La diabetes mellitus es la enfermedad endocrino-metabólica que con mayor frecuencia complica la gestación, bien sea como diabetes gestacional (DG) o como diabetes preexistente a la gestación (DPG). Su importancia viene dada tanto por su prevalencia como por las consecuencias negativas que su coexistencia tiene sobre la madre, el feto y en recién nacido1, a pesar de que en las 4 últimas décadas se ha producido un descenso de las complicaciones asociadas2. El tratamiento de la DG se asocia a una reducción de la frecuencia de preeclampsia, distocia de hombros y macrosomia3. Por otro lado, la planificación de la gestación y la realización de un control preconcepcional en la DPG se ha asociado a una disminución de la frecuencia de malformaciones congénitas, riesgo de parto pretérmino y mortalidad perinatal4,5.

Los objetivos, el manejo y los recursos (tanto materiales como humanos) necesarios para el adecuado control metabólico, obstétrico y perinatal de las gestaciones complicadas con diabetes son revisados y publicados periódicamente por las guías asistenciales de las principales sociedades científicas6–9. Recientemente el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) de la Sociedad Española de Diabetes (SED) ha actualizado la guía asistencial, adaptando la evidencia científica disponible a la realidad de nuestro entorno1. Conocer cómo es esta realidad y cómo se realiza la asistencia de la mujer gestante con diabetes en un sistema de salud es clave para conseguir unos resultados materno-fetales adecuados, poder detectar deficiencias y proponer puntos de mejora.

En este sentido, el GEDE se ha propuesto conocer cómo está organizada la atención de las gestaciones complicadas con diabetes, qué prestaciones se ofrecen, de qué recursos materiales y humanos se dispone y cómo funciona especialmente la atención diabetológica, intentado estimar el número y las características de las unidades de diabetes y gestación (UDG) que están en funcionamiento, así como su cobertura poblacional.

Es un estudio observacional, retrospectivo y transversal, diseñado para evaluar cómo se realiza la atención de las mujeres con embarazos complicados con diabetes en nuestro medio, y recoger los datos referentes a la actividad asistencial realizada durante el año 2013. El estudio se realizó mediante la distribución de un cuestionario online a los socios de la SED y de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). La confidencialidad sobre los datos demográficos y personales de los centros implicados fue preservada durante la realización del estudio.

El cuestionario fue específicamente diseñado para el propósito del estudio. Un cuestionario preliminar confeccionado por 2 de los autores (J.A. Rubio y M. Ontañon), que recogía los aspectos prácticos de la guía asistencial del GEDE1, fue discutido y modificado en una primera reunión presencial, y posteriormente vía online hasta la versión final definitiva. El cuestionario en la primera parte recoge los datos sociodemográficos y de filiación del centro, y en la segunda parte se interroga sobre 28 ítems. La mayor parte de las preguntas requería seleccionar la mejor respuesta de múltiples opciones, pero en algún caso había una opción con respuesta abierta (ver material suplementario). Para limitar sesgos las preguntas fueron cuidadosamente redactadas para evitar influir sobre las respuestas de los encuestados.

Este estudio representa la primera aproximación en nuestro país de la realidad asistencial de las mujeres gestantes con diabetes, y muestra una cobertura intermedia con UDG para la atención de la DPG y suficiente para la DG. Se estimó que 3 de cada 5 mujeres gestantes con DPG eran atendidas en UDG con prestaciones suficientes para ofrecer una calidad asistencial adecuada al nivel de evidencia actual, pero 2 de cada 5 no tuvieron acceso a una UDG o esta no contaba con las prestaciones mínimas para optimizar el control glucémico, como acceso a terapia con ISCI o una enfermera educadora específica para el control gestacional con diabetes.

Los centros respondedores, 81 de 87, fueron mayoritariamente hospitalarios, que es donde tradicionalmente en España se han atendido a las mujeres con DG y DPG. Solo contestaron 4 centros de especialidades, reflejando la jerarquización asistencial predominante en nuestro país, en el que los centros de especialidades derivan a su hospital de referencia la mayor parte de mujeres con DG y DPG.

Aunque el número de centros fue bajo en relación con la totalidad de centros del SNS, 498 hospitales generales o materno-infantiles12, representó el 51% de la población censada en España en 2013 y el 39% de los partos asistidos durante ese año, siendo bajo nuestro punto de vista una muestra representativa de la realidad asistencial del control de estas enfermedades, aunque con un cierto sesgo hacia los centros con mayor cobertura poblacional y probablemente con más recursos.

El despistaje en el primer trimestre en población de riesgo, el diagnóstico en 2 pasos y el uso preferente de los criterios del National Diabetes Data Group en la DG refleja que la mayoría de los centros se han decantado por seguir usando los criterios recomendados por el GEDE en 200613, ratificado en 20151, y no se han implantado las recomendaciones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group14. La encuesta muestra una homogeneidad en la utilización de las recomendaciones del GEDE para el diagnóstico de la DG, sin que existan diferencias de criterios en función del lugar de atención de las pacientes. Este dato es importante, ya que evita diferencias importantes en la prevalencia según las zonas, y podrían tener repercusión en resultados materno-fetales, como se ha observado en otros países15.

La prevalencia de la DG en los centros que comunicaron el seguimiento de la totalidad de la población tenía una mediana de 8,2%, si bien un 25% de centros no alcanzaron el 6,6%. Estas oscilaciones podrían atribuirse a diferencias poblacionales, defectos en la detección o a la pérdida de casos en su área de población. Estos datos coinciden con los publicados en centros europeos16 y los aportados por un estudio multicéntrico en nuestro país17. La frecuencia de tratamiento insulínico fue de un 28%, con una distribución en percentiles muy amplia entre centros; muestra diferencias en la gravedad de la alteración metabólica entre centros, y probablemente también en la práctica clínica habitual. A favor de esta ultima tesis está la mayor frecuencia de tratamiento insulínico en modelos que contaban con la participación de enfermería en el seguimiento de esta enfermedad, evidenciándose una vez más la barrera que supone en el día a día el tratamiento con insulina para las gestantes18, y la importancia del papel de la educación diabetológica especializada para conseguir un adecuado control19. Un dato llamativo de este estudio es que en un 20% de los centros el seguimiento metabólico era realizado de forma exclusiva por un facultativo, sin apoyo del personal de enfermería, en contra de lo que se recomienda en las principales guías6–9, ya que no se acompaña de mejores resultados materno-fetales20.

La reevaluación posparto se realizó casi por igual mediante SOG de 75g exclusivamente o combinando SOG y HbA1c, actuación que discrepa con lo recomendando por el GEDE1 y por la mayoría de las guías7–9, que aconsejan la SOG con 75g para la reclasificación. El hecho de que la reclasificación y el seguimiento posparto se realizaran de forma mayoritaria en los centros hospitalarios en lugar de en la atención primaria, como se recomienda1,21, parece traducir cierta descoordinación y falta de protocolos de actuación conjunta entre niveles asistenciales, con la consiguiente mala utilización de recursos. También la tradicionalmente insuficiente implicación de los equipos de atención primaria en el control de la gestación puede explicar esta realidad asistencial22. Dado que el diagnóstico de DG identifica un grupo de mujeres con alto riesgo de DM en el que interesaría establecer programas preventivos, creemos que sería necesario protocolizar y coordinar el seguimiento posparto con atención primaria.

Un dato relevante, objetivado en este estudio, fueron las importantes deficiencias en la cartera de servicios para la atención de las pacientes con DPG en algunos centros. Así, un 13% de los centros no tenían clínica preconcepcional y un 30% no disponen de ISCI como opción para mejorar el control1,6–9. La DM1 fue predominante, si bien hubo una gran heterogeneidad, de forma similar a lo publicado en otros estudios poblacionales23.

La agrupación de las UDG en 3 modelos, MM, MI y ME, permitió aproximarnos al nivel de complejidad de las mismas. Se estimó, en función de la población de referencia y/o partos atendidos, que 3 de cada 5 mujeres con DPG eran atendidas en MI y ME, sin embargo 2 de cada 5 o no contaban con UDG o tenían un MM, a nuestro juicio claramente insuficiente para el caso de una mujer con DPG. El valor añadido que los equipos multidisciplinarios ofrecen en el manejo de algunas enfermedades24, se hace evidente sobre todo en el caso de la DPG6–9. Aspectos como el tipo de centro y la experiencia del equipo influyen directamente en el control y en los resultados neonatales25. Por el contrario, las mujeres con DG fueron atendidas en UDG dentro de una organización eminentemente hospitalaria, sin considerar la complejidad terapéutica de las mismas, y por lo tanto creemos que haciendo quizás un uso inadecuado de los recursos.

Por último, destacar el bajo empleo de la telemedicina en el control de la gestante con diabetes, 28% de los centros, pese al potencial ahorro en visitas médicas y mejora en la calidad de vida, tanto en las mujeres con DG como con DPG, si bien solo se ha comunicado mejoría en el control metabólico en el caso de la DG, pero no en otros resultados materno fetales26,27. Las conclusiones de estos estudios están limitadas por el escaso número de trabajos que analizan este tipo de asistencia y el bajo número de número de mujeres incluidas, sobre todo en el caso de la DPG y de manera concreta de DM128. Se necesitaría, por tanto, implementar la telemedicina en el control de la mujer gestante con diabetes mellitus, así como la realización de más estudios.

Somos conscientes de que este estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, la evaluación de la realidad asistencial de la mujer gestante con DM fue parcial, ya que nos centramos en el control eminentemente endocrinológico y abordamos de forma limitada la asistencia obstétrica. La difusión de la encuesta se hizo a través de la SED y de la SEEN, por lo que podrían no haberse incluido UDG, donde los responsables no sean miembros activos de estas sociedades, y por lo tanto no hayan tenido acceso a los canales donde se difundió el cuestionario. En segundo lugar la estimación de la cobertura poblacional de las mismas parte de la premisa de que el 50% de la población no representada en los cuestionarios responde a la misma realidad asistencial que los centros respondedores. De no asumir esta premisa las deficiencias detectadas en la asistencia serían muy superiores.

Por otro lado, los aspectos fuertes de este estudio se basan en la amplia difusión y cobertura poblacional por todo el territorio nacional de la encuesta, así como el valor que ha demostrado este tipo de instrumento de recogida de información en cuanto a veracidad comparado con otros métodos (entrevista telefónica o correo ordinario)29.

De este estudio podemos concluir que la asistencia de las mujeres gestantes con DPG tiene una cobertura intermedia, con carencias importantes como clínica preconcepcional e ISCI, mientras que en las mujeres con DG se puede considerar suficiente. Existen aspectos a mejorar como la integración de la educadora en diabetes y la coordinación con atención primaria para la reclasificación posparto. Por último, la mayoría de centros se adherían a los criterios propuestos por el GEDE para el diagnóstico de DG.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.