Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, un tratamiento precoz y eficaz es un factor crítico para la prevención o retraso de las complicaciones relacionadas con la misma. Con este fin organizaciones como la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y la American Diabetes Association (ADA) propusieron unas directrices para la atención médica de pacientes con diabetes tipo 2 que han sido aceptadas por la comunidad internacional. Estas directrices incluyen la administración precoz de los tratamientos, los parámetros de objetivos glucémicos y un seguimiento frecuente1,2. Sin embargo, en situaciones reales la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no alcanzan los parámetros glucémicos recomendados3, y existe la necesidad de una mayor adherencia global a las directrices establecidas4.

Coincidiendo con la actual pandemia de diabetes, la población de pacientes con diabetes tipo 2 está creciendo en España5–7. Estudios observacionales previos demostraron que el control glucémico de los pacientes en España era en gran medida subóptimo, con un porcentaje limitado de pacientes que alcanzaban los objetivos glucémicos recomendados, tanto en pacientes que no recibían insulina4 como en el global de pacientes8. Las pruebas también indican un aumento de las comorbilidades asociadas con el aumento de la hiperglucemia entre los pacientes españoles9. Para abordar estas inquietudes es fundamental reconocer los modelos terapéuticos actuales e identificar las barreras que impiden una mejor atención del paciente, así como continuar evaluando los recursos globales para garantizar unos resultados sostenibles.

Con objeto de conocer las prácticas terapéuticas en condiciones reales se llevó a cabo el estudio observacional INSTIGATE, con un diseño prospectivo10,11. Este estudio se diseñó para valorar los costes directos, el uso de recursos sanitarios y el control metabólico asociados con la insulinoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 de 5 países europeos. Se evaluó a los pacientes que iniciaban una terapia insulínica como parte de su cuidado habitual, y la atención médica fue la habitual de los respectivos países. Durante la observación los parámetros glucémicos promedio superaron los niveles recomendados internacionalmente, incluidos los de la muestra española, contribuyendo así a los riesgos relacionados con la diabetes.

Entre los 5 países participantes en el estudio INSTIGATE, la muestra española experimentó un nivel glucémico promedio elevado y sostenido desde el inicio de la insulinoterapia y durante todo el periodo de observación10,11. Con objeto de evaluar el cuidado de la diabetes, y definir mejor la práctica clínica relacionada con la insulinoterapia en una amplia población de pacientes españoles, se inició el estudio observacional EDIN. En este estudio se valoró el control glucémico de pacientes con diabetes tipo 2 en tratamiento ambulatorio desde el inicio de la terapia insulínica. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la proporción de pacientes con diabetes tipo 2 con HbA1c≤6,5% desde el comienzo del tratamiento con insulina hasta 5 años después en el marco de la atención ambulatoria en España. Por tanto, en comparación con el estudio INSTIGATE, el estudio EDIN estuvo más centrado en la adherencia a los objetivos glucémicos aceptados internacionalmente en una amplia población de pacientes de toda España. Al igual que el estudio INSTIGATE, en este estudio también se describieron las características de los pacientes y el uso de recursos asociados con la insulinoterapia.

Este estudio observacional y retrospectivo evaluó la calidad del control glucémico a partir del inicio de la insulinoterapia en la práctica clínica en España, además de describir el perfil del paciente e identificar el uso de los recursos sanitarios de los pacientes tratados con insulina a nivel ambulatorio. En el momento del diseño de este estudio nuestra referencia para el control glucémico fue el European Diabetes Policy Group, que recomendaba un nivel de HbA1c de ≤6,5%,13. Desde entonces se ha aceptado que el objetivo de HbA1c sea <7,0%, con la recomendación de determinar los objetivos terapéuticos individuales en función de las características y comorbilidades específicas de cada paciente1. Encontramos que 5 años tras el inicio de la insulinoterapia mejoró el control glucémico global, con un nivel medio de HbA1c de 9,4% al inicio de la insulina y 7,7 a los 5 años. Sin embargo, solo un número limitado de pacientes alcanzó un nivel de HbA1c≤6,5%. El nivel de glucemia era elevado al inicio de la insulinización y siguió siendo alto durante todo el estudio. Inicialmente se prescribió insulina basal aproximadamente a la mitad de los pacientes y fueron necesarios varios cambios en el régimen de insulina durante el periodo de observación.

El DCCT y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostraron que la hiperglucemia está asociada con complicaciones micro y macrovasculares14,15. Con objeto de reducir al mínimo el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la diabetes la IDF, la ADA y la EASD proporcionaron directrices para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La IDF recomienda que los pacientes mantengan unos niveles de HbA1c inferiores al 6,5%16, y el consenso de la ADA y la EASD recomienda un nivel inferior al 7,0%1. Sin embargo, en la práctica clínica real la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 no alcanzan los objetivos recomendados3.

Nuestros datos muestran que la insulinoterapia no se inició hasta que la hiperglucemia estuvo notablemente elevada. En el momento del inicio los factores de riesgo cardiovascular (presión arterial sistólica media de 139,3mmHg y colesterol total medio de 220,3mg/dl) y las complicaciones vasculares (microvasculares 31,8% de los pacientes y macrovasculares 17,3%) eran notables, lo que indica que los pacientes tuvieron anomalías metabólicas durante un amplio periodo de tiempo. Al inicio de la insulinoterapia, después de una duración media de casi 10 años desde el diagnóstico, el nivel medio de HbA1c era del 9,4%. Estos datos coinciden con los del estudio prospectivo y observacional INSTIGATE, que evaluaba la atención habitual de pacientes con diabetes tipo 2 en 5 países europeos11. Los pacientes de este estudio EDIN, al igual que los del estudio INSTIGATE, iniciaron la insulinoterapia como parte de su atención habitual, y el cuidado médico fue el habitual de los distintos países. Sin embargo, este estudio se ha llevado a cabo para valorar mejor la atención a la diabetes en toda España. La totalidad de la población del estudio EDIN, así como la población española del estudio INSTIGATE10,11, experimentó una glucemia promedio elevada y sostenida al inicio de la insulinoterapia y durante las observaciones. En la población española del estudio INSTIGATE (n=224) los pacientes iniciaron un tratamiento insulínico aproximadamente 10 años después del diagnóstico, y tenían un nivel medio de HbA1c del 9,2%11,17. En conjunto, el nivel medio de HbA1c en el momento del inicio de la insulinoterapia en el estudio INSTIGATE era del 9,6%11.

El hecho de que el nivel de HbA1c estuviera muy por encima de los niveles recomendados al inicio de la insulinoterapia indica una realidad que coincide con datos previamente publicados en el cuidado de la diabetes. En un estudio observacional llevado a cabo en España no se inició tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) hasta que el nivel medio de HbA1c excedió el 8%, y no se realizó la intensificación de ADO hasta 2 años después, en vez de los 3 meses idealmente recomendados18. En estudios realizados en el Reino Unido el inicio de la insulinoterapia se retrasó una media de casi 5 años tras perder el control glucémico, incluso cuando había complicaciones relacionadas con la diabetes19, y un promedio de más de 11 años tras la primera prescripción de un tratamiento oral20. Los motivos para el retraso del inicio de la insulinoterapia son variados y no siempre están bien definidos. Pueden incluir resistencia tanto de los pacientes como de los médicos, o deberse también al paradigma terapéutico de administrar tratamiento hipoglucemiante oral antes de la insulinoterapia21. A pesar de los motivos del retraso de la insulinoterapia en este y otros estudios, estos resultados señalan la oportunidad de mejorar el cuidado de la diabetes.

Nuestros resultados muestran que, tras el inicio de la insulinoterapia, el valor promedio de la glucemia permaneció durante todo el estudio bastante por encima del recomendado por las directrices internacionales. Los niveles de HbA1c eran elevados cuando se realizaron cambios en la insulinoterapia, tales como intensificación de la dosis. Después de un mínimo de 5 años en tratamiento con insulina el nivel medio de HbA1c era del 7,7%, y solo el 10,3% de los pacientes alcanzó un nivel de HbA1c≤6,5%. Estos datos coinciden con los de estudios previos realizados en España, en los que aproximadamente el 20% de los pacientes con diabetes tipo 2 tuvieron un nivel de HbA1c≤6,5%8, y aproximadamente el 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 insulinizados tuvieron un nivel de HbA1c≤7,0%22. El estudio Cost of Diabetes in Europe-Type II (CODE-2) evaluó el control glucémico de los pacientes en España, así como en otros 7 países europeos23. En este estudio menos del 40% de los pacientes en España, y aproximadamente un 30% del total de pacientes, alcanzaron un nivel de HbA1c<6,5%23. Por tanto, estos datos destacan la necesidad existente de cumplir de forma más estricta con las recomendaciones ampliamente aceptadas para reducir al mínimo los riesgos relacionados con la diabetes, causados por la hiperglucemia sostenida24.

Este estudio tiene limitaciones y fortalezas. Entre las limitaciones se encuentra un tamaño de muestra pequeño que puede haber introducido algún sesgo. El número de pacientes fue inferior al tamaño de la muestra previsto debido a un ritmo de inclusión más lento del esperado, y a la imposibilidad de ampliar el tiempo del estudio. Como consecuencia, el tamaño de la muestra reducido afectó a la precisión de los resultados. Sin embargo, el estudio contó con la suficiente potencia estadística como para extraer conclusiones de los resultados de este diseño observacional. Durante la mayoría del periodo de tiempo evaluado (2000-2007) no estaban disponibles los análogos de acción prolongada (glargina y detemir). Por tanto, no podemos extrapolar estas observaciones al tratamiento habitual existente en la actualidad. Durante parte del periodo de tiempo evaluado fueron los especialistas más que los médicos de atención primaria los principales prescriptores de la primera insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Asimismo, podría haberse dado una variabilidad con respecto a la disponibilidad de datos sobre las complicaciones en las historias clínicas de los pacientes. Entre las fortalezas de este estudio está el diseño para valorar en condiciones naturalistas la atención del paciente al inicio de la insulinoterapia y los resultados posteriores, tanto del paciente como de la enfermedad. Como quiera que los estudios aleatorizados y controlados pueden proporcionar un marco terapéutico artificial para los pacientes, este estudio proporciona una perspectiva del tratamiento real en España.

En conclusión, en este estudio naturalista las medidas de glucemia mejoraron después de un mínimo de 5 años en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulinoterapia. Sin embargo, el control glucémico medio sobrepasó los valores objetivo recomendados por la comunidad internacional. Estos resultados indican un margen de mejora de la atención ambulatoria en España, así como la necesidad de tener en cuenta las características de los pacientes cuando se establezcan los objetivos terapéuticos individuales.

Intereses económicos de A.R. y J.R.: empleados de Eli Lilly and Company. S.T. Sin conflicto de intereses notificado con respecto a este artículo.