Tal y como señala Benner5, “el razonamiento clínico requiere razonamiento en transición”, es decir, razonamiento sobre los cambios en una situación, en este caso en la familia. Tal y como se observa en lo narrado, María, la enfermera, como experta que es, percibe a cada instante el significado y la importancia de la situación para la familia y está constantemente interpretando la situación. Esto se aprecia desde prácticamente el inicio de la entrevista donde ella razona que tuvo la impresión de que el núcleo familiar era muy compacto y estaba muy unido y que, por lo tanto, el paciente requería tenerlos a todos juntos allí: “Aún así, yo tenía la impresión, en este caso, de que el núcleo familiar había sido un núcleo muy compacto, que eran una familia muy unida (…), que era una familia muy estructurada, muy implicada unos con otros. Y desde el principio tuve la percepción de que, probablemente, mejor seguramente, el chico requería tener cerca a su madre y a su chica, que era importante para él y también para la familia, pero que para él también era importante [se emociona]”.

María adapta su práctica al involucrar a la familia e intentar hacerla partícipe del cuidado del paciente, flexibilizando los horarios de visita, lo cual nos muestra su habilidad por percibir “minuto a minuto”: “Clínicamente era un caso como muchas otras veces. Para mí, la novedad era el hecho de tener dentro de la habitación físicamente a una persona que no es del equipo sanitario… ¿a qué me obliga esto? Me obliga a hacer un cuidado no sólo centrado en aquella persona, sino también en la familia. Trabajando sola haces las cosas más rápidas, a tu ritmo. Así, tienes que explicar directamente a la familia lo que vas haciendo para que se vaya adaptando a la nueva situación”.

Además de esto, María llega a plantearse durante su actuación que lo que estaba haciendo, implicar a la familia en el cuidado del paciente y no limitarle los horarios, no le resultaba tan costoso: “En el aspecto personal pensé que no era tan difícil lo que estaba haciendo. Yo lo único que estaba haciendo era cuidando a aquella persona lo mejor que sabía hacer y que además estaba ofreciendo esos cuidados a otra persona, que no me estaba suponiendo un esfuerzo tan importante, que no era tan difícil, y pensaba que las barreras que ponemos en este entorno eran poco, no sé como decirlo, poco humanas”.

María demuestra tener capacidad para leer la situación inicial del grupo familiar, para entenderla y para plantear cambios o ajustes de momento a momento según la respuesta de la familia, lo que evidenciaría tanto el pensamiento en acción (unos patrones de pensamiento y de las acciones unidos hacia la respuesta a la familia) como el aspecto de la práctica basada en la respuesta. Podríamos decir que estamos ante un profesional experto. Estos aspectos se pueden volver a observar cuando menciona que los objetivos que se plantearon en los primeros días y posteriormente, cuando supieron que no había posibilidad de curación, fueron diferentes, pues las necesidades de la familia eran otras: “Evidentemente, la primera semana nuestro objetivo es intentar mejorar el estado clínico. En estos primeros días no puedes plantear a la familia los cuidados (…). A partir de los primeros días, cuando se va confirmando el pronóstico, nuestro objetivo básicamente era reposicionar a la familia en este nuevo entorno que tendrán: tener en su casa, a su cargo, a una persona que no será nunca más la que ellos conocían y que si continuaba viviendo sería una persona totalmente dependiente”.

Todo esto, el pensamiento en acción, el razonamiento en transición y la práctica basada en la respuesta son los “sellos del buen juicio clínico”, según Benner5.

Se trata de la habilidad que permite a la enfermera pensar en la acción, es decir, la respuesta del paciente a las intervenciones permite a la enfermera obtener un conocimiento mejor de aquello que le está pasando a este. El saber práctico se suele hacer evidente con la observación, aunque hay aspectos que no son visibles. Cómo y dónde se sitúan las enfermeras para observar al paciente son considerados conocimientos técnicos expertos ya que puede implicar la posibilidad de reconocer un cambio del paciente.

Dado que la observación directa en la práctica no se ha realizado, no hay evidencias en el relato para poder valorar este aspecto. Sería interesante tenerlo presente para futuras líneas de investigación.

Es la capacidad de la enfermera para responder de forma flexible a las necesidades del paciente y, especialmente, de la familia. María demuestra un diálogo continuo con la situación, desde que ingresa el paciente con unas determinadas necesidades hasta pasados unos días donde las necesidades se modifican y la enfermera cree conveniente centrarlas en la familia. También demuestra capacidad para leer la situación y entender que las necesidades de la madre son unas y las del padre o la novia son otras distintas. Es decir, comprende las necesidades particulares de cada uno de los miembros de la familia y es capaz de adaptar las respuestas dependiendo de lo que sucede: “Lo que hicimos fue eso, romper la normativa de visitas y ofrecer a la madre y a la novia la implicación en el cuidado del chico. La madre aceptó, ya, rotundamente. Dijo sí, es mi niño, lo he cuidado toda la vida y ahora me ofreces la posibilidad, claro que sí, y estaré aquí como un clavo, las horas que tú me digas; la novia no, la novia aunque venía a las horas de visita, y se benefició de que estas fueran más amplias, nunca quiso participar del cuidado como tal, lo que sí hizo la madre, bañarlo, cambiarle las sábanas, aprender a limpiarle la herida de la boca, aprender a limpiarle los ojos, todas estas cosas…, la novia, no”.

Además, María se muestra proactiva en el sentido de ofrecerles un abanico de posibilidades, en función de lo que ella cree que son las necesidades y de lo que va viendo en cada momento, pero sin forzar las respuestas.

En resumen, la enfermera demostró leer la situación en cada momento y orientar sus intervenciones por la secuencia de las respuestas, en este caso, de la familia. Si las respuestas hubiesen sido otras, seguramente la intervención enfermera también lo hubiese sido, aspecto que reafirma que estamos ante una profesional experta.

Se refiere a la “capacidad de actuar o de influir en una situación”. La práctica de María influye en el equipo y modifica normas: cambio de horarios de visita y su flexibilización. No se trata de una acción de trasgresión de la norma llevada a cabo por la enfermera sin consultar a nadie o sin la aprobación del resto del equipo, sino que la idea es suya y cuenta con la aprobación de los demás: “A ver, esto era un planteamiento mío, nosotros tenemos un equipo, sobre todo en el turno de mañana, muy estricto en este aspecto. Fue un planteamiento mío, que fue transportado a todo el equipo, y que afortunadamente el equipo aceptó”.

Tal y como argumenta Benner5, las enfermeras expertas cuentan historias donde se “da la vuelta o cambia la situación”.

Queda patente cómo María va identificando y resolviendo los diferentes problemas a medida que cambia la situación, demostrando así tener agudeza perceptiva. Creemos que esto ha quedado plasmado en todo lo expuesto hasta ahora, pero también se podría ejemplificar con el extracto siguiente: “Y desde el principio tuve la percepción de que probablemente, mejor seguramente, el chico requería tener cerca a su madre y a su chica, que era importante para él y también para la familia, pero que para él también era importante [se emociona] y entonces, desde esta perspectiva, intentamos hacer…”.

Este fragmento nos sirve también para observar que desde el principio de la situación hay una alta implicación y un compromiso por parte de María, en este caso compromiso emocional. Incluso después de haber pasado tanto tiempo, recordando el caso vuelve a emocionarse. Esta capacidad de compromiso también se refleja en que desde hacía tiempo le preocupaba el tema de los horarios de visita y saber si realmente su práctica era correcta o no: “Siempre tenía la duda de que quizá no lo estábamos haciendo suficientemente bien o podríamos hacerlo mejor”.

María permanece emocionalmente unida y abierta a la familia, siendo esta una habilidad de compromiso social y humano que caracteriza la práctica enfermera experta.

No podemos olvidar que, además de todo lo anterior, existe una buena capacidad de interrelación con la familia o con algunos miembros como la madre y la novia. La preocupación y la involucración con el paciente y la familia dirigieron las acciones de la enfermera.

Por último, decir que María se anticipa a las posibles demandas o problemas de la familia, haciendo una buena identificación de ellos. Tal y como expresa Benner, “ser bueno en resolver un problema no es suficiente si se pasa por alto el problema más crucial o el problema se enmarca o se define de manera equivocada5”.

Aspectos de este último punto han ido apareciendo en apartados anteriores, y es lógico si pensamos que no es posible separar el razonamiento clínico y el ético. Desde un principio, María demostró implicación por las necesidades y los problemas tanto del paciente como de la familia. Esta no-indiferencia, esta involucración, se realiza también en términos de consideración de lo que es bueno para ellos y de preocupación por si las prácticas profesionales no son lo buenas que deberían ser. Se da, por lo tanto, un cúmulo de aspectos tan importantes como el compromiso, la preocupación ética y la idea de lo bueno y lo malo: “Siempre tenía la duda de que quizá no lo estábamos haciendo suficientemente bien o podríamos hacerlo mejor. Una vez constato que esto no es bueno, me planteo que esto no puede ser: con unos sí y con otros no. Esto es bueno para unos y para los otros…”.

Aparece también la postura de no enjuiciar y el respeto por las decisiones y las actuaciones tan diferentes entre la madre y la novia, no habiendo juicios de valor. Se les había ofrecido una serie de posibilidades y ahora eran ellas quienes debían decidir: “La madre aceptó, ya, rotundamente (…), la novia no, y aunque venía a las horas de visita, se benefició de que estas fueran más amplias, nunca quiso participar del cuidado como tal (…). Al ver, que son dos posicionamientos, ambos igual de válidos y muy coherentes, cada una de ellas con la relación que tenían con el chico”.

Cabe señalar también que dentro de esta implicación y el compromiso por parte de la enfermera y ligado al razonamiento ético, hay un momento en el que aparece el principio de beneficencia. Este aparece cuando se plantea el hecho de si realmente tener a la familia cerca es beneficioso y útil para el paciente, así como para la elaboración del duelo de la familia: “Ver como el contacto que ella podía tener con el chico y ver como aquello le era útil le era una manera de ir resolviendo su dolor. Me hizo pensar que realmente el hecho de que mantengamos estructuras tan cerradas y el hecho de que mantengamos horarios tan restringidos, de alguna manera estamos haciendo un impedimento en el cuidado de los pacientes que tenemos en la UCI”.