La entrada en vigor del Real Decreto (RD) 16/20121 en septiembre del año 2012 tuvo una fuerte contestación social, la cual se hizo patente a través de organizaciones de derechos humanos, movimientos sociales, partidos políticos, organizaciones no gubernamentales (ONG) y especialmente el sector sanitario2. Los recortes en materia sanitaria se han plasmado en diversas medidas como la disminución en la retribución del personal sanitario, el dinero destinado a formación e investigación, a la dependencia, la necesidad del copago farmacéutico, y la práctica exclusión del sistema sanitario de los inmigrantes en situación irregular. Este rechazo ha trascendido incluso a la literatura médica, donde se ha puesto de manifiesto la injusticia que supone dejar sin asistencia sanitaria a un colectivo tan vulnerable como el de los inmigrantes irregulares, cuando el gasto atribuido al turismo sanitario es causado principalmente por inmigrantes europeos3. A esto hay que añadir los problemas éticos que origina esta normativa para los profesionales sanitarios, el empeoramiento de la salud pública, o el detrimento de la salud individual2, que al menos en un caso extremo tuvo por resultado el fallecimiento de un inmigrante enfermo de tuberculosis tras negarle asistencia médica en varias ocasiones4. Según se expone en el Programa de Reformas del Reino de España (del año 2013), y con el objetivo de evitar el fraude en la obtención de la tarjeta sanitaria española, 873.000 personas inmigrantes quedaron fuera de las prestaciones del sistema sanitario español5. No obstante, el informe no hace una estimación del ahorro económico que conlleva esa medida, a diferencia de otras partidas.

En el caso concreto de las personas inmigrantes infectadas por el VIH, en un informe previo de GESIDA publicado en el año 2013 se estimó que la aplicación del RD supondría un ahorro económico muy inferior al esperado a corto plazo, y sobre todo que impactaría negativamente en la salud pública de nuestro país, y muy especialmente en la de los pacientes que quedaran desatendidos, aumentando los gastos sanitarios a medio-largo plazo y alejándonos de los objetivos de salud internacionalmente asumidos6.

A esto hay que sumar la confusa situación administrativa y normativa que ha originado la puesta en marcha de esta ley, creándose situaciones de flagrante inequidad en el acceso a la salud según donde se resida. Dado que la mayoría de las competencias en materia de atención sanitaria están transferidas a las diversas comunidades autónomas (CCAA), la aplicación del RD no ha sido homogénea en todo el país.

El presente estudio se enmarca en el compromiso del Grupo de Estudio del Sida (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) con los pacientes infectados por el VIH en nuestro país y especialmente con los más vulnerables. Sus objetivos principales son medir el impacto de la entrada en vigor del RD en relación con su aplicación por las CCAA, y cómo ha afectado a la atención médica de los inmigrantes irregulares infectados por el VIH.

En el año 2012 y en respuesta a la entrada en vigor del RD 16/2012, GESIDA elaboró un informe sobre el impacto potencial que tendría la entrada en vigor de este RD en la población inmigrante en situación irregular e infectada por el VIH6. Como continuación de ese informe, GESIDA se propuso elaborar un segundo estudio, dirigido fundamentalmente a medir el impacto del RD en la atención sanitaria del colectivo de inmigrantes infectados por el VIH, cómo se ha aplicado por las distintas CCAA, y cómo ha afectado a los profesionales sanitarios y ONG en su actividad profesional con este colectivo.

Las hipótesis de trabajo formuladas a priori que se han pretendido analizar en este trabajo fueron: a)la aplicación del RD 16/2012 se ha llevado a cabo sin establecer ninguna modificación sustancial sobre su aplicación en los inmigrantes en situación irregular infectados por el VIH; b)no existen unas directrices claras para los trabajadores sanitarios, clarificando en qué casos los pacientes en situación irregular pueden tener acceso a los servicios sanitarios. Algunas CCAA han publicado normativa al respecto, aunque la situación es muy heterogénea a nivel estatal, y c)la entrada en vigor del RD 16/2012 ha tenido un impacto negativo en la asistencia sanitaria de los inmigrantes irregulares infectados por el VIH.

Como objetivos primarios del estudio se propusieron: a)describir la normativa desarrollada por las CCAA y el Estado español para paliar el efecto negativo de la entrada en vigor del RD 16/2012; b)describir el impacto sobre la asistencia de los inmigrantes en situación irregular infectados por el VIH, y c)describir el impacto sobre la actividad asistencial de los profesionales sanitarios de la entrada en vigor del RD 16/2012.

Para alcanzar estos fines, el estudio se estructuró en 2 partes:

• 1.

  Una relativa a la implantación del RD 16/2012 en las distintas CCAA y la normativa que se hubiera elaborado específicamente para los pacientes infectados por el VIH en situación irregular. Se solicitó información directamente al Ministerio de Sanidad y a las Consejerías de Sanidad de las 17 CCAA, y también se hizo una búsqueda activa de la normativa estatal y autonómica desde la entrada en vigor del RD 16/2012. Asimismo, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en bases de datos médicas y prensa general acerca del impacto que han tenido estas medidas en la población objeto de estudio.

• 2.

  Una encuesta que recogía la opinión de los diferentes profesionales sanitarios acerca de cómo está afectando el nuevo marco legal a la atención y cuidados de los inmigrantes VIH+ en situación irregular. También se entró en contacto con agentes sociales (ONG y asociaciones de pacientes) involucrados en el cuidado de esta población. Estas encuestas, ad hoc para cada tipo de grupo profesional, analizaron el impacto de las nuevas medidas desde el punto de vista del acceso a los cuidados médicos y de enfermería, el tratamiento antirretroviral y la preservación de los derechos de los pacientes. Las encuestas se realizaron utilizando la herramienta Surveymonkey (https://es.surveymonkey.com), estructurándose en 3 bloques tanto para profesionales sanitarios como ONG: preguntas de filiación del encuestado/ONG, sobre el grado de conocimiento del RD 16/2012, y cómo ha recibido la información sobre el mismo, y preguntas sobre el impacto de la aplicación del RD en la asistencia a los inmigrantes infectados por el VIH.

El análisis de los resultados es principalmente descriptivo. Las variables continuas se describen mediante la media y su desviación estándar cuando se distribuyen de forma normal, y mediante la mediana y el rango intercuartil cuando la distribución no siga la normal. Las variables nominales se describen mediante recuentos y porcentajes.

La respuesta de las diferentes CCAA a los principales problemas derivados de la implantación del RD 16/2012 (incremento del riesgo de morbimortalidad en la población desprotegida y empeoramiento del control de las enfermedades transmisibles) ha sido heterogénea, incrementando las disparidades en la asistencia sanitaria en distintas regiones.

Al menos en 6 CCAA (Andalucía, Asturias, Extremadura, Galicia, Madrid y País Vasco) se dieron indicaciones explícitas de mantener la continuidad asistencial y terapéutica en los pacientes que ya estaban en seguimiento, y esa tendencia parece haberse seguido en la mayoría de las CCAA. Este es el principal factor que ha evitado el cambio dramático en la morbimortalidad que era esperable si se hubiese implantado el RD 16/2012 de manera estricta6, aunque eso no ha evitado que tanto médicos como ONG hayan detectado problemas de acceso a la asistencia y al tratamiento en este grupo de pacientes, incluso en CCAA con normativa explícita. También se han detectado casos, reflejados en distintos medios de comunicación, de problemas de acceso a la asistencia (denegación de atención, facturación de servicios a los pacientes) en situaciones que deberían estar claramente cubiertas por el RD 16/2012, como atención en urgencias, embarazadas o niños. Esto solo se explica por una deficiente información a los profesionales implicados (administrativos o sanitarios), algo que queda patente con las respuestas de los médicos encuestados.

La diversidad de normativas que se han puesto en marcha en este periodo, así como la complejidad administrativa que conlleva regularizar la situación en los casos en que se tiene derecho a ello, ha supuesto una nueva barrera de acceso. La solicitud de documentación en los países de origen (como los certificados de renta) es en muchas ocasiones un obstáculo infranqueable para gran parte de la población inmigrante. Esto ha mejorado en algunos casos, como en la Comunidad Canaria, por la aparición de modificaciones de normativa para flexibilizar los requerimientos de documentación, aunque esta flexibilización no se ha producido en todas las comunidades. La barrera administrativa se incrementa por la necesidad de renovar anualmente la solicitud, aportando nuevamente la documentación, un requerimiento prácticamente universal en las distintas CCAA. Para solventar estas dificultades añadidas se hace preciso una mayor información a los ciudadanos y profesionales, que no hay constancia de que se haya hecho de forma eficaz, y un importante apoyo de trabajadores sociales, ya sean trabajadores de las administraciones sanitarias o personal de las ONG, pero esto último, lejos de facilitarse, se ha hecho más difícil por las recortes presupuestarios derivados de la crisis económica en los servicios sociales públicos y en la financiación de las ONG.

La publicación del documento «Intervención Sanitaria en situaciones de riesgo para la Salud Pública», aunque tardía (se ha publicado casi 2años después del RD 16/2012), parece un paso importante para racionalizar los procesos asistenciales en el caso de las enfermedades con impacto en la salud pública (y en concreto en lo referente a la infección por VIH/sida). Sin embargo, sigue generando problemas por la lentitud de algunas CCAA a la hora de implementarlo y difundirlo. Un factor agravante añadido con este tipo de estrategias de derecho a la asistencia en función de enfermedades es la necesidad de que previamente sean diagnosticadas, algo muy difícil si se limita el acceso a la atención primaria. La mayoría de los documentos elaborados por las CCAA establecen el derecho a la asistencia ante la sospecha de padecer la enfermedad transmisible, pero difícilmente se puede sospechar algo en una persona que no puede acceder al sistema sanitario. En estos casos, lo más probable es que gran parte de los diagnósticos se establezcan en los servicios de urgencias, es decir, en pacientes muy sintomáticos, dificultando el diagnóstico y el tratamiento precoz, que es fundamental tanto para el control de muchas de las enfermedades como para evitar su transmisión (como en el caso de la infección por VIH, o la tuberculosis).

Por los datos del presente estudio se desprende que la entrada en vigor del RD 16/2012 ha impactado negativamente de forma relevante en la atención a los pacientes inmigrantes infectados por el VIH en situación irregular. Hasta el 37% de los encuestados reconocían que su práctica asistencial se vio afectada siempre o con frecuencia, e incluso el 21% expresaban que los pacientes no fueron atendidos ni siquiera en las condiciones recogidas por la ley. Estas proporciones fueron aún mayores entre las ONG (46 y 50%, respectivamente), probablemente por trabajar con colectivos más desfavorecidos. Aunque en algunos casos se han puesto medidas para paliar esta situación, lo más preocupante es la alta proporción de interrupciones del tratamiento y abandonos del seguimiento. Estos factores impactan de forma negativa en la eficacia del tratamiento, así como en la aparición de resistencias a los antivirales y la necesidad de tratamientos de rescate, a menudo más complejos y de mayor coste8. A ello hay que sumar el deterioro inmunológico de estas personas, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad asociada al VIH/sida.

Por el número y distribución geográfica de los médicos y ONG que respondieron a la encuesta, los resultados pueden considerarse muy representativos de la realidad nacional: están presentes la mayoría de las CCAA (incluyendo la mayor parte de las que tienen más inmigración), los facultativos encuestados tienen una vinculación directa con la atención a pacientes con infección por VIH en su mayoría, así como la tienen las ONG (y con otros colectivos vulnerables), atienden un porcentaje de inmigrantes VIH+ (16%) en consonancia a las cifras nacionales9 (13% en 2012), y se incluyeron hospitales de todos los niveles asistenciales.

En su gran mayoría, los encuestados han mostrado su rechazo a la aplicación de esta ley, rechazo que ha sido unánime entre las ONG. Los motivos principales han sido de tipo ético y humanitario, aunque también se ha resaltado el efecto negativo que tienen estas medidas sobre la salud pública y el gasto sanitario a largo plazo. De igual manera, en el estudio también se han expresado opiniones favorables al RD 16/2012, casi todas ellas en la línea de una necesidad de regular el turismo sanitario, y en que hay que contribuir al erario público para ser beneficiario de prestaciones sanitarias.

Las repercusiones de la crisis económica en el ámbito de la salud son ya evidentes en Europa. Algunos estudios revelan un deterioro significativo en indicadores concretos y tendencias de salud. Esta deriva negativa se observa sobre todo en los países más afectados, y en los grupos socioecono¿micamente vulnerables, como las personas desempleadas y con bajos ingresos, las minori¿as étnicas y los inmigrantes10. En Grecia, mientras que la mortalidad general continuó disminuyendo durante la crisis, la mortalidad por suicidios y por enfermedades infecciosas creció en el periodo 2007-2009, como también lo hizo la percepción de un empeoramiento de la salud individual. Además, en el periodo 2010-2011 la incidencia de enfermedades infecciosas aumentó, especialmente por el incremento de los casos de infección por el VIH, malaria y virus West Nile11,12. Es de destacar que durante el periodo 2009-2011 el Ministerio de Sanidad griego disminuyó un 23,7% el gasto sanitario.

En contraste, la salud en España durante el periodo 2008-2011 continuó mejorando o se mantuvo estable en relación con años previos. De los indicadores seleccionados (mortalidad por diferentes causas, incidencia de infección por VIH y prevalencia de mala salud percibida), ninguno empeoró, mostrándose una mejoría significativa, a excepción de la mortalidad por cáncer y la incidencia de infección por el VIH, que se mantuvieron estables13. En la misma línea, en el informe SESPAS 2014 no se detectó un incremento significativo de la morbimortalidad por patología infecciosa en el periodo 2009-2011, en comparación con la observada en los años 2005-200714. No obstante, como los propios autores destacan, la aplicación de políticas restrictivas sobre el empleo y las prestaciones sociales no tiene un impacto inmediato y global en la población, sino que este es progresivo y afecta a los diferentes colectivos en tiempos diferentes. Igualmente ocurre con el agotamiento de las prestaciones sociales, con la capacidad de apoyo de las economías familiares y con el consumo social. En el mismo informe se destaca que hay que mejorar las fuentes de información disponibles en cuanto a actualización, disponibilidad e incorporación de variables que permitan aproximarse a los ejes de desigualdad. A esto hay que sumar que desde el año 2011 las condiciones económicas y los recortes sanitarios no han mejorado, por lo que todos esos factores negativos han seguido actuando.

Si bien las enfermedades infecciosas pueden mostrar cambios de tendencia que requieran más tiempo, los efectos de la crisis son más evidentes y directos en la salud mental. Diversos estudios en España han evidenciado un incremento de las consultas en atención primaria por depresión, ansiedad y problemas relacionados con el consumo de alcohol, así como un incremento en los suicidios2. La entrada en vigor del RD 16/2012 no parece una medida que vaya en favor de esta situación.

Aunque la gran mayoría de los médicos encuestados y todos los miembros de las ONG conocían la nueva ley, solo una minoría sabía si su CCAA disponía de normativa específica sobre este asunto. La fuente de información principal sobre la aplicación del RD 16/2012 en el ámbito asistencial y de las ONG, ha dependido principalmente de las CCAA, aunque incluso en ese caso la transmisión de la información fue muy pobre: solo el 28,1% de los facultativos y el 50% de las ONG contestaron haber recibido información específica al respecto.

Una de las limitaciones de este estudio es que no se hizo un muestreo probabilístico entre los médicos y ONG que atienden a este tipo de población invitándoles a participar. Esto podría sesgar las contestaciones por parte de personas más críticas o más activas en contra del RD 16/2012. Si bien esto es cierto en cuanto a las opiniones personales, no lo es tanto en cuanto a los hechos reseñados: las dificultades detectadas en la atención a este colectivo, la suspensión de tratamientos antirretrovirales en curso, o la falta de información entre los profesionales sanitarios, puntos principales que el presente informe pretende resaltar. Existen numerosos ejemplos, y muchos de ellos han trascendido a la prensa general, sobre las barreras que se alzan para los inmigrantes irregulares en el acceso a los servicios sanitarios.

En resumen, la respuesta de las CCAA frente a una normativa sanitaria tan restrictiva para el colectivo de inmigrantes en situación irregular como es el RD 16/2012 ha sido muy heterogénea, contribuyendo escasamente en algunos casos a paliar el efecto negativo del RD. Una compleja burocracia para acceder a los beneficios ofrecidos por algunas CCAA, a menudo inaccesible para los sujetos más vulnerables por razones económicas, culturales o de lenguaje, y la falta de información al colectivo sanitario tampoco han contribuido a mitigar esta realidad. El resultado final, a tenor de los datos expresados en este estudio, es que el RD 16/2012 ha tenido un impacto negativo en la calidad de la práctica asistencial, que incluso en ocasiones no pudo aplicarse según lo contemplado por la ley, y ha generado la existencia de profundas inequidades en el territorio nacional.

Este estudio ha sido financiado íntegramente por el Grupo de Estudio para el Sida de la SEIMC.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.