El cultivo de orina supone una enorme carga de trabajo en el Laboratorio de Microbiología y sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de las infecciones del tracto urinario1. Considerando la elevada prevalencia de resultados negativos1-5, la implementación de un método de cribado fiable y rápido podría suponer un ahorro en costes, sobre todo en carga de trabajo, además de adelantar los resultados negativos.

UF-1000i es un citómetro de flujo con enfoque hidrodinámico que a través de 2canales, uno para bacterias y otro para el resto de células, y previa tinción fluorescente, cuenta las partículas de la muestra integrando 3señales de medición: tamaño, estructura y fluorescencia. Emite un resultado fácil de interpretar, su manejo es sencillo, aporta resultados en pocos minutos y permite una carga de muestras continua para su procesamiento.

El objetivo del estudio ha sido conocer el comportamiento del sistema automatizado de cribado de orina Syxmex UF-1000i (bioMérieux, España) para discriminar, en nuestro laboratorio, las muestras que deben ser procesadas por cultivo convencional, permitiendo emitir el resultado de las muestras negativas el mismo día de su recepción.

Nuestro Laboratorio de Microbiología sirve al Complejo Asistencial de Salamanca, que cuenta con 800camas aproximadamente, incluyendo servicios de críticos, y atiende a un área de salud de 338.000personas. Procesa en torno a 23.000muestras de orina al año. Durante el periodo que duró el presente estudio (desde el 1 de noviembre de 2010 hasta el 30 de septiembre de 2011) se recibieron un total de 21.467peticiones de urinocultivo, con una media de 97peticiones diarias.

De ellas se procesaron 3.374 (15,7%) muestras de orina utilizando el sistema automatizado UF-1000i y el cultivo convencional. Para ello se analizaron en paralelo las 15primeras muestras de orina que llegaban cada día al laboratorio para procesamiento de rutina. A su llegada, la muestra se dividía en 2alícuotas: una se utilizaba para el análisis con el sistema automatizado y la otra para el cultivo convencional inmediato.

Se excluyeron del estudio todas las muestras recibidas de menores de 5años, de los ingresados en servicios de cuidados intensivos y de los pacientes inmunodeprimidos y/o trasplantados, ya que, según nuestro protocolo, estas muestras requieren una valoración individualizada.

El cultivo convencional se realizó mediante la siembra con asa calibrada de 10μl en medio de agar sangre para recuento y MacConkey para identificación presuntiva (ambas de Becton Dickinson), interpretando los resultados a las 24h de incubación aeróbica a 37°C.

Se consideraron positivos los recuentos superiores a 104UFC/ml en los cultivos pertenecientes a mujeres de 15 a 45años y a hombres (grupo1) y los recuentos superiores a 105UFC/ml en cultivos de mujeres que se encontraban fuera del rango anterior (grupo2). En ambos grupos, según el crecimiento, se informaron como cultivo positivo (recuento igual o mayor a los establecidos en ambos grupos), cultivo negativo (recuento inferior a los establecidos en ambos grupos) y orinas contaminadas (más de 2microorganismos distintos en cultivo).

Estos puntos de corte son los que se consideraron como resultados patrón a la hora de compararlos con el cribado del UF-1000i.

La orinas contaminadas se contabilizaron para el cultivo como positivas cuando su recuento estaba por encima del punto de corte establecido, a la hora de relacionar estos resultados con los obtenidos por el UF-1000i.

Los microorganismos fueron identificados por el sistema automático Vitek 2 (bioMérieux, España).

Con la otra alícuota de la muestra se realizó el cribado con el autoanalizador Sysmex UF-1000i, siguiendo las directrices del fabricante.

UF-1000i analiza las partículas de la muestra mediante citometría de flujo; cada muestra se diluye y se tiñe en 2cámaras distintas, una para bacterias y otra para el resto de las partículas, con polimetina fluorescente que se fija al ADN; posteriormente, en otra celda se irradian las partículas con una luz láser semiconductora. A continuación se detecta la dispersión de la luz emitida en distintas direcciones del espacio y se mide la intensidad de la fluorescencia, y con ello se calcula el tamaño y la estructura de cada partícula para identificarlas y contarlas; esta información se presenta como diagramas de dispersión («scattergramas»).

Los datos del estudio comparativo se han analizado con el paquete estadístico SPSS19.0. Para las variables cuantitativas se han calculado medias y desviación estándar, y para las variables cualitativas se han comparado porcentajes. Para valorar el mejor punto de corte del test UF1000i se han representado las curvas ROC, para cada uno de los 2grupos de pacientes de forma independiente. Además se han evaluado la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo para estos puntos de corte, que permiten conocer la cantidad y el porcentaje de muestras que se evitaría cultivar en cada caso, para una más completa valoración de las posibles aportaciones de este cribado.

Por último se realizó un cálculo del tiempo necesario para el procesamiento de las muestras por ambos métodos y la comparación de costes.

El número de muestras de orina incluidas en el estudio fue de 3.374. De ellas, el 68,1% (2.304) correspondían a muestras de mujeres y el 31,9% restante (1.070) a hombres. Del total, el 73% provenían de centros de salud y consultas hospitalarias, y el 27%, de pacientes ingresados. Las estadísticas de nuestro laboratorio (datos no publicados) confirman que esta muestra se corresponde con las características de las muestras que, en general, procesamos en el laboratorio.

Los resultados del cultivo, separados en ambos grupos, fueron los siguientes:

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  Grupo 1 (mujeres de 15-45años y varones): 1.945muestras de orina; de ellas fueron negativos 1.405 (72,3%) cultivos, positivos 326 (16,7%) y cultivos contaminados 214 (11%), contabilizados como positivos para el cribado por tener un recuento >104UFC/ml, aun cuando la probabilidad de infección en estos casos es muy baja. De los positivos fueron bacterias gramnegativas el 69,71% y bacterias grampositivas el resto. Los microorganismos aislados más frecuentes fueron E.coli (52,8%), Klebsiella spp. (8,2%), Proteus mirabilis (7,3%), Enterococcus faecalis (16,5%) y Streptococcus agalactiae (4,6%).

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  Grupo 2 (resto de mujeres): la media de edad de estas mujeres fue de 65años. Forman el grupo 1.429muestras de orina; de ellas fueron negativos 852 (59,6%) cultivos, positivos 424 (29,6%) y cultivos contaminados 153 (10,7%), contabilizados como positivos para el cribado por tener recuento >105UFC/ml. De los positivos, fueron bacterias gramnegativas el 83,14% y bacterias grampositivas el resto. Los microorganismos aislados más frecuentes en este grupo fueron E.coli (65,3%), Klebsiella spp. (10,6%), Proteus mirabilis (6,1%), Enterococcus faecalis (7,5%) y Streptococcus agalactiae (6,1%).

Cuando se construyen las curvas de reconocimiento óptico de caracteres (ROC) (figs. 1 y 2) y se elige el punto de corte, buscando la mejor sensibilidad para la mayor especificidad posible, para los 2grupos de distinto patrón oro en el cultivo, encontramos un punto de corte del UF-1000i de 53,1 para el grupo1, con un área bajo la curva de la carga bacteriana de 0,85, y para el grupo2 de 128,35, con un área bajo la curva de 0,90.

Figura 1.

Curva ROC para detección de bacterias por el UF-1000i en el grupo1, en el que la definición patrón de cultivo negativo es un crecimiento <104UFC/ml.

(0.11MB).

Figura 2.

Curva ROC para detección de bacterias por el UF 1000i en el grupo2, en el que la definición patrón de cultivo negativo es un crecimiento <105UFC/ml.

(0.09MB).

Para el grupo1 este valor de 53,1 en el cribado se corresponde con una sensibilidad del 92,2% y una especificidad del 60%, además de un valor predictivo positivo del 47,8% y un valor predictivo negativo del 95,3%. En este grupo se sembraría sin necesidad un 28% de las muestras (548 muestras falsas positivas) y habría 42muestras (2,1%) que no se habrían sembrado siendo positivas (falsas negativas). Estos datos se recogen en la tabla 1. En la tabla 2 se recogen los microrganismos aislados de las muestras negativas para el citómetro (falsas negativas); en el resto de casos que no figuran en la tabla creció flora mixta.

En este grupo1, de usar el método de cribado en la rutina se hubiesen dejado de sembrar 895 orinas, que suponen el 46% del total del grupo.

Para el grupo2 este valor de 128,3 en el cribado se corresponde con una sensibilidad del 86,4% y una especificidad del 87,7%, presenta además un valor predictivo positivo del 82,9% y un valor predictivo negativo del 91%. En este grupo se sembrarían sin necesidad un 7,2% de las muestras (104muestras falsas positivas) y habría 74muestras (5,1%) que no se habrían sembrado siendo positivas (falsas negativas). Estos datos se recogen en la tabla 3. En la tabla 4 se recogen los microorganismos aislados de las muestras negativas para el citómetro (falsas negativas); en el resto de casos que no figuran en la tabla creció flora mixta.

En el grupo2, de usar el método de cribado en la rutina se hubiesen dejado de sembrar 822 orinas, que suponen el 57,5% del total del grupo.

Respecto a la valoración del tiempo utilizado por ambos métodos, UF-1000i emite en un minuto el resultado de una muestra, lo cual significa que nuestra media de 100muestras diarias podría estar cribada en 100min, más la validación de los controles del análisis; la limitación es que el laboratorio recibe las muestras en «pulsos de muestras», pequeños de los servicios hospitalarios y más cuantiosos de los centros de salud, repartidos hasta el final de la mañana, lo cual hace difícil la optimización de esta ventaja; a este tiempo habría que añadir el que se precisa posteriormente para sembrar las muestras positivas del cribado. En el otro lado, la siembra directa en los 2medios referidos se realiza en el laboratorio por personal entrenado, aproximadamente en 1min por muestra.

Los costes directos, dejando aparte el tiempo del personal técnico, en el caso del cribado por cada muestra se calcularon en 1,78 euros, solo consumibles, puesto que el citómetro lo cedió la empresa distribuidora; a esto hay que añadir el coste de la siembra de las muestras positivas. En la siembra directa se utiliza una placa de agar sangre, de 0,225euros aproximadamente, y otra de agar MacConkey, de 0,217euros aproximadamente.

Cuando se empezó a trabajar con el autoanalizador UF-1000i y se revisaron las más recientes evaluaciones publicadas, se decidió que lo más razonable sería definir los puntos de corte más adecuados para nuestras muestras. Teníamos en cuenta que la Oficina Europea de Directrices recomienda para una prueba rápida de cribado de orina, distinta del cultivo, una sensibilidad analítica del 90-95% para detectar bacteriuria asintomática en las muestras con más de 105UFC/ml, con una confirmación por cultivo de las muestras positivas6.

Se decidió también no considerar el recuento simultáneo de leucocitos, pues aunque podría ser un buen predictor de infección, no existe acuerdo sobre cuál es el valor a partir del cual una piuria puede considerarse significativa7,8. Además existe mucha discordancia en su utilidad, de manera que en algunos trabajos mejora la rentabilidad del cribado9-11, y para otros las áreas bajo la curva ROC son menores que las correspondientes a las bacterias, no mejoran la sensibilidad ni la especificidad y concluyen que no hay que considerarlas para el cribado12,13. Además nuestros recipientes colectores de orina no contienen ácido bórico, que estabiliza los leucocitos y frena el crecimiento de las bacterias.

La población atendida en nuestro hospital es muy heterogénea, desde neonatos ingresados en cuidados intensivos y hematológicos trasplantados hasta una buena cantidad de muestras de mujeres añosas atendidas en atención primaria; además, en la mayoría de las peticiones faltan datos clínicos, información sobre tratamiento antimicrobiano en curso o completado y si se trata de pacientes sondados. Esto nos obliga a hacer de las muestras una valoración también heterogénea, de manera que las orinas de neonatos, niños críticos, trasplantados e inmunodeprimidos en general, así como de adultos críticos, se valoran de forma individualizada, y para el resto, de forma general, aplicamos 2puntos de corte: ≥104UFC/ml en los casos de muestras de varones y mujeres en edad fértil, y otro para el resto, que son fundamentalmente mujeres añosas del medio extrahospitalario, consideradas positivas con recuentos ≥105UFC/ml.

Cuando comparamos la muestra con las de otros autores para contrastar los resultados, se observa una heterogeneidad que es la razón que justifica que cada laboratorio deba establecer sus puntos de corte para el cribado, aunque sí hay aspectos compartidos que poner de manifiesto. Los trabajos recientes evalúan muestras en general de adultos mayoritariamente comunitarias y en cuya etiología predominan los bacilos gramnegativos, sobre todo E.coli. En el caso de Broeren et al.12 las muestras son en un 56% hospitalarias y comunican que E.coli es el microorganismo más aislado y representa el 37%, cuando en el resto de las series9-11,13, incluidos los 2grupos de la muestra que se analizan, representa más del 50%. El porcentaje de cultivos positivos, que determinará la sensibilidad de la prueba de cribado, es más homogéneo, alrededor del 30%9-13, teniendo en cuenta que todos estos autores incluyen en los positivos los cultivos contaminados cuyo recuento supera el punto de corte de positividad. Broeren et al.12, que analizan sus datos con distintos puntos de corte, encuentran mayor porcentaje de muestras positivas cuando establecen el cultivo positivo >104 (50%) que cuando lo establecen en >105 (38%), lo que modifica también la sensibilidad. En nuestros grupos, para el punto de corte ≥104 encontramos un 27% de muestras positivas, y en el de positividad establecida ≥105 hay un 40%; la razón es que no se trata de la misma muestra sino de 2muestras distintas de 2grupos epidemiológicamente muy diferentes.

En cuanto a los puntos de corte que los diferentes autores eligen para el cribado con UF-1000i, encontramos que aumenta cuanto más alto es el límite a partir del cual se considera positivo el cultivo, lo que se constata en los grupos de la muestra que se presenta (53,1 para cultivo positivo >104UFC/ml y 128,3 para cultivo positivo >105UFC/ml). Así en el trabajo referido anteriormente12 eligen 39bacterias/μl para un punto de corte de cultivo negativo <104 y de 230bacterias/μl, para la misma muestra, para un punto de corte de cultivo negativo <105; otros autores9 establecen en 125bacterias/μl el punto de corte del cribado, habiendo establecido como cultivo positivo los crecimientos mayores de 105UFC/ml. Menos concordantes son los datos de De Rosa et al.10, que establecen el corte en 170bacterias/μl, con un punto de corte en el cultivo positivo ≥104, que quizá tenga explicación en el hecho de que su porcentaje de cultivos positivos es menor que el resto (25,6%, frente a cerca del 40% de media en el resto) y que las muestras positivas según su punto de corte lo sean mayoritariamente con recuentos muy altos. En otro trabajo revisado13 se eligen 20bacterias/μl, quizá un número llamativamente bajo, con un 30% de muestras positivas, un punto de corte de >104 para uropatógenos y de >105 para los no uropatógenos; es posible que en las características de su muestra, que desconocemos, pudiera estar la explicación de esta diferencia.

Respecto a la sensibilidad y a la especificidad del cribado con el UF-1000i, el estudio de Broeren et al.12 ya puso de manifiesto cómo mejoraba la sensibilidad y disminuía la especificidad a medida que se acepta un número creciente de bacterias en cultivo como referencia. Sin embargo, es el tipo de paciente el que determina el punto de corte, y a partir de ahí el cribado debe tener un comportamiento aceptable, de sensibilidad y especificidad. La mayoría de los autores a los que hemos hecho referencia9-13 comunican una sensibilidad entre el 85 y el 98%, con una moda del 97%; en el grupo1 se alcanza el 92% con el punto de cribado elegido, pero el grupo2 se queda en el 86%, teniendo este mayor porcentaje de cultivos positivos (40% entre verdaderos positivos y contaminados); puede ocurrir que buena parte de estos cultivos positivos estén «justos» de recuento, y comprobaremos este extremo en estudios posteriores. Las cifras de especificidad comunicadas se encuentran en torno al 80%, cifra que se alcanza en el grupo2, pero que es del 60% en el grupo1 de hombres y mujeres en edad fértil.

El dato correspondiente al valor predictivo negativo (VPN), que, junto con la sensibilidad, es el más importante para valorar una prueba de cribado, fue del 95,3% para el grupo1 y del 91% para el grupo2; los autores a los que estamos haciendo referencia10,11 comunican el 99 y el 98%, respectivamente.

Los falsos positivos tienen una importancia relativa desde el punto de vista microbiológico, son muestras que han de cultivarse sin necesidad y podrían corresponder a muestras de orina que contengan bacterias no viables por la administración de antibióticos o microrganismos no cultivables; las cifras del grupo2 (7,2%) están en consonancia con las series publicadas, que comunican entre el 3%9 y hasta el 17%10, y el grupo1 presenta el 28% de falsos positivos; posiblemente los varones y las mujeres en edad fértil con clínica compatible son, epidemiológicamente, los mejores candidatos a infecciones recurrentes, parcialmente tratadas, y a la presencia de bacterias no cultivables; sin embargo, corresponde a 548 muestras, un número elevado por su repercusión en la carga de trabajo.

No se valoró si los falsos negativos tuvieron significación clínica, y creemos además que el hecho de que no la tengan no les resta trascendencia en la valoración de una prueba de cribado. Cuantitativamente los artículos referidos hasta aquí encuentran en torno al 1%9-11,13, y en el grupo1 hay el 2,1% de falsos negativos, que alcanzan el 5,1% en el grupo2. Cuando se trata de saber qué microorganismos se aíslan de estas muestras, y excluyendo las levaduras para las que el autoanalizador realiza un recuento aparte que no hemos considerado, Wang el al.11 encuentran en sus 2muestras que cumplen este criterio un enterococo y un estafilococo, De Rosa et al.10 un enterococo, un Proteus mirabilis y un E.coli, y Manoni et al.9 publican que de los falsos negativos que encuentran, la mitad son cocos grampositivos y el resto levaduras y bacilos gramnegativos de crecimiento lento. Cuando se observan los aislamientos en estos casos, en las tablas 2 y 4, los mayores porcentajes corresponden a microorganismos grampositivos y a Proteus spp.; estas diferencias precisan de una evaluación posterior para determinar su posible significación. Es interesante una de las aportaciones del trabajo de Kadkhoda et al.13, que encuentran que cuando se aumentan los puntos de corte, la sensibilidad de detección del UF-1000i para bacterias grampositivas se afecta mucho más que la sensibilidad para detectar bacterias gramnegativas.

Otro aspecto importante es la reducción de cultivos de orina que supone la introducción del sistema de cribado, el 46% en el grupo1 y el 57,5% en el grupo2; los trabajos a los que se viene haciendo mención refieren cifras también en torno al 50%.

Coincidimos con varios autores9,12,13 en que las muestras de algunos pacientes seleccionados (niños pequeños, embarazadas, inmunodeprimidos y posiblemente también urológicos) han de valorarse individualmente, y el fabricante de UF-1000i reconoce que el límite inferior de detección del citómetro es de 103-104bacterias/ml, límite de sensibilidad demasiado alto para algunos de estos casos.

La introducción en la rutina del procesamiento de las orinas con el autoanalizador UF-1000i tiene ventajas, dadas entre otras por el hecho de que todo el proceso es automático, con lo que desaparecen los errores humanos que pueden darse en el cultivo con asa calibrada. Además, este sistema es capaz de cribar una muestra por minuto, con lo que en los laboratorios con gran volumen de muestras y cuya organización permita testarlas en bloque supone un ahorro considerable de tiempo, sobre todo el de la valoración de los cultivos negativos, ya que en costes directos no supone ahorro con respecto al cultivo convencional.

El comportamiento y la rentabilidad de la incorporación de este citómetro al cribado de las orinas dependerá en cada laboratorio de los parámetros analizados y de los puntos de corte que se elijan.

En nuestra opinión, valorando exclusivamente la bacteriuria, los datos obtenidos de reducción de la carga de trabajo y sobre todo el porcentaje de resultados falsos negativos no justifica, en nuestro contexto, el uso del autoanalizador UF-1000i como método de cribado de bacteriuria.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.