Diseño. Investigación de abordaje cuantitativo, analítica, de cohortes.

Ámbito. El estudio fue realizado en una UCI polivalente de una clínica de Bucaramanga, Colombia. El periodo de recolección de la información fue entre febrero y julio del año 2014.

Sujetos. Ciento veinticinco pacientes de una UCI, dentro de los criterios para el cálculo de tamaño de la muestra; se consideró un intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), una frecuencia esperada del 30% y un error del 5%. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: mayores de 18 años, criterios de estancia en UCI plena, CAM-ICU negativo y estar dentro de las primeras 24 h de ingreso a la unidad. Criterios de exclusión: escala de sedación de RASS –4 y –5, enfermedad mental previa, antecedente de alcoholismo y uso de sustancias psicoactivas. Los pacientes fueron incluidos de forma incidental de acuerdo con el cumplimiento de los criterios de inclusión.

Variables. Las variables desenlace fueron: delírium, tipo y mortalidad, y las covariables: género, adulto mayor, procedencia, grupo diagnóstico, ingreso urgente, uso de morfina, uso de sedantes, infección, acidosis metabólica, ventilación mecánica, puntaje APACHE II, estancia hospitalaria y presencia de coma.

Recogida de datos. Los pacientes fueron reclutados en las primeras 24 h de su ingreso a la UCI; se les explicaba el objetivo y se solicitaba la autorización mediante el consentimiento informado escrito al paciente, familiar o acompañante. Una vez autorizaba su participación, se procedía a realizar la escala de RASS (la cual debía estar dentro de un RASS –3 a +4); seguidamente, se hacía la valoración con CAM-ICU, si esta arrojaba un resultado positivo para delírium se cerraba el caso y se excluía el paciente del estudio, de lo contrario, si este daba negativo, se continuaba el seguimiento diario del paciente con la valoración del CAM-ICU hasta que el paciente presentara delírium, saliera de la UCI a hospitalización o falleciera. Para la evaluación de los factores de riesgo en los pacientes se aplicó la escala PRE-DELIRIC versión en español16.

Los instrumentos utilizados fueron:

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  Escala de RASS, la cual muestra concordancia cualitativa significativa con un resultado de 0,87 para un esperado de 0,80 y la concordancia cuantitativa entre evaluadores medida por correlación intraclase de 0,9718, permite evaluar de forma confiable la agitación y la sedación de los pacientes ingresados a la UCI. La agitación va de +1 a +4 y los niveles de sedación de –1 a –517.

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  El modelo PRE-DELIRIC, el cual consta de los siguientes ítems: datos sociodemográficos y clínicos, evalúa si presentó un ingreso urgente o no a la UCI, uso de morfina durante la estancia en grupos, presencia de infección, presencia de coma, sedación con benzodiacepinas y dosis, nivel de urea, diagnóstico de acidosis metabólica y el puntaje APACHE II. En el estudio previo16 se realizó la validación de la escala en su versión en español y se determinó que la capacidad discriminatoria del modelo de predicción PRE-DELIRIC fue buena dada por un área bajo la curva ROC del 85,4% con IC del 95% del 77,6 al 93,3%, es decir, logra predecir y clasificar apropiadamente el desenlace de delírium o no delírium en aproximadamente 8-9 de cada 10 pacientes16.

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  El CAM-ICU es un instrumento práctico, que alcanza una consistencia interna adecuada con un alfa de Cronbach de 0,84 y una sensibilidad del 83%, y especificidad del 96%, siendo válido y confiable para realizar diagnóstico de delírium; permite evaluar la confusión en UCI del paciente crítico. Consta de los siguientes ítems: comienzo agudo, inatención, pensamiento desorganizado y nivel de consciencia alterado19,20.

Análisis de los datos. En cuanto al plan de tabulación y análisis de los datos, se diseñó la estructura de la base de datos en Epidata21, se realizaron doble digitación y validación de la información, luego se exportó a Stata22 para su análisis. Allí se realizó la descripción de las variables del estudio a través de tablas de frecuencia y porcentajes, para las variables cuantitativas continuas con distribución normal y no normal se calcularon promedios y medianas, respectivamente. Se estimó la incidencia o riesgo de delírium en los pacientes de la UCI mediante el método de Kaplan-Meier. Además, se calculó la asociación entre las variables explicatorias con el delírium a través de riesgos relativos con sus IC y pruebas de χ2. Posteriormente, se condujo un modelo de regresión binomial multivariado con las variables preseleccionadas del análisis bivariado con un valor de p de 0,20. Se consideró significación estadística con un valor de p menor a 0,05.

La presente investigación tuvo en cuenta las normas establecidas por el Ministerio de Salud de Colombia, en la resolución 8430 del 4 de octubre de 199323, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Además, prevaleció el respeto a la dignidad y la protección de derechos y bienestar de los participantes. De acuerdo con esta resolución, esta investigación se cataloga como de riesgo mínimo y el consentimiento informado de los participantes se realizó de forma escrita. Se respetaron los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. Adicionalmente, esta investigación fue aprobada por el comité de investigaciones y comité de ética de la Universidad de Santander (UDES), así como el comité de ética de la clínica en donde se recolectó la información.

Se reclutó a 165 pacientes, de los cuales se excluyeron 8 por presentar delírium al ingreso en la UCI, 21 debido a que fallecieron y 2 por que presentaron deterioro neurológico persistente; estos se consideraron pérdidas pues no fue posible evaluar el desenlace final, por lo tanto, el análisis se realizó con 134 pacientes.

En la tabla 1 se observa que la mayoría de los pacientes eran hombres (61,2%), el promedio de edad fue de 63,8 años, con un rango entre 19 y 93 años; además, procedían de los servicios de hospitalización (41,4%) y urgencias (26,8%). El grupo diagnóstico prevalente fue el médico (52,9%), en un alto porcentaje no se usó morfina (79,6%) ni sedación o benzodiacepinas (69,4%). Aproximadamente, la mitad de los pacientes tenía infección y ventilación mecánica, una cuarta parte exhibió acidosis metabólica y más de la mitad eran adultos mayores, presentaron un puntaje APACHE mayor de 14, más de 5días de estancia hospitalaria y no tuvieron coma (90,5%).

Por otra parte, de los 134 pacientes con seguimiento completo, 27 presentaron delírium según la prueba diagnóstica de delírium CAM-ICU, equivalente a una incidencia acumulada del 20,2%; la mediana de edad de estos pacientes fue de 72 años, con un rango que oscila entre los 37 y 89 años. Además, el promedio de días para desarrollar delírium fue de 7,2, con un IC del 95% de 7,1 a 9,2 días. Asimismo, entre los pacientes con delírium, el hipoactivo fue el más predominante (66,7%), seguido del mixto (25,9%) e hiperactivo (7,4%).

El promedio de días de seguimiento o de estancia en la UCI de los pacientes fue de 5,8, con un rango entre 1 y 21 días. Además, el tiempo total de duración en la UCI, es decir, el tiempo a riesgo de delírium de los 134 pacientes, fue de 815 días. En la figura 1 se muestra el riesgo de delírium para cada día de estancia en la UCI de los participantes, se observa en el quinto día un riesgo de delírium del 13,7 y el 28,2% en el décimo día. A los 16 días de estancia en la UCI, el riesgo del delírium es del 50%.

Figura 1.

Riesgo de delírium en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos de una clínica de Bucaramanga, Colombia. Riesgo a través del método de Kaplan-Meier. El riesgo de delírium incrementa de manera proporcional hasta el 15 día y después de forma abrupta.

(0.07MB).

En el análisis bivariado, se identificaron los siguientes factores de riesgo para el desenlace de delírium: el uso de sedantes: riesgo relativo (RR) 2,4, IC del 95% de 1,2 a 4,5; infección: RR 2,8, IC del 95% de 1,3 a 5,9; acidosis metabólica: RR 4,3, IC del 95% de 2,3 a 8,0; ventilación mecánica: RR 4,6, IC del 95% de 2,0 a 10,6; edad mayor de 60 años: RR 2,3, IC del 95% de 1,09 a 5,3, y puntaje APACHE mayor de 14: RR 3,0, IC del 95% de 1,1 a 8,2. Posteriormente, en el análisis de regresión binomial multivariado, solo se encontró relación con la infección (RR 3,8, IC del 95% de 1,6 a 9,1) y la edad mayor de 60 años (RR 3,2, IC del 95% de 1,3 a 8,3) (tabla 2).

Por otra parte, fallecieron 14 de los 27 pacientes con delírium, para una frecuencia del 51,85%; además, a los 10 días de estancia hospitalaria en los pacientes con delírium la sobrevida fue del 50%, es decir, que de 2pacientes con delírium, aproximadamente uno muere al décimo día en la UCI (fig. 2). Además, la mortalidad según el tipo de delírium fue del 55,6% para el delírium hipoactivo, 57,1% para el delírium mixto y ningún paciente con delírium hiperactivo. Estos hallazgos son descriptivos, es decir, no presentan ajuste por otras covariables, pues no era el objetivo principal del estudio.

Figura 2.

Sobrevida en pacientes con delírium de la Unidad de Cuidados Intensivos de una clínica de Bucaramanga, Colombia. Sobrevida mediante el método de Kaplan-Meier. La mitad de los pacientes con delírium ha fallecido a los 10días de estancia hospitalaria.

(0.09MB).

Se encontró una incidencia de delírium similar a la reportada en otros estudios, como el de Wassenaar et al.24, donde la incidencia reportada fue del 23,6%, y el de Carrillo y Sosa11 con el 21,8%. Esta oscila entre el 20 y el 80%, dependiendo de las características de la población. En este estudio el más prevalente fue el delírium hipoactivo, siendo más común en personas mayores de 60 años, similar a lo reportado en otros estudios25,26. Otras investigaciones han revelado incidencias mucho más altas. Ely et al.27 han reportado una incidencia del 81,3% de delírium en los pacientes durante su estancia en UCI y Garrido et al.13, quienes hallaron incidencias del 41,3%.

Con respecto a la estancia hospitalaria, se observó que en promedio los pacientes desarrollaron delírium a los 7 días, encontrando un mayor riesgo de progreso del mismo a medida que aumenta la estancia en la UCI. Previo a lo reportado por Ely et al.25, donde la mayoría de los pacientes desarrollaron delírium en la UCI y la estancia hospitalaria fue el predictor más fuerte.

Las cifras anteriores evidencian que, pese a los esfuerzos realizados desde hace algunos años para diagnosticar tempranamente este síndrome, aún el diagnóstico pasa desapercibido o es subdiagnosticado, lo cual impide que sea intervenido oportunamente con el fin de evitar el deterioro cognitivo persistente luego del egreso hospitalario y disminuir el riesgo de morbilidad asociada6. Adicionalmente, otros aspectos importantes son los costos que se generan para el sistema de salud. En algunos estudios se ha reportado el impacto en los costos de la atención dado por un mayor requerimiento de días de estancia, días de ventilación mecánica, entre otros factores donde los recursos utilizados para atender este tipo de pacientes fue significativamente mayor28,29.

En lo que respecta al análisis bivariado se encontró una relación estadísticamente significativa entre las variables uso de sedantes, infección, acidosis metabólica, ventilación mecánica, pacientes mayores de 60 años y puntaje APACHE II mayor a 14. Con incidencia de delírium a través del cálculo de riesgos relativos, es decir, que existe un comportamiento diferencial del delírium, siendo mayor el riesgo del mismo cuando el paciente presenta estas condiciones, hallazgo similar a lo reportado en otro estudio en Colombia, donde se encontró mayor relación respecto a la edad (63,5 ± 16,8 años), estancia (8,82 ± 18,7 días) y ventilación mecánica (34,67%), pero diferente con relación a la que se halló con el uso de benzodiacepinas (27,83%) y analgesia (50,6%)30.

En cuanto al análisis multivariado, en la presente investigación el riesgo de delírium aumentó 3,8 veces en presencia de infección y 3,2 veces en adultos mayores de 60 años de edad. Semejante al hallazgo en el estudio de Lin et al.29, en el cual se demostró que aumenta el riesgo de desarrollar delírium en pacientes con ventilación mecánica e infección. Además, la edad sigue siendo un factor importante en la presencia y el desarrollo del delírium, lo cual es coherente con lo reportado en otros estudios, donde se señala que un factor predisponente para presentar delírium es la edad avanzada5,24.

Del mismo modo, el shock ha sido analizado como un factor un predictor de la presencia de delírium29. En la presente investigación, la presencia de acidosis metabólica en los pacientes fue un factor diferencial en el desarrollo del delírium, lo cual está relacionado tanto con la presencia de sepsis y shock séptico, como de otros tipos de infección en el paciente crítico.

Con relación a la mortalidad, en el presente estudio se observó a través del análisis de sobrevida descriptivo de Kaplan-Meier que aproximadamente la mitad de los pacientes críticos con delírium fallecen, hallazgo muy similar a lo reportado por otros autores5,25,31 que han estudiado este fenómeno. Por ejemplo, Restrepo et al.32 identificaron que el 13,8% de los pacientes con delírium fallecieron durante la hospitalización, por lo cual se concluye que el delírium es una condición clínica frecuente que se relaciona con mayor estancia hospitalaria y mortalidad elevada28. Además, Lin et al.28 encontraron que el delírium es un predictor independiente de aumento de la mortalidad entre los pacientes con ventilación mecánica. En otro estudio29 se encontró que los pacientes con delírium eran más propensos a morir en la UCI (p < 0,005), es decir, el delírium aumentó la mortalidad en todos los pacientes (p = 0,0022) después de hacer ajuste para la edad y la puntuación APACHE II.

Basado en los resultados se pone de manifiesto la necesidad de realizar intervenciones enfocadas a la prevención y el manejo del mismo, siendo claro que el delírium es una condición patológica caracterizada por ser un trastorno reversible, pero que produce alteraciones fisiológicas y psicológicas que influyen en el desenlace de los pacientes33,34.

Una limitación del estudio fue el tiempo de seguimiento de la población estudiada, el cual se prolongó en aquellos pacientes con deterioro neurológico o niveles de sedación altos, en los que se demoró más del tiempo estimado el seguimiento. En los casos en que se pudo retomar el seguimiento, se logró su desenlace y en los casos contrarios estos pacientes se consideraron pérdidas dentro del estudio.

Los resultados de este estudio permitirán al equipo investigador plantear intervenciones a través de un enfoque interdisciplinario que permita prevenir, diagnosticar y tratar el delírium para mejorar la seguridad, reducir el costo de la atención y optimizar los resultados del paciente.

La incidencia de delírium en pacientes de la UCI de una clínica de Bucaramanga fue del 20,15% y la tasa de incidencia fue de 33,2 por cada 1.000 días-pacientes. El delírium hipoactivo fue el más predominante en los pacientes. Se encontró relación estadísticamente significativa entre la edad y la infección con el desarrollo del delírium. La mortalidad de los pacientes con delírium fue de 51,95%.

Proyecto aprobado y financiado en la convocatoria interna 2013-2014 de la Universidad de Santander con Código 007-13.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.