Mycobacterium heckeshornense es una micobacteria no tuberculosa escotocromógena de crecimiento lento, aislado por primera vez en una muestra de esputo de una mujer inmunocompetente en el año 20001. Existen pocos episodios documentados en la literatura relacionados con M. heckeshornense habiéndose publicado desde ese primer trabajo casos esporádicos de afectación pulmonar, tenosinovitis, linfadenitis, espondilodiscitis, bacteriemia y peritonitis2–5 (tabla 1), sumando un total de 16 pacientes. Presentamos un caso de afectación articular en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con infliximab y metotrexato. Según nuestro conocimiento, es el primero en el que se aísla esta micobacteria en una muestra de líquido articular.
Resumen de casos de infecciones documentadas por M. heckeshornense
| Referencia | Paciente (edad, sexo) | Presentación clínica | Condición predisponente | Tratamiento específico | Evolución |
|---|---|---|---|---|---|
| Roth et al. (2000)1 | 30,F | Pulmonar | No | INH, RIF, ETB, CIP, PRO | RecaídaCirugía |
| Van Hest et al. (2004)2 | 43,M | Pulmonar | No | INH, RIF, ETB, PRZ | Favorable |
| Godreuil et al. (2006)2 | 86,F | Tenosinovitis (mano) | No | Cirugía | Favorable |
| Jaureguy et al. (2007)2 | 65,F | Pulmonar | No | CLR, ETB, MOX | Favorable |
| Hisamoto et al. (2008)2 | 68,M | Pulmonar | No | INH, RIF, ETB, PRZ | Favorable |
| McBride et al. (2009)2 | 84,F | Linfadenitis | No | Cirugía | Favorable |
| Elyousfi et al. (2009)2 | 51,M | Espondilodiscitis lumbar | Etanercept (AR) | CLR, RIF, MOX | Favorable |
| Ahmed et al. (2010)2 | 40,M | Bacteriemia | VIH | INH, CLR, MOX, RIB | Favorable |
| Morimoto et al. (2011)2 | 47,M | Pulmonar | No | MOX, CLR | Favorable |
| Chan et al. (2011)2 | 76,M | Peritonitis | No | Retirada catéter. DP-drenaje | Favorable |
| Cointinho et al. (2015)2 | 53,M | Pulmonar | No | INH, RIF, ETB, LEV, CLR | Favorable |
| Carpenter et al. (2015)2 | 45,M | Discitis con osteomielitis lumbar | VIH | INH, RIF, ETB, PRZ | Favorable |
| Douiri et al. (2018)3 | 48,M | Espondilodiscitis lumbar | VIH | RIB, CLR, ETB, MOX | Favorable |
| Howell y Galen (2018)4 | 41,M | Pulmonar | Adalimumab (AR) | AMK, RIF, AZT, ETB | RecaídaLevofloxacino |
| Yokohama et al. (2018)5 | 40,M | Pulmonar | Prednisona, azatioprina | INH, RIF, ETB, STF | Favorable |
| Kurosaki et al. (2018)2 | 39,F | Pulmonar | No | RIF, ETB, CLR | RecaídaCirugía |
| Caso actual | 76,M | Articular | Infliximab (AR) | CLR, RIF, ETB, LEV | Favorable |
AMK: amikacina; AR: artritis reumatoide; AZT: azitromicina; CIP: ciprofloxacino; CLR: claritromicina; ETB: etambutol; F: femenino; INH: isoniazida; LEV: levofloxacino; M: masculino; MOX: moxifloxacino; PRO: procainamida; RIB: rifabutina; RIF: rifampicina; PRZ: pirazinamida; STF: sitafloxacino; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Paciente varón de 76 años, jardinero, diagnosticado de artritis reumatoide no erosiva en 1996, factor reumatoide positivo y anticuerpo antipéptido citrulinado (ACPA) negativo. Recibe tratamiento inicial con sales de oro, suspendido por ineficacia, y se encuentra en tratamiento con metotrexato desde 2002. Durante el curso de la enfermedad, el paciente presenta varios brotes poliarticulares de predominio en carpos y codos que requieren ciclos de corticoides en pauta descendente.
Debido al mal control se inicia tratamiento con prednisona 30mg en pauta descendente y con infliximab asociado a metotrexato 7,5mg semanales. Se produce mejoría de la clínica articular, pero presenta flexo de codo derecho en la exploración física de forma continuada, confirmando la presencia de sinovitis activa con ecografía articular. Se realiza artrocentesis del codo derecho con crecimiento de M. heckeshornense en el cultivo para micobacterias del líquido sinovial. Se suspende el tratamiento con infliximab, se realiza radiografía de tórax que resulta normal y se inicia tratamiento empírico con claritromicina 500mg cada 12h, rifampicina 600mg/24h, etambutol 1.200mg/24h y moxifloxacino 400mg/24h. Se realiza nueva artrocentesis 2 meses después resultando el cultivo negativo. A los 4 meses se suspende etambutol, manteniendo triple terapia durante un año y estando el paciente asintomático tras 10 meses de seguimiento.
El estudio microbiológico de la muestra incluyó tinción de auramina, cultivo en MGIT (Becton Dickinson, UK) y cultivo en medio sólido Lowestein-Jensen (LwJ) (Becton Dickinson, UK) y PCR para Mycobacterium tuberculosis complex (XpertMTB/Rif, Cepheid, Sunnyvale, CA, EE.UU.). La tinción de auramina y la PCR fueron negativas. El cultivo de MGIT se mostró positivo a los 12 días de incubación, confirmándose la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes mediante tinción de Zhiel-Nielssen. EL cultivo en el medio LwJ no pudo ser interpretado por encontrarse contaminado. La identificación por MALDI-TOF MS (Bruker Daltonics Inc., Alemania) con un score de 1,909 fue de M. heckeshornense. La cepa fue enviada al Centro Nacional de Micobacterias (Instituto Carlos III, Majadahonda, Madrid) para confirmar su identificación por métodos moleculares y la realización de estudios de sensibilidad antibiótica por el método de las proporciones.
La identificación se realizó mediante PRA del gen hsp65 y digestión con las enzimas BstEII y HaeIII. El patrón que se obtuvo fue de 3 bandas 235/120/100 tras la digestión con la primera enzima y otras 3 bandas tras la digestión con HaeIII 160/105/60. Esta identificación presuntiva se confirmó mediante secuenciación del gen 16S ARNr. La cepa con la que presentó 100% de homología en el genbank fue con la cepa M. heckeshornense S369 (NR_ 028759), comparando 1360pb. El estudio de sensibilidad antibiótica se llevó a cabo mediante CMI en medio sólido; la cepa fue sensible a cicloserina, etionamida, rifampicina, capreomicina, estreptomicina y kanamicina, y resistente a etambutol, isoniacida, PAS, pirazinamida, TCH y tiosemicarbazona.
No es habitual el aislamiento de micobacterias no tuberculosas en líquido sinovial, presentándose preferentemente en pacientes inmunodeprimidos. En nuestro caso, al igual que en el trabajo de Yokohama et al.5, se realizó la identificación por MALDI-TOF, por lo que se puede plantear su utilidad como una herramienta rápida, coste-efectiva y precisa para la identificación de M. heckeshornense. Presentamos un quinto caso de afectación osteoarticular añadido a un caso de tenosinovitis2 y 3 de espondilodiscitis2,3. Predomina el sexo masculino (4 casos), la existencia de algún factor de riesgo (2 infección por VIH y 2 tratamiento inmunosupresor) y en todos se consiguió la curación. La asociación de fármacos biológicos utilizados en la artritis reumatoide y el mayor riesgo de padecer infecciones graves presentan evidencias controvertidas. Según un metaanálisis publicado en The Lancet6, los medicamentos biológicos mostraron un incremento significativo del riesgo de sufrir infecciones graves a dosis habituales en comparación con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME), presentando la combinación de fármacos biológicos el riesgo más alto.
