La diabetes condiciona un importante incremento de enfermedad cardiovascular, tanto enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular como enfermedad vascular periférica y fallo cardiaco.

Los diabéticos tipo 2 tienen de dos a cuatro veces mayor riesgo cardiovascular que los no diabéticos. Este riesgo es más elevado en mujeres que en varones. Ser diabético duplica el riesgo de enfermedad coronaria en varones y lo cuadruplica en mujeres1–3.

De las tres principales manifestaciones clínicas de arterioesclerosis, la detección precoz de enfermedad arterial periférica (EAP), muchas veces silente, es de gran importancia ya que su existencia es un indicador de enfermedad arteriosclerótica sistémica y por tanto indica un elevado riesgo de que el paciente presente un evento coronario o cerebrovascular4–6. La prevalencia en población general se estima en un 12% aunque varía mucho según la población estudiada. En el estudio ESTIME realizado en España en personas mayores de 50 años la prevalencia de EAP fue de un 8,5% (10,2% en varones y 6,3% en mujeres)7. En el estudio Hermex8 la prevalencia de EAP fue del 3,7% (5,0% en varones y 2,6% en mujeres). Las prevalencias acumuladas a partir de los 50, 60 y 70 años fueron de 6,2, 9,1 y el 13,1% respectivamente. Siendo asintomática en el 13% de los casos. En los pacientes diabéticos esta prevalencia es mucho mayor; el 14,4% en el estudio de Agarwal9 et al. y del 39,28% en el estudio de Ali et al.10. No se recomienda la realización del índice tobillo-brazo (ITB) para cribado de EAP en población general11.

La manifestación clínica de EAP, la claudicación intermitente, se caracteriza por la ausencia de síntomas en reposo y dolor isquémico al caminar, dolor que afecta generalmente a la pantorrilla y menos frecuentemente a la totalidad de la extremidad. Generalmente el dolor aparece a una distancia predecible y desaparece a los 2-3 min del reposo. Disponemos de cuestionarios validados para el diagnóstico de claudicación intermitente. El cuestionario de Edimburgo12 es uno de los ampliamente utilizados, presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%. Para el diagnóstico de EAP, la prueba no invasiva más útil es el ITB. En la práctica clínica habitual realizamos el despistaje de EAP mediante la valoración clínica y el ITB para confirmar el diagnóstico.

El objetivo de este estudio fue valorar la prevalencia de arteriopatía periférica y la validez del cuestionario de Edimburgo para determinar la presencia de arteriopatía periférica en diabéticos tipo 2.

Realizamos un estudio observacional de prevalencia en el Centro de Salud de Mariñamansa (Ourense, España).

El centro es responsable de la atención de 28.470 usuarios y 2.810 de ellos (1.450 hombres y 1.360 mujeres) cumplen criterios de diabetes tipo 2, lo que representa una prevalencia de 11,2%.

Realizamos un muestreo aleatorizado estratificado por edad y sexo, tras categorizar a los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, según la clasificación internacional de atención primaria CIAP-2, registrados en la historia electrónica, por sexo y grupos de edad: menos de 40 años, de 41 a 64, de 65 a 80 años y 81 y más años.

Se seleccionaron aleatoriamente 350 pacientes, lo que nos permite estimar los parámetros de interés con un 95% de seguridad (α=0,05) y una precisión±5,5%. Finalmente estudiamos a 323 pacientes de los 350 debido a 27 pérdidas (7,7%).

El trabajo de recogida de información se llevó a cabo de enero de 2011 a diciembre de 2012.

Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida en el estudio según la legislación vigente (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal). Todos los participantes firmaron su consentimiento para participar en el estudio y el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia evaluó el trabajo y dio la autorización para su realización. (Código de registro 2010/278).

De cada paciente incluido en el estudio se determinaron las variables: edad, sexo, tiempo evolución diabetes, peso y talla en el momento del estudio, índice de masa corporal, glucemia basal, HbA1c, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), niveles de triglicéridos, creatinina plasmática, estimación de la tasa de filtrado glomerular a través de la ecuación derivada del estudio Modification of Diet in renal Disease (MDRD) con la fórmula abreviada y a través de la ecuación Cockcrof.-Gault. Proteinuria, mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de la primera orina de la mañana.

Comorbilidad: hipertensión arterial, retinopatía, tabaquismo y comorbilidad medida mediante el cálculo del score de Charlson.

La valoración del riesgo cardiovascular se estimó mediante el score UKPDS.

Se cuantificó el número de consultas en el último año al médico, enfermero y otros profesionales de atención primaria. También el número de consultas a otros especialistas (oftalmólogo, endocrino, cardiólogo, neurólogo). Se estudió los números de consultas a los servicios de urgencias tanto extrahospitalarios como hospitalarios y el número de ingresos en el hospital.

Se realizó una valoración clínica de arteriopatía periférica mediante el cuestionario de Edimburgo11 y el ITB. Se excluyeron para la cumplimentación del cuestionario aquellos pacientes que presentaban limitación para la marcha: encamados, en silla de ruedas, amputados o cualquier otra discapacidad que impidiese valorar el dolor o molestia para caminar. La cumplimentación del cuestionario de Edimburgo fue realizada mediante entrevista por el investigador.

Las características de la muestra estudiada se muestran en la tabla 1. La edad media fue de 71,56±12,73 años, siendo el 50,5% hombres.

El 26,4% de los pacientes diabéticos estudiados referían claudicación intermitente según el Cuestionario de Edimburgo (14,2% definida y 12,2% atípica). Cuando realizamos la valoración de arteriopatía periférica mediante el ITB observamos que de los pacientes estudiados, el 37,2% presentaban un ITB normal (ITB 0,9- 1,10) un 26,5% menor de 0,9 y un 36,2% mayor de 1,10 (tabla 1).

Analizando la concordancia entre ambas pruebas diagnósticas observamos una discordancia entre el cuestionario de Edimburgo y el ITB para el diagnóstico de la arteriopatía periférica (índice de Kappa=0,33; p=0,000) (tabla 2).

El cuestionario de Edimburgo mostró una sensibilidad del 50,7% para predecir el diagnóstico (ITB< 0,9) y una especificidad del 82,6%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 48,6 y 83,8% respectivamente (tabla 2).

En el análisis bivariado, las variables asociadas a la presencia de arteriopatía periférica (ITB<0,9) son: la edad, la edad al diagnóstico, el tiempo de evolución, el score de comorbilidad de Charlson, los antecedentes de HTA, el riesgo de eventos cardiovasculares calculados con UKPDS, la estimación del filtrado glomerular y la glucemia (tabla 3).

En cuanto a la frecuentación a los servicios sanitarios objetivamos que los pacientes con arteriopatía periférica acuden más al hospital, ingresan más veces y visitan más a la enfermera cada año que los pacientes que no tienen arteriopatía periférica, aunque la diferencia no es significativa (tabla 3).

Tras realizar un modelo multivariado de regresión logística donde ajustamos por variables que en el análisis univariado se encontraban asociadas a la presencia de arteriopatía periférica o eran clínicamente relevantes (sexo) objetivamos que las variables con un efecto independiente para predecir arteriopatía periférica son: el score de riesgo cardiovascular UKPDS (OR =31,6), el fumar (OR =2,3) y el sexo femenino (OR= 2,6) (tabla 4, Modelo 1).

Si eliminamos del modelo de regresión el score UKDS las variables con un efecto independiente para predecir arteriopatía periférica son: la edad (OR=1,03) y el fumar (OR=2,4) encontrándose en el límite de la significación estadística el tiempo de evolución de la enfermedad (OR=1,02) (tabla 4, Modelo 2).

Los pacientes diabéticos tienen un alto riesgo de padecer EAP, cuya presentación clínica es muy variable, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos que presentan ulceración, gangrena o dolor isquémico de reposo, «isquemia crítica». En la mayoría de los casos la presentación es con síntomas de claudicación intermitente (dolor, malestar o fatiga en la pantorrilla u otros grupos musculares de la extremidad inferior, que aumenta al caminar y desaparece con el reposo). Debido a la inconsistencia de los hallazgos clínicos en el diagnóstico de EAP y al disponer de una prueba no invasiva y relativamente simple, la medida del ITB, esta prueba se considera de elección para el diagnóstico de EAP. Un ITB< 0,9 no solo es diagnóstico de EAP, sino que es un marcador de riesgo independiente de mortalidad y morbilidad cardiovascular4,13,14.

Su prevalencia en pacientes diabéticos es mayor que en población general13–15. El estudio NHANES encontró un mayor riesgo de EAP en los pacientes con diabetes (OR 2,71, IC del 95%: 01,03 a 07,12), un nivel de riesgo solo superado por los fumadores (OR 4,46, IC del 95%: 2,25 a 8,84)16.

La verdadera prevalencia de EAP en diabéticos es difícil de determinar no solo debido a que muchos pacientes son asintomáticos, sino también a que no todos los estudios ni utilizan el mismo método de diagnóstico, ni el perfil de los pacientes diabéticos es comparable. La EAP asintomática es más frecuente en pacientes diabéticos en relación con la comorbilidad asociada, la alteración en la percepción del dolor o la inactividad física. Aunque recientemente, el papel del ITB en la detección de EAP ha quedado bien establecido, los primeros estudios se realizaron basándose en la ausencia de pulsos o la presencia de claudicación intermitente.

Nuestro estudio ha detectado una prevalencia de EAP (ITB<0,90) de 26,5% (95% IC: 21,4-31,6). Nuestros hallazgos están en el rango de valores de la prevalencia de dicha arteriopatía que oscila en los diferentes estudios entre 14,4 y 60,6%9,10,17–20. La variabilidad de los diferentes hallazgos está en relación con las características de cada estudio. Algunas de las razones de esta variabilidad de prevalencia son: diferentes métodos de muestreo, diferentes rangos de edad y de tiempo de evolución de la diabetes además de diferente distribución de factores de riesgo. En este estudio la cumplimentación del cuestionario de Edimburgo fue realizada con ayuda del profesional ya que se han observado unos mejores resultados que si es autocumplimentado por el paciente21.

Escobar et al.17 encuentran una muy alta prevalencia de EAP, del 70,9%, estudiando a una población de 1.462 diabéticos mayores de 70 años, lo que justifica estos valores elevados.

Puras-Mallagray et al.20 estudiaron a 477 diabéticos tipo 1 (n=119) y tipo 2 (n= 358) atendidos en consultas de endocrinología con una edad media de 59 ± 16,1 años, el 53,2% varones. La prevalencia de EAP en consultas fue del 37,3%, el 34,6% leve-moderada y 2,6%, grave. La prevalencia de EAP se incrementaba con la edad, en hombres, presencia de síndrome metabólico y con los años de evolución de la diabetes.

Agarwal et al.9 analizando una muestra de 146 pacientes diabéticos tipo 2, con una edad media de 59,4±7,2 años, el 54,1% varones y con una media de duración de la diabetes de 8,8±3,8 años. La prevalencia de EAP, utilizando como criterio diagnóstico el ITB< 0,9 fue del 14,4% con las mujeres que tienen una prevalencia ligeramente mayor (14,9%), en comparación con los hombres (13,9%). Los factores de riesgo asociados significativamente con EAP fueron: mayor edad, mayor duración de la diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo y los niveles más elevados de HbA1C.

Ali et al.10 en su estudio de trescientos ochenta y siete pacientes diabéticos tipo 2 con una edad media de 52,22 ±9,6 años, el 33,1% varones y con una media de duración de la diabetes de 8,8±3,8 años encuentran una prevalencia de EAP del 39,28, mayor en las mujeres (46,71%) que en los varones (24,22%). Ser hipertenso se asoció a padecer EAP.

En este estudio, las mujeres tuvieron una significativa mayor prevalencia de arteriopatía periférica que los hombres (28,0 vs. 25,2%) estos hallazgos son consistentes con los publicados en otros estudios22,23. En nuestro estudio ser fumador y la edad se asociaron a la presencia de arteriopatía periférica de forma similar a lo publicado como previamente se ha expuesto.

Como es sabido, una de las formas desde el punto de vista clínico de explorar la arteriopatía periférica es utilizar el cuestionario de Edimburgo.

En nuestro estudio utilizando el cuestionario de Edimburgo hemos encontrado una prevalencia de arteriopatía periférica de 26,4% (95% IC 21,3-31,6%).

Diferentes estudios que utilizan el cuestionario de Edimburgo como diagnóstico de EAP encuentran valores que oscilan entre 1,6 y 58,8%7,8,17,19,24,25 (tabla 5).

Es evidente que hay una discordancia entre los hallazgos de las mediciones clínicas por el cuestionario de Edimburgo y los hallazgos con el ITB. En nuestro trabajo la concordancia medida por el índice de kappa entre el cuestionario de Edimburgo y el ITB ha sido de 0,33. Diferentes estudios muestran kappas alrededor de 0,16- 0,17 aunque estos estudios no son en diabéticos, sino en población general7,8,17,19,24,25.

Este estudio muestra una sensibilidad del cuestionario de Edimburgo para predecir EAP utilizando como gold estándar el ITB del 50,7% y una especificidad del 82,6%.

El cociente de probabilidad positivo es de 2,92 lo que indica cuántas más veces es probable que tenga arteriopatía periférica el paciente con CE positivo en comparación con el que no tiene cuestionario de Edimburgo positivo.

El cociente de probabilidad negativo es de 0,60. Estos cocientes de probabilidad reducidos expresan que un resultado positivo del cuestionario de Edimburgo no permite confirmar la presencia de arteriopatía y un resultado negativo no lo descarta.

Estos resultados muestran una baja capacidad predictiva del cuestionario de Edimburgo para EAP con una alta especificidad pero baja sensibilidad. Estos resultados son similares a los previamente publicados7,8,17,19,24,25, posiblemente debido a que el cuestionario de Edimburgo es solamente una medida de enfermedad sintomática y los síntomas no están solo en relación con el grado de aterosclerosis vascular sino con muchos otros factores entre ellos el nivel de ejercicio realizado por el paciente.

La sensibilidad del cuestionario de Edimburgo muestra una gran variabilidad desde el 13,3% en el estudio Hermex8 realizado en población general española con un 10,8 de paciente diabéticos al 56,2% en el estudio de Bendermacher et al.24 realizado en 4.227 pacientes que acudían a consulta de su médico por síntomas sugestivos de claudicación intermitente.

La especificidad presenta valores más uniformes en los diferentes estudios, siendo en todos ellos superiores al 82,6% que evidenciamos en nuestro estudio, llegando al 96,7% en el estudio Hermex.

Como conclusiones finales podemos destacar que existe una alta prevalencia de arteriopatía periférica que se incrementa con la edad, el hecho de fumar y el tiempo de evolución de la enfermedad. La concordancia entre el ITB y el cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de arteriopatía periférica es débil.

Por tanto, para valorar la presencia de arteriopatía periférica es preciso realizar el ITB.

Puntos fuertes

• -

  Se utilizan cuestionarios y procedimientos validados por profesionales entrenados.

• -

  Es una muestra consecutiva de pacientes diabéticos en los que se determina la prevalencia de arteriopatía periférica y además se realiza una valoración global de su riesgo cardiovascular por medio del UKPDS, su comorbilidad, su calidad de vida, su control metabólico y su función renal.

• -

  Se minimizaron los valores perdidos citando al paciente para cumplimentar las variables necesarias.

Puntos débiles

• -

  Aunque es una muestra consecutiva de los pacientes de un centro de salud, no tendría por qué ser representativa de la población general. De cualquier forma, los resultados del estudio al ser consistentes con las publicaciones sobre el tema avalan la validez externa.

• -

  Como estudio de prevalencia, la determinación de la causalidad de los eventos no es posible y requeriría un estudio de seguimiento de estos pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.