo, incrementando el riesgo de transmisión de la infección por VIH (tanto por transmisión vertical como por otras vías a los potenciales contactos) y aumentando la morbimortalidad maternofetal asociada a conductas obstétricas más agresivas, como la cesárea. Por ello, es de suma importancia seguir haciendo hincapié en la necesidad de cribado serológico universal a todas las gestantes, así como la repetición de la serología en el tercer trimestre.

La planificación de la gestación resulta primordial en las mujeres VIH, pues en el 50% de los casos de nuestro estudio el embarazo fue la única indicación para el inicio de tratamiento antirretroviral. Recibieron TARGA en su mayoría, aunque el 42% de las pacientes no consiguieron carga viral indetectable en el momento del parto, lo cual parece estar más en relación con las distintas pautas de tratamiento antirretroviral seguidas a lo largo del periodo de estudio (20años) que con la falta de eficacia del tratamiento. Los cambios de tratamiento antirretroviral en base a esta planificación no resultaron estadísticamente significativos en nuestro estudio, aunque mostraron una tendencia a la significación y podría llegar a ser relevante si aumentásemos el tamaño muestral.

Las conductas obstétricas se han ido modificando a lo largo de los años en función de los resultados de los estudios que iban surgiendo. De este modo, inicialmente la cesárea programada se consideraba un eslabón más de la cadena profiláctica para evitar la transmisión vertical10,14. En nuestro estudio no se ha observado ningún caso de TV en partos vaginales en los que la madre tuviera carga viral indetectable; basándonos en estos resultados y en la evidencia científica actual1,2,11, la vía vaginal parece la vía de parto electiva en todas las mujeres que reciben TARGA y presentan un control completo de la replicación viral al final de la gestación.

A pesar de que tenemos un sistema de salud con acceso universal de los ciudadanos al mismo, es obvio que las campañas preventivas actuales no son suficientes para lograr un control de la epidemia de VIH. El hecho de que muchas mujeres sean diagnosticadas durante el embarazo solo hace aún más evidente este hecho. Son necesarias campañas de sensibilización, dirigidas a la población general y en particular a la población inmigrante, sobre la importancia de la prevención y el diagnóstico precoz de la infección por VIH, promovidas desde todos los ámbitos asistenciales y en especial desde atención primaria, puesto que es la puerta de entrada a nuestro sistema sanitario. Como posible estrategia de diagnóstico precoz se nos ocurre la inclusión de la realización de serología de VIH dentro de un programa de actividades preventivas con una amplia cobertura, como podría ser el programa de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix, y realizar una serología cada 3-5años a la vez que se solicita la citología cervical desde atención primaria. De esta manera es probable que lográsemos una cobertura poblacional mayor a la actual.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.