El tratamiento de la hepatitis C con agentes antivirales de acción directa consigue la curación en más del 95% de los pacientes1. El acceso al tratamiento de todos los pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) es una prioridad en cualquiera de los planes de eliminación de la hepatitis C. Con tal fin, se hace necesario disponer de estrategias adecuadas para el diagnóstico de infección activa por el VHC.
El algoritmo diagnóstico de la hepatitis C comienza por la detección de anticuerpos. Las técnicas de detección de anticuerpos no diferencian la infección activa de la resuelta2. La detección del ARN del VHC indica replicación viral, por lo que es el marcador más utilizado para diagnosticar y confirmar la infección activa por VHC. Los pacientes con ARN-VHC positivo son los candidatos a ser valorados para tratamiento antiviral. El antígeno core de VHC forma parte de la estructura interna del VHC. Al igual que el ARN del VHC, su detección indica replicación viral3.
En el periodo 2015-2017 en el Hospital Universitario San Cecilio de Granada y en el Complejo Hospitalario de Santiago, hemos realizado un estudio piloto, ambispectivo y observacional, para evaluar el impacto que la instauración conjunta del diagnóstico en un solo paso, acompañado de la implementación de alertas para el médico solicitante, tiene sobre la derivación de los pacientes para ser evaluados para tratamiento.
En la fase retrospectiva (enero-diciembre de 2015) se identificaron 204 pacientes nuevos diagnósticos de VHC (108 del Hospital Universitario San Cecilio, 96 del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, el 69,6% hombres, con una media de edad de 54,0 ± 13,28 años) mediante el sistema tradicional (serología de VHC, en los positivos, confirmación mediante inmunoblot y emisión de informe al médico solicitante). Tras consultar las historias clínicas electrónicas y los datos de los sistemas de información de laboratorio, después de un seguimiento de un año desde el diagnóstico, comprobamos que el 65% (133 pacientes) visitaron a un especialista en enfermedades infecciosas/digestivo para valoración de tratamiento, tras una mediana de 83 días (IQR: 46-164). De estos 133 pacientes, el 68% fueron derivados desde Atención Primaria. El resto, 71 pacientes (35%), no fueron vistos para valoración de tratamiento. El 65% de los pacientes se habían diagnosticado desde Atención Primaria. De todos los pacientes que se evaluaron para tratamiento, el 88% fueron virémicos.
La fase prospectiva se realizó en el periodo marzo-diciembre de 2016 y consistió en implementar el diagnóstico en un solo paso, al incorporar la detección de viremia mediante antígeno core (Architect HCV Core Ag Assay®, Abbott Diagnostics, Alemania), de una manera refleja en la misma muestra en la que se obtuvo el resultado de serología positiva para todos los nuevos diagnósticos, de forma que se excluyó a aquellos pacientes con serología previa positiva. Además, en los informes se incluyó sistemáticamente un comentario en el que se aconsejaba derivar a los pacientes con infección activa al especialista para que fueran evaluados para tratamiento. En este periodo, analizamos 116 nuevos diagnósticos de VHC en Atención Primaria (87 del Hospital San Cecilio, 29 del Complejo Hospitalario de Santiago, el 67% hombres, con una media de edad de 56 ± 14 años). No existieron diferencias en cuanto a edad y sexo en los 2centros incluidos en el estudio, ni en la fase retrospectiva ni en la prospectiva, aunque un número mayor de los pacientes incluidos desde el Hospital Universitario San Cecilio provenían de Atención Primaria. Tras un año de seguimiento, el 84% de los pacientes fueron valorados para iniciar tratamiento, tras una mediana de 69 días (IQR: 25-102) desde el diagnóstico hasta la visita al especialista. Tan solo 18 pacientes (16%) no fueron vistos por el especialista. La tabla 1 resume la frecuencia y tiempos hasta la derivación en ambas fases del estudio, con los detalles de la derivación al año y a los 6 meses del diagnóstico. Estos datos demuestran que el diagnóstico en un solo paso es una alternativa que mejora el diagnóstico tradicional, ya que permite evitar un mayor número de pérdidas en la derivación4-6. Además, el diagnóstico reflejo evita sobrecargar las consultas de los especialistas con pacientes que ya han resuelto la infección espontáneamente7,8.
Características de la derivación de pacientes en las fases retrospectiva y prospectiva del estudio
| Fase retrospectiva | Fase prospectiva | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Global (n = 204) | HUSC (n = 108) | CHUS (n = 96) | Global (n = 116) | HUSC (n = 87) | CHUS (n = 29) | |||||||
| Tasa de derivación (%) | 12 m | 65 | 12 m | 68 | 12 m | 61 | 12 m | 84 | 12 m | 86 | 12 m | 79 |
| 6 m | 51 | 6 m | 50 | 6 m | 36 | 6 m | 77 | 6 m | 78 | 6 m | 72 | |
| Tiempo hasta la derivación (mediana en días, IQR) | 12 m | 83 (46-164) | 12 m | 96 (57-194) | 12 m | 73 (36-113) | 12 m | 69 (25-102) | 12 m | 65 (24-99) | 12 m | 72 (29-123) |
| 6 m | 67 (36-102) | 6 m | 70 (47-108) | 6 m | 59 (32-96) | 6 m | 63 (22-91) | 6 m | 62 (22-91) | 6 m | 70 (26-91) | |
AH: atención hospitalaria; AP: Atención Primaria; CHUS: Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela; HUSC: Hospital Universitario San Cecilio; m: meses.
En conclusión, nuestro estudio demuestra como la implementación del diagnóstico en un solo paso tiene un impacto real sobre la cascada del tratamiento de la hepatitis C, al permitir que un mayor número de pacientes sean evaluados para tratamiento. Pensamos que estas estrategias de diagnóstico deben ser incorporadas por los Servicios de Microbiología, para contribuir a la eliminación de la hepatitis C.
