La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como el nivel de hemoglobina (Hb) inferior a 13g/dl en hombres y a 12g/dl en mujeres1. La prevalencia de anemia en los pacientes críticos es elevada, entre el 40 y el 70% requieren transfusiones sanguíneas2. Algunos estudios demuestran que dos tercios de los pacientes que ingresan en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tienen una concentración de Hb menor de 12g/dl el día de su ingreso3,4.

Una de las complicaciones del paciente crítico es la anemia adquirida intrahospitalaria (AAI). La causa es compleja y multifactorial; puede ser debida a hemodilución, alteración en el metabolismo del hierro, deficiencias nutricionales, disminución de la vida media del eritrocito o de la producción eritrocitaria, producción inapropiada de eritropoyetina y a pérdidas de sangre, secundarias a hemorragia o a toma de muestras5. Se relaciona con desenlaces negativos, tales como estancia hospitalaria prolongada y aumento de la mortalidad6.

En la UCI se realizan extracciones sanguíneas diarias con fines diagnósticos y terapéuticos. Algunos autores asocian la AAI al elevado número de extracciones sanguíneas con fines diagnósticos7-9. Estas analíticas son fundamentales para el manejo del paciente crítico; sin embargo, entre un 50 y un 60% son consideradas innecesarias10. Rhagavan y Marik exponen que las flebotomías repetidas pueden causar una pérdida de 25-40ml de sangre por paciente al día11. Vincent et al.12 describen que el mayor volumen de sangre extraído al paciente crítico se produce entre las primeras 24-48h. Como enfermeras nos preguntamos qué repercusión pueden tener en nuestros pacientes las pérdidas de sangre debidas a flebotomías diagnósticas. Los objetivos de este estudio son:

Determinar el número de analíticas extraídas durante las primeras 24h de ingreso en la UCI.

Determinar el volumen de sangre total extraído durante las primeras 24h de ingreso: volumen total para determinaciones analíticas y volumen desechado.

Analizar los valores de Hb basal y a las 24h.

Relacionar los valores de la Hb a las 24h con el volumen de sangre, la patología de ingreso, el balance ponderal a las 24h y los índices de gravedad.

Diseño. Estudio descriptivo, observacional y prospectivo.

Ámbito. Realizado entre enero y junio de 2016, en el Hospital Universitario Son Espases de Palma de Mallorca, que dispone de 32 camas divididas en 4 unidades: Cirugía Cardíaca, Coronarias, Medicoquirúrgica y Neurotrauma. Periodo de recogida de datos: de febrero a abril.

Criterios de inclusión. Todos los pacientes ingresados en cualquiera de las unidades de la UCI, mayores de 18 años, con una estancia igual o superior a 24h.

Criterios de exclusión. Pacientes con sangrado activo (aquellos que presentaron pérdidas agudas de sangre objetivable o diagnosticadas), postoperados de cirugía cardíaca con una pérdida de sangre superior a 1,5ml/kg/h durante 6h consecutivas dentro de las primeras 24h, pacientes con coagulopatías o que hubieran recibido hemoderivados durante el periodo de estudio.

Cálculo del tamaño y selección de la muestra. Se calculó que con una muestra de 100 pacientes sería suficiente para estimar, con una confianza del 95% y una precisión de ±2 unidades, la media poblacional de volumen en mililitros sanguíneos de unos valores que se espera que estén sobre los 20ml/día y presenten una desviación estándar de unos 10ml. Para realizar este cálculo se tomó como referencia los mililitros de sangre extraídos en el paciente en un día de rutina, diferente al del ingreso. Para realizar la evaluación de los factores que influyen en el volumen total extraído y aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta inferior a 0,2, en un contraste bilateral, serían necesarios 100 sujetos para detectar una diferencia igual o superior a 5ml.

Variables estudiadas. Edad, sexo, diagnóstico de ingreso, tipo de analítica extraída (gasometría, bioquímica, hematología, hemocultivos, coagulación), número de analíticas en 24h, cantidad de desecho antes de la extracción de muestras y volumen de sangre total extraída en 24h, Hb de ingreso (Hb1) y a las 24h (Hb2), balance ponderal de las primeras 24h e índices de gravedad: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) y Simplified Acute Physiologic Score (SAPS). Las escalas de gravedad se utilizan para caracterizar el grado de enfermedad de los pacientes, la disfunción orgánica y evaluar la práctica clínica. En nuestra UCI se utilizan las dos escalas de morbimortalidad en todos los pacientes, ya que la combinación de varias escalas puede ayudar a tener una visión más completa de la situación del paciente.

Se elaboró una hoja de recogida de datos que incluía las variables: fecha de ingreso, número de historia clínica, número y tipo de analítica, volumen de desecho y técnica de extracción. En nuestra UCI no existe un protocolo para la extracción de muestras mediante catéter, cada profesional la realiza según su criterio, conocimientos o práctica profesional. Las planillas eran cumplimentadas por la enfermera responsable que realizaba la extracción al paciente durante las primeras 24h de ingreso. Posteriormente, se almacenaban en una carpeta ubicada en cada unidad y eran transferidas semanalmente a la base de datos. Las variables sociodemográficas, patología de ingreso, Hb e índices de gravedad fueron cumplimentadas de la historia clínica por las investigadoras, con el fin de facilitar la recogida de datos.

Análisis de datos. Se realizó una depuración de los datos mediante pruebas de rangos (detección de valores posibles) y cruces de campos lógicos para detectar inconsistencias entre respuestas. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables cuantitativas y el cálculo de la media±desviación estándar. Se realizó el análisis del coeficiente de correlación de Spearman (Rho) de las variables sexo, balance ponderal del paciente y número de analíticas con la variación de Hb (t-test) e índices de gravedad. Se consideraron significativos valores de p< 0,05. El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS vs.20.0.

Consideraciones éticas. El estudio fue presentado y posteriormente aprobado por el Comité de Investigación del hospital. No se realizaron modificaciones en el cuidado ni procedimientos experimentales, conforme las normas internacionales estipuladas en el Acta de Helsinki (1964). Se garantizó la confidencialidad de los datos (Ley de Confidencialidad de los Datos LOPD 15/99).

Durante el periodo de recogida de datos hubo 455 ingresos. La muestra final estuvo formada por 100 pacientes; en la figura 1 se representa el algoritmo de selección de la muestra. El número de ingresos en la UCI agrupados por unidades y los pacientes incluidos en el estudio se representan en la figura 2. La muestra estudiada fue representativa con respecto a los 455 ingresos de la UCI en cuanto a edad, sexo y número de pacientes, con un índice de confianza del 95% y una precisión del 4%. El 58% fueron hombres y el 42% mujeres, con una edad media de 63,7 años (±13,6).El valor medio de APACHE y de SAPS fue de 18,7 (±9) y de 34,8 (±13), respectivamente, con una mortalidad global del 10-25%.

Figura 1.

Algoritmo de la selección de la muestra.

(0.12MB).

Figura 2.

Número de ingresos y pacientes incluidos en la muestra de las diferentes unidades de UCI.

(0.08MB).

El número medio de analíticas por paciente en la UCI en las primeras 24h de ingreso fue de 7,2 (±2,6). La unidad con menor número de extracciones fue Medicoquirúrgica (X¯=6,7) y la de con mayor número fue Coronarias (X¯=7,6), con una p=0,57.

La cantidad media de desecho en 24h antes de la extracción de la muestra fue de 31,61ml (±15,8). Las unidades que mayor cantidad de sangre desecharon fueron Cirugía Cardíaca (X¯=36,16ml) y Coronarias (X¯=33,89ml); y las que menos, Neurotrauma (X¯=28,38ml) y Medicoquirúrgica (X¯=23,73ml). Estas diferencias resultaron ser estadísticamente significativas (p=0,048).

En cuanto al volumen útil de sangre para el análisis de las muestras, se extrajo un volumen medio de 48,1ml (±16,7). El volumen medio de sangre total extraída en 24h (sangre de desecho+volumen útil) fue de 80,7ml (±26,8). Los pacientes ingresados en la unidad de Coronarias tuvieron mayor volumen de sangre total extraída respecto a otras unidades, siendo estadísticamente significativo (p=0,007). En la tabla 1 se describen los diferentes volúmenes registrados según la unidad y la patología de ingreso.

Existen diferencias estadísticamente significativas al comparar la Hb basal y la de las 24h entre mujeres y hombres, siendo mayor en los hombres (fig. 3).

Figura 3.

Diferencia de hemoglobina al ingreso (Hb1) y a las 24h (Hb2) entre hombres y mujeres.

*p<0,05.

(0.04MB).

Los pacientes ingresados en las unidades de Coronarias y Neurotrauma tuvieron mayor descenso de Hb respecto al valor basal, siendo estadísticamente significativo (tabla 2).

El número de determinaciones analíticas y el volumen sanguíneo extraído en 24h no tuvieron significación estadística con respecto a la diferencia de Hb basal y a las 24h. Las mujeres con más de 9 extracciones presentaron una disminución mayor de Hb respecto a los hombres (tabla 3).

Los pacientes con balance positivo tuvieron valores inferiores de Hb a las 24h respecto a la Hb basal, siendo estadísticamente significativo con una correlación negativa débil (fig. 4).

Figura 4.

Correlación del balance con los valores de hemoglobina.

**p<0,01.

***p<0,001.

(0.04MB).

En cuanto a los índices de gravedad APACHE y SAPS, también existió significación estadística, con una correlación negativa débil; los valores más altos de Hb correspondieron a puntuaciones bajas de las escalas de gravedad o a pacientes menos graves (SAPS: rS=–0,210; p=0,036. APACHE: rS=–0,256; p=0,004) (fig. 5).

Figura 5.

Correlaciones índices de gravedad y valores de hemoglobina.

*p<0,05.

**p<0,01.

(0.06MB).

La pérdida de sangre debida a pruebas diagnósticas y terapéuticas se asocia a disminución de Hb7-9. En nuestro estudio, la media de analíticas por paciente fue de 7. Vincent et al., con un periodo de recogida de datos igual al nuestro, describen que el 46% de los pacientes tienen una media de 4,6 analíticas en 24h12. En cambio, Mendoza et al.13 concluyen que aproximadamente en el 50% de los pacientes la media es de 8±5 extracciones diarias. Según Carrillo et al.14, el número de extracciones oscila de 5 a 12 al día.

Hemos observado que el volumen de sangre extraída varió dependiendo de la patología del paciente; las unidades con mayor número de extracciones las primeras horas de ingreso fueron Cirugía Cardíaca y Coronarias. En ellas se realizan curvas enzimáticas, para el control del postoperatorio de cirugía cardíaca o monitorización de enzimas cardíacas en pacientes con patología cardiovascular aguda. Coincidimos con la bibliografía en que estos pacientes tienen mayores pérdidas sanguíneas15. Carrillo et al.14 describen volúmenes sanguíneos de 41,5 a 377ml en unidades de terapia intensiva cardiotorácica, de 240ml/día en las de médicoquirúrgica y de 41,5ml/día en las mixtas. Sin embargo, Wisser et al.16 detallan pérdidas menores: 40ml en cirugía vascular y 26ml en cirugía general.

Al analizar la cantidad media de desecho antes de la extracción de muestras, las unidades de Cirugía y Coronarias también fueron las que más cantidad desecharon. A mayor número de extracciones, mayor volumen de sangre extraída. Tineo17 expone en su tesis doctoral que la cantidad de desecho en la UCI varía entre un 28,5 y un 33,1%, cantidad inferior a la calculada en nuestro estudio, que fue del 40%. La bibliografía recomienda el uso de dispositivos conservadores de sangre para disminuir las pérdidas sanguíneas debidas a flebotomías18,19.

Al mencionar el volumen de extracción nos referimos a la cantidad de desecho más el volumen útil necesario para el análisis de las muestras. En algunos estudios se habla de extracción diaria de sangre, pero no se especifica si se ha estudiado también la cantidad de desecho. El volumen medio de sangre total extraída en 24h a nuestros pacientes fue de 80,7ml. Si lo comparamos con estudios similares, los resultados son variables. Vicent et al.12 exponen que en las UCI europeas la extracción diaria de sangre con fines diagnósticos se sitúa entre 40-70ml, con una media de 41,1±39,7ml. Carrillo et al.20 analizan la extracción de sangre de diferentes vías y el promedio es de 94,26ml (±21,02) en las primeras 24h. Smoller y Kruskall21 comprobaron que la extracción de sangre para análisis en los pacientes de UCI es superior a 40ml/día, frente a los 12ml/día que se extraían en los pacientes de hospitalización. En el estudio realizado por Mendoza et al.13 en una UCI, la media de volumen total extraído es de 23ml (±10ml), resultados muy dispares a los obtenidos por Henry et al.22 (85,3ml) y Rawal et al.23 (70ml). En este estudio, no encontramos relación entre el volumen de sangre extraído y la disminución de Hb, al igual que en el estudio de Tosiri et al.24.

Algunos estudios exponen que la Hb basal del paciente crítico es inferior a la recomendada por la OMS12,20. Los valores medios de Hb al ingreso de nuestros pacientes fueron ligeramente inferiores: 11,9g/dl en mujeres y 12,8g/dl en hombres. Aunque la etiología de dicha anemia no fue el objetivo del presente estudio, Woodman et al. describen que, en los pacientes mayores de 64 años, el 11% de varones y el 10,2% de mujeres presentan anemia antes del ingreso en UCI; un 33% es por causa desconocida, un 33% por déficits nutricionales y un 33% debido a enfermedades crónicas25.

Se ha observado que los pacientes con patología neurotraumática y cardiovascular tuvieron mayor descenso de Hb. Meroño et al.26 describen que la anemia durante la hospitalización del paciente coronario puede ser debida al riesgo asociado de sangrado, procedimientos invasivos, anticoagulación, trombólisis y tratamiento antiplaquetario. Concluyen que la anemia nosocomial sin sangrado evidente es un predictor de morbimortalidad a largo plazo. Moscote et al.27 exponen que el 50% de pacientes ingresados con traumatismo craneoencefálico (TCE) presentan anemia. La hemodilución y el incremento de las pérdidas sanguíneas que presentan este tipo de pacientes favorecen la aparición de anemia. Llama la atención la diferencia de volumen total extraído en estos dos grupos de pacientes y la repercusión en la Hb a las 24h. Según la European Journal of Anaesthesiology, las causas más comunes de pérdida de sangre son los procedimientos realizados a los pacientes cardiovasculares, traumáticos y craneofaciales, entre otros28.

Otra de las causas de la anemia puede ser la hemodilución o el aumento de la volemia29. En este estudio observamos que lo pacientes con balance positivo tenían valores inferiores de Hb, existiendo significación estadística. Discrepamos con Mendoza et al.13, quienes concluyen que no hubo significación estadística entre el balance acumulado y la Hb.

Coincidimos con algunos autores en que existe una correlación significativa entre la gravedad de la enfermedad y la disminución de la Hb, lo que expone a los pacientes más graves a mayor riesgo de anemia, y por consiguiente a mayores necesidades transfusionales12,16.Otros estudios concluyen que la anemia aumenta la mortalidad en pacientes críticamente enfermos30,31.

La anemización de los pacientes críticos puede pasar inadvertida. Deberíamos identificar al paciente crítico como paciente de alto riesgo de desarrollar una anemia. Es necesaria la concienciación de los profesionales sanitarios implicados en el proceso para evitar extracciones innecesarias, excesivas y arbitrarias. Una de las estrategias que podemos realizar como enfermeras y enfermeros es la utilización de técnicas de extracción conservadoras, en las que se pueda disminuir el volumen de sangre de desecho y minimizar la pérdida de sangre iatrogénica en el paciente crítico.

Limitaciones. No se ha podido demostrar que la extracción de analíticas esté relacionada con la disminución de Hb, quizás por el breve periodo de recogida de datos. En próximas investigaciones se debería ampliar el periodo de estudio. La participación de los profesionales de enfermería fue voluntaria; los enfermeros de la unidad de Coronarias fueron los que más datos registraron, por ello no se consiguió la homogeneidad en función de la unidad de ingreso y la muestra estuvo formada mayoritariamente por pacientes coronarios. Se incluyeron pacientes postoperados de cirugía, y aunque no se registraron las pérdidas por otros drenajes, sus niveles de Hb se mantuvieron estables.

El número de analíticas extraídas en las primeras 24h de ingreso en nuestro estudio fue de 7, siendo similar a la de otros estudios.

Del volumen total de sangre extraída, el 40% pertenece a volumen de desecho y el 60% a sangre útil para analíticas.

Existe una disminución de Hb a las 24h de ingreso del paciente crítico; no se ha podido demostrar estadísticamente la relación entre el número de analíticas extraídas y la disminución de la Hb a las 24h.

Los pacientes con patología neurotraumática y cardiovascular son los que mayor disminución de Hb tuvieron a las 24h de ingreso.

Los pacientes con índices de gravedad más elevados y balance positivo tienen tendencia a tener valores inferiores de Hb respecto a la basal.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.