Estudio retrospectivo observacional realizado en la UCI Polivalente del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital 12 de Octubre. Se incluyó a todos los pacientes adultos (> 18 años) sometidos a TCDE en esta unidad desde el 1 enero al 31 de diciembre de 2009.

La recogida de datos se llevó a cabo mediante revisión de historias clínicas. Para ello se confeccionó un registro de diferentes variables agrupables en tres categorías: demográficas, relacionadas con la pauta de los tratamientos y las que identifican posibles riesgos del paciente y complicaciones aparecidas durante su implementación.

Las variables definidas por la pauta de la terapia fueron: indicación terapéutica, tipo de tratamiento depurativo administrado, flujo sanguíneo, dosis de fluidos (reposición, diálisis y extracción), dosis de anticoagulantes (heparina y epoprostenol), fracción de filtración (considerando un valor constante del hematocrito del 30%), localización del catéter, horas de tratamiento y número de cambios de filtro.

Los riesgos y las complicaciones que detectar se consensuaron tras revisión bibliográfica y consulta a expertos: el Dr. Sánchez-Izquierdo, médico adjunto del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital 12 de Octubre (Madrid) y el Dr. Maynar, jefe de sección del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Santiago Apostol (Vitoria). Ambos son miembros del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos de la SEMICYUC.

Se determinaron cinco posibles riesgos: paciente con coagulopatía severa (tiempo parcial de tromboplastina activada [TTPA]>1,5 veces el basal; actividad de protombina (AP) < 35%; plaquetas < 50.000 y fibrinógeno < 100) y pauta de anticoagulación en el circuito extracorpóreo, inexistencia de pauta médica escrita de las dosis de depuración en la orden de tratamiento, inexistencia de pauta escrita de las dosis de depuración en los registros de enfermería, inexistencia de determinaciones de Mg y P, inexistencia de petición de niveles de urea. Las cinco complicaciones que detectar fueron: evidencia de sangrado, duración de los filtros < 24 h, coagulación del circuito hemático sin posibilidad de retorno sanguíneo, hipotermia leve (35-32°C) e hipotermia moderada (< 32°C).

Todos los pacientes fueron tratados con el aparato de depuración extracorpórea Aquarius® de la empresa BAXTER®, y filtro de polisulfona Aquamax® con área de 1,2 m2. Como dializante y solución de hemofiltración, se utilizó Multibic® (3K+). Se utilizó un catéter de doble luz modelo GamCath (Gambro®) de 11 Fr y 20 cm de longitud.

No se efectuó ninguna modificación en el cuidado de los pacientes ni se realizaron procedimientos experimentales acordes a las normas internacionales estipuladas en la declaración de Helsinki; por lo tanto, no se requirió autorización del paciente o sus familiares.

Para el análisis de datos, las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas; las variables cuantitativas, como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico]. Las variables cuantitativas se analizaron con la prueba de la t de student y las variables cualitativas, con la de la χ2. El nivel de significación estadística se estableció en p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS en su versión15.0.

El porcentaje de pacientes críticos que recibieron TCDE en nuestra unidad durante el año 2009 (11,7%) es mayor que el de otros estudios multicéntricos12,13, que registran porcentajes en torno a un 5-6%. Este dato denota la relevancia que adquiere esta terapia en relación con aspectos formativos y de seguridad del paciente en nuestra sección. A este hecho se asocia un modelo de trabajo con las TCDE en el que los médicos intensivistas pautan la terapia y la enfermería de intensivos prepara el circuito extracorpóreo y monitoriza el tratamiento. Este modelo ha sido denominado como modelo de intensivos11,14, frente a otros, modelo nefrológico y mixto, en el que los protagonistas son los nefrólogos o intensivistas y las enfermeras nefrológicas.

Un 81% de las técnicas que se pautan en nuestra unidad tienen como principal indicación el FRA. Este porcentaje es superior al que se observa en el estudio multicéntrico del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Nefrológicos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC)15, en el que las TCDE por oligoanuria suponen el 67% de los casos. Aunque parece que en la práctica clínica los tratamientos continuos del FRA en el paciente crítico prevalecen sobre la hemodiálisis intermitente, no existen todavía estudios concluyentes que corroboren una mejora de la supervivencia del paciente de una técnica frente a otra16-18.

La HFVVC es la variante técnica más empleada en nuestro país (79,6%)12; sin embargo, en nuestro estudio prevalece la HDFVVC (80,3%). En beneficio de nuestra opción, algunos estudios parecen apuntar a que añadir dosis de difusión (diálisis) a las dosis de convección (reposición) podría tener ventajas en caso de utilizar dosis de convección bajas19. Precisamente, en el análisis de las pautas depurativas, observamos que nuestras dosis convectivas de 1.500ml/h de ultrafiltrado de media (20 ml/kg/h) son sensiblemente inferiores a las propuestas en el estudio de referencia de Ronco et al20, en el que se establece un valor de 35 ml/kg/h como dosis mínima para el tratamiento del FRA. Sin embargo, este debate ha sido estimulado por la publicación del controvertido gran estudio multicéntrico «The Veterans Affairs/National Institutes of Health (VA/NIH) Acute Renal Failure Trial Network (ATN) study»21. En él se concluye que mayores dosis de depuración no se corresponden con mejoras evidentes en la disminución de la mortalidad, la recuperación de la función renal o la reducción de la tasa de fallo orgánico no renal en el FRA. Paralelamente un grupo de intensivistas españoles expertos en TCDE se inclinan por la razonable recomendación de una aproximación dinámica22 a la dosificación de la terapia, es decir, ajustable a la evolución clínica del paciente23. Este grupo ha acuñado el término dialytrauma24 para definir el conjunto de alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y/o terapéuticas que se pueden presentar durante las TCDE por una mala dosificación de la terapia.

La limitación principal de nuestro trabajo ha sido la necesidad de establecer previamente posibles riesgos y complicaciones de las terapias para ordenar metodológicamente el estudio de las historias clínicas. En una primera aproximación a los resultados, se observa que dos posibles eventos adversos y un riesgo no han acaecido o lo han hecho en un porcentaje mínimo.

En la gran mayoría de nuestros pacientes sometidos a las terapias se determinaron diariamente la urea y la creatinina. En los 2 casos en que no se realizaron estas determinaciones, los pacientes fallecieron poco después de iniciar el tratamiento. En relación con la posibilidad de sangrado, referido en diferentes publicaciones que recogen complicaciones de las TCDE8,23, sólo se produjo en 1 paciente de nuestra serie. En el estudio epidemiológico, multicéntrico y multinacional del grupo BEST Kidney25, que describe la situación de la práctica de las TCDE en 55 UCI de 23 países, se incluyó a 1.006 pacientes con este tratamiento. El sangrado ocurrió en un 3,3% de los pacientes, y la zona más habitual era el punto de inserción de los catéteres intravenosos (1,3%).

La pérdida de calor producida por el circuito extracorpóreo y el intercambio con grandes volúmenes de líquidos puede producir una leve hipotermia, que en algunos casos puede resultar beneficiosa desde el punto de vista hemodinámico26. Sin embargo, debemos tener en cuenta potenciales efectos adversos como pérdida de energía, escalofríos, incremento de demanda de oxígeno, vasoconstricción, inmunosupresión y alteraciones de la coagulación9. En nuestros pacientes no se produjo ninguna hipotermia moderada (< 32°C), aunque sí se produjeron 10 hipotermias leves. Estas pueden evitarse con el ajuste del calentador de fluidos del monitor de TCDE y, especialmente, con el calentamiento directo del paciente antes y durante la terapia si fuera necesario.

Otros dos efectos adversos relacionados con la coagulación de los filtros fueron su duración < 24 h (en el 29,6% de los pacientes) y su coagulación sin posibilidad de retorno hemático (46,3%). Respecto al primero de los eventos, es la complicación más frecuente en las TCDE27. La monitorización y el registro de las presiones del circuito, sobre todo su tendencia, nos describen la situación del sistema. Por ejemplo, el aumento progresivo de la presión transmembrana (PTM) se relaciona con un aumento del estrés del filtro para obtener el rendimiento pautado28. Algunas de las medidas propuestas para prolongar la vida media de los filtros27 son: mejorar el diseño de los circuitos, utilizar catéteres apropiados, utilizar membranas de alta biocompatilbilidad, modificar la fracción de filtración para mantenerla por debajo del 20% o realizar reposición prefiltro (para reducir la fracción de filtración). Nuestros resultados encuentran asociación estadística entre un mayor flujo de extracción y una menor duración de los filtros. Este flujo se genera gracias a la PTM, y lógicamente su aumento se acompaña de una elevación de dicha presión (sin modificación del flujo de sangre). El acceso vascular del circuito extracorpóreo es un elemento fundamental que determinará el rendimiento de las terapias en relación con la posibilidad de flujos de sangre que proporcione. Nuestros catéteres son de pequeño calibre (11 Fr) para proporcionar flujos de sangre de 200 ml/min, que precisarían diámetros>12 Fr. La longitud de los catéteres dependerá del acceso vascular seleccionado, de 15 a 16 cm en subclavia y yugular derechas y algo más largos en localizaciones del lado izquierdo. Los accesos femorales deberían ser de 20 a 24 cm29.

Cada vez que el circuito se coagula sin posibilidad de retorno, el paciente pierde 175 ml de sangre (según las especificaciones del fabricante). En nuestra muestra, en los pacientes en que se producía este evento, teniendo en cuenta una media de dos ocasiones por paciente, estimamos una pérdida hemática asociada de 350 ml.

Una de las complicaciones que se produce durante la depuración extrarrenal es la depleción de Mg y P, y en especial la hipofosfatemia. El fosfato se pierde con la hemofiltración en una proporción 3-4 veces mayor que en una filtración glomerular de 100 ml/min8. En el estudio ATN21, el principal problema hidroelectrolítico fue la hipofosfatemia, especialmente en las dosis más altas (el 17,6 frente al 10,9%; p<0,001). La nula monitorización de los niveles de P es un riesgo muy elevado que precisará de una esencial y urgente acción de mejora en nuestro medio.

Como ya hemos reseñado, la dosificación del tratamiento condiciona el pronóstico del paciente20,21,24 y una pauta equivocada podría producirle importantes eventos adversos. Con el fin de disminuir riesgos de prescripción, algunos autores30 recomiendan incluir los siguientes parámetros en los tratamientos prescritos: duración, tipo de membrana, flujo de sangre o fracción de filtración máxima, tipo de anticoagulación, extracción horaria o total, flujo del líquido de reposición o fracción de filtración máxima, el flujo de diálisis, la composición del líquido de reposición y diálisis, el sitio de administración de la reposición (prefiltro o posfiltro), la temperatura de los líquidos o la utilización del calentador en el circuito extracorpóreo. La prescripción detallada de la terapia es además una necesidad expresada por muchos expertos en las TCDE31. En nuestra unidad se acostumbra pautar el tipo de terapia, sus flujos y la dosis de anticoagulación. Sin embargo, durante el mantenimiento del tratamiento dicha pauta puede olvidarse por error o sustituirse por una frase genérica como: hemofiltración según parámetros. Este error podría subsanarse con la normalización de la prescripción.

Aunque en nuestro estudio el número de pacientes implicados en este riesgo es muy bajo (n=3), debe evitarse la anticoagulación de los circuitos en pacientes con coagulopatía severa. De hecho, hay diferentes estudios32,33 en los que se implementan tratamientos sin anticoagulación que registran datos de duración de circuitos similares a aquellos que sí la utilizan.