El entorno hospitalario tiene un papel importante en la transmisión de patógenos mediante transmisión cruzada1, incrementando las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Serratia marcescens (SM) es conocida por su ubicuidad y puede desarrollar resistencias a cefalosporinas de tercera generación2. En los últimos años se ha asociado con brotes en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN)1. Algunos de los factores de riesgo identificados para la colonización/infección por este microorganismo en la UCIN son: bajo peso al nacer, prematuridad, larga estancia en el hospital, y uso de antibióticos y medidas invasivas3.

El acontecimiento de un brote por SM en una UCIN es un hecho importante ya que puede diseminarse rápidamente4. Su detección temprana es útil para evitar la propagación5,6. No existe un consenso universal de las medidas específicas a llevar a cabo en sus brotes y la mayoría de los estudios repiten actuaciones similares, como el refuerzo de higiene de manos, precauciones de transmisión por contacto, educación sanitaria de los profesionales y aislamiento por cohortes de los pacientes colonizados/infectados4. Sin embargo, puede haber otros factores, como la contaminación de material sanitario, que hacen que el brote se extienda7,8. En la actualidad, existen herramientas microbiológicas, como la electroforesis en campo pulsado (PFGE) y la secuenciación genómica masiva, que permiten establecer la relación clonal y son aplicables al estudio de brotes, para su control9,10. Pese a todo, en la práctica clínica estas medidas planteadas pueden resultar insuficientes debido a múltiples motivos, como la presencia de reservorios ambientales.

El objetivo de este trabajo es describir la evolución de un brote por SM, las medidas para su control y erradicación, y las técnicas microbiológicas usadas, para revisar y proponer nuevas medidas de evaluación y control.

SM se ha identificado como la tercera causa de brotes en hospitales12, como en la UCIN en niños con bajo peso al nacer, prematuridad, larga estancia en la UCI y presencia de dispositivos13. En nuestro estudio la mayoría de los neonatos presentaban peso bajo al nacer, prematuridad y tenían un catéter. En este brote hubo 3 (12%) exitus, ninguno de ellos debido a bacteriemia, y este hecho ya se ha descrito previamente3,14. También destaca el elevado número de episodios, en comparación con otros estudios15. Esto se podría deber al incumplimiento de medidas estándar de control y a la detección tardía del brote, que llevó al retraso en el inicio de las medidas de control, ya que fue notificado cuando existían 7 casos confirmados, a finales de abril de 2019. En algunos estudios se han identificado fuentes y reservorios con SM durante la investigación de un brote, por ejemplo, en los desinfectantes16, nutrición parenteral17, champús18 o contenedores de agua19, pero en la mayoría la fuente no queda clara20. En este estudio el caso 1 fue el primero identificado en marzo de 2019 con infección por SM, pero no podemos asegurar que sea la fuente inicial, ya que pudo haber neonatos ingresados previamente a los que no se les tomaron muestras de portadores. Además, en este caso no se pudo estudiar el pulsotipo. También habría que tener en cuenta a los familiares de los neonatos, ya que no se analizó en ellos la presencia del microorganismo. Aunque una de las medidas implementadas fue educación sanitaria (destacando la higiene de manos), no se realizaron observaciones en ellos, y tratándose de personas que entran y salen de la UCIN, pudieron introducir en esta sala algún microorganismo. En cuanto al personal del hospital, tampoco se analizó en ellos la presencia de SM, pero se reforzaron las medidas de higiene de manos, las precauciones de transmisión y la disciplina adecuada respecto a la ropa en una UCIN. Esta decisión fue así debido a que la realización de cribado de SM en el personal podía no conllevar ninguna información relevante. De hecho, no se recomienda la realización de estudio de portadores en este sector, ya que raramente son la causa15,21. Una de las medidas de control del brote fue el refuerzo de la higiene de manos en el personal hospitalario, sobre todo el personal de la UCIN; para su evaluación se realizaron las observaciones de higiene de manos entre el 15 de mayo y el 5 de junio y el análisis ofreció un 62,4% de cumplimiento, algo más alto que la media que arroja los resultados de una revisión sistemática (59,6%), aunque inferior al observado en otras UCIN (67%)22.

En cuanto a la transmisión del brote, como en otros descritos, la presencia de neonatos asintomáticos colonizados por SM constituiría el principal reservorio23, a través de las manos del personal del hospital24,25. Además, como parte de las medidas para el control del brote se realizó toma de muestra ambiental y se identificaron 4 sumideros contaminados, de los cuales solo el perteneciente al fregadero de incubadoras y otro aparataje de uso en neonatos fue idéntico a los aislados del brote. Este hecho no supone que se trate de la fuente inicial del brote, ya que, al encontrarse en sumidero, se podría interpretar como que se ha contaminado tras el lavado de incubadoras donde los neonatos residían («caso ambiental»). Sin embargo, es un factor participante en la dispersión del brote, ya que SM puede permanecer en superficies inanimadas durante meses26. Tras el cambio de grifos y lavabos, siguieron apareciendo casos, lo cual apoya que los propios neonatos fuesen el reservorio principal, y el personal, los vectores de transmisión, y los sumideros siguieran colonizándose tras el uso de los lavabos durante la presencia de casos positivos.

Además, la aparición de casos nuevos puede estar relacionada con la menor ratio enfermería/paciente y la deficiencia en formación de medidas de prevención en los profesionales20, ya que entre junio y septiembre había menos personal y/o había un personal menos especializado, que trabajan en una sala abierta, que no favorece la higiene de manos. Otros factores relevantes en la propagación del brote fue la antigüedad de la UCIN y su disposición: espacio reducido entre incubadoras y un tránsito fluido de profesionales de distintas especialidades, familiares de los neonatos y traslado de pacientes entre los 3 módulos.

En cuanto a las muestras extraídas en los neonatos y enviadas al laboratorio de referencia, hubo un caso (caso 23) en el que, tras el análisis, se observó que SM pertenecía a un pulsotipo distinto al del brote. Es destacable que en este paciente la muestra se extrajo 13 días tras el último caso detectado (fecha caso identificado hasta el momento: 06/08/19), encontrándose además en una ubicación distinta a la de los últimos casos, lo que apunta a la introducción de un nuevo linaje de SM en la UCIN. No se analizaron mediante PFGE los aislados de los casos 24 y 25, por lo que no es posible confirmar si SM pertenecía a la misma cadena epidemiológica del brote o había surgido otra a partir del caso 23. También, la identificación de otros linajes en otros sumideros favorece la hipótesis de que existen distintas cepas, de cadenas de transmisión distinta, que coinciden en el tiempo durante esta situación de brote nosocomial.

Pese a todas las medidas de control tomadas en este brote, no es infrecuente que se sigan produciendo brotes en la UCIN, tal y como sucedió en noviembre de 2020. De hecho, en otros informes se han identificado brotes secundarios y terciarios27–29. Con base en lo anterior se realizan las siguientes propuestas de mejora a implantar para evitar las consecuencias que puede acarrear un brote similar en una UCIN. En primer lugar, es importante la vigilancia constante en unidades de riesgo y la comunicación efectiva entre servicios hospitalarios ante la sospecha de eventos de infección nosocomial para la detección temprana de brotes y actuar con premura para evitar la propagación en el entorno hospitalario. A continuación, la realización de cribado microbiológico, con periodicidad sistematizada (al menos quincenal), dentro de la rutina clínica, para la detección temprana de microorganismos «no habituales». Así se lograría interrumpir de forma precoz la transmisión del microorganismo y se evitarían brotes con elevado número de casos. Según se recoge en un estudio alemán, hacer cribados a todos los neonatos que ingresan en la UCIN resulta útil para la detección precoz de estos microorganismos30. Por otro lado, consideramos que sería de utilidad la existencia de un documento de consenso de medidas universales para la actuación en brotes, además de ser necesaria la formación continuada de todos los profesionales del hospital y, especialmente, de aquellos que atienden en unidades de riesgo, en las medidas de prevención de infección nosocomial, destacando la higiene de manos.

Como limitaciones de este estudio destacamos que no se determinaran los pulsotipos de todos los casos del brote; concretamente, del caso 3 se obtuvieron varios aislados con fenotipos 1 y 2, sin embargo, solo pudo realizarse el análisis molecular en el fenotipo 2. Otro aspecto es que, debido principalmente a la falta de recursos humanos, no se continuó realizando cribados, lo que pudo contribuir a la persistencia del brote durante más tiempo, así como tampoco se analizaron reservorios ambientales hasta varios meses después de la detección del brote.

En conclusión, se ha producido un brote por SM en una UCIN de un hospital regional del sudeste español donde hubo un elevado número de individuos afectados debido a su tardía detección y persistencia. Además de las medidas de prevención y controles habituales, se proponen otras nuevas, como son los cribados microbiológicos rutinarios, con una cadencia programada, para la prevención y control, así como la formación continuada del personal en medidas higiénicas, enfatizando la higiene de manos.

Los autores declaran no haber recibido ayuda alguna para la realización de este estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses