A fin de obtener la mayor representación de las UCI españolas, se creó una red de enfermeras investigadoras con coordinadoras en cada comunidad autónoma. La función de las coordinadoras fue contactar y reclutar unidades de pacientes críticos de adultos dentro de su comunidad. Cada coordinadora contactó con los centros (tanto públicos como privados), creando su red de enfermeras colaboradoras de las unidades que manifestaron su disposición a participar y que obtuvieron la autorización de su comité ético de investigación. A cada unidad se le solicitó el contacto de una enfermera colaboradora para el proyecto.

Una vez creada la red nacional de enfermeras colaboradoras, a través de las coordinadoras de comunidad, se hizo llegar a cada enfermera su clave y contraseña para acceder a la plataforma creada para la introducción de datos. Cada unidad fue codificada con la variable «Código Unidad», creada automáticamente por el sistema. El «Código Unidad» solo era conocido por la enfermera coordinadora del proyecto y la enfermera colaboradora de cada unidad. La enfermera coordinadora de comunidad solo conocía los códigos de las unidades que coordinaba.

La plataforma ofrecía acceso a todos los documentos (metodología, cronograma, herramientas de valoración recomendadas, tutorial de navegación por la plataforma), así como un enlace a vídeos tutoriales donde se explicaba cómo debían aplicarse las herramientas validadas en castellano y recomendadas por el GT-ASCyD-SEEIUC para la valoración de los pacientes.

La herramienta utilizada fue una encuesta ad hoc con acceso on line, alojado en el servidor de la SEEIUC, que constaba de dos bloques.

En el primer bloque se preguntaba por las características de las unidades, ratio enfermera-paciente, existencia de protocolos y la práctica habitual para el control del dolor, sedación/agitación, delirio y uso de contenciones mecánicas en la unidad.

En el segundo bloque se realizaban preguntas sobre aspectos de la asistencia directa a los pacientes, registrando la utilización de herramientas (para la valoración de analgesia, sedación y delirio) y la evaluación directa del nivel de dolor, sedación/agitación de los pacientes, así como la presencia de delirio y de contenciones mecánicas.

En el cronograma se detallaban las fechas de recogida de datos, tanto del primero como del segundo bloque. Tras la cumplimentación, se realizó un seguimiento de las respuestas y la verificación de los datos a través del correo electrónico o llamadas telefónicas entre la coordinadora del proyecto y la enfermera colaboradora de cada unidad, a fin de depurar posibles errores en los datos introducidos.

La recogida de datos se realizó mediante observación directa y en el mismo periodo en todas las unidades participantes. Estos datos fueron introducidos en la plataforma mediante un «Código paciente» creado automáticamente por el sistema.

Para evaluar dolor en pacientes con capacidad de comunicarse se recomendó la escala visual analógica (EVA), y para pacientes sin capacidad de comunicarse, la escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID)14. La evaluación del nivel de sedación/agitación se recomendó realizarla con la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)15, y para el delirio, el Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)16.

Los datos de utilización de herramientas para valorar dolor, sedación/agitación y delirio, así como el registro del uso de contenciones mecánicas, fueron recogidos retrospectivamente sobre los registros enfermeros de los pacientes evaluados, al día siguiente de su valoración.

En primer lugar se realizó un análisis descriptivo de las características generales de las unidades participantes y de la población de estudio, presentando los datos con medias y desviaciones estándar (DE) o medianas y rangos intercuartílicos (RIC), según procediera. La comparación de grupos se realizó con el test de la t de Student para variables cuantitativas o pruebas no paramétricas, según procediera, y el test de Fischer o chi cuadrado para variables cualitativas. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 21.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago IL, EE.UU.).

Se han seguido las recomendaciones recogidas en la Declaración de Helsinki de 1964 y el Convenio de Oviedo de 1997 y se garantiza la confidencialidad de la información y el anonimato de los participantes, según lo dispuesto en la ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, y la ley 41/2002, de autonomía del paciente.

El proyecto fue aprobado por el comité de ética e investigación (CEI) del centro coordinador del estudio en Madrid y presentado a los CEI de cada comunidad. Al tratarse de una auditoría (revisión de la práctica clínica) y realizar la recogida de información de manera agregada, tanto en el equipo investigador como en los CEI de los centros, no se consideró necesaria la solicitud del consentimiento informado a cada uno de los pacientes ingresados. Se solicitó la autorización de cada jefe de servicio médico y de cada supervisora de enfermería de las unidades implicadas.

Participaron 158 unidades de 103 hospitales de las 17 comunidades autónomas de España. No se obtuvo representación de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.

La mayoría de las unidades estaban ubicadas en hospitales de gestión pública y universitarios con más de 500 camas. El 67,1% eran unidades polivalentes, el 59,5% tenían distribución arquitectónica rectangular y el 67,7% contaban con habitaciones sin visibilidad desde el control de enfermería. Las 158 unidades sumaban 2.061 camas, con una mediana de 12 camas por unidad (RIC8-16) (tabla 1).

El 72,2% de las unidades tenían horarios de visita restringidos; en estas unidades el número de visitas más habitual era de 2 veces al día (60,5%), con una mediana de tiempo de visita permitido de 2h al día (RIC1,3-4) (tabla 1).

La ratio enfermera-paciente era muy heterogénea, siendo la más frecuente 1:2 (74 unidades [46,8%]). En 44 unidades existía gran variabilidad, influida por los turnos (día vs. noche) o por los días festivos (fig. 1).

Figura 1.

Número de unidades según ratios enfermera:paciente.

(0.05MB).

Las unidades colaboradoras y los pacientes incluidos en cada comunidad pueden verse en la figura 2. Había 1.698 pacientes ingresados en las 158 unidades el día de la observación (índice de ocupación del 82,4%). Los pacientes que cumplieron criterios de inclusión y fueron valorados y observados por las investigadoras colaboradoras fueron 1.574 (92,7% de los pacientes ingresados). La mayoría de los pacientes evaluados (68,1%) estaban ingresados en unidades polivalentes (tabla 2).

Figura 2.

Unidades participantes y pacientes incluidos en cada comunidad autónoma.

(0.16MB).

Se valora más el dolor de los pacientes comunicativos que el de los no comunicativos (88% vs. 64%). Si bien la valoración con escalas es elevada, la proporción de unidades que realizan un seguimiento normalizado de estas valoraciones es baja (69% vs. 53%). No obstante, nuestros datos son elevados al compararlos con otros estudios17-21.

Egerod et al.17 reportan, tras una encuesta a enfermeras de 291UCI de 22 países europeos, una valoración global formal del dolor en 237 unidades (81%). Sus datos para valorar el dolor de pacientes comunicativos (70%) son similares a los nuestros; sin embargo, solo 23 unidades (8%) utilizaban escalas para pacientes no comunicativos. Luetz et al.18, en una encuesta europea en 101 unidades, refieren valorar dolor con escalas en el 71% de las unidades globalmente y en el 24% en pacientes no comunicativos. La valoración con escalas reportada en nuestro estudio es también superior a otros estudios19-21.

Wang et al.19, en una encuesta realizada en 704 hospitales chinos, reportan un 45,8% de clínicos que refieren valorar dolor con escalas; en la encuesta realizada por Sneyers et al.20 en 101UCI belgas, solo el 11% de los encuestados utilizaban escalas validadas para evaluar dolor en pacientes no comunicativos, y Burry et al.21, en su estudio implementado en 51 unidades canadienses, observaron una utilización de escalas en el 47,1% de las unidades, aunque ninguna utilizaba escalas para valorar dolor en pacientes no comunicativos.

Con respecto a las escalas utilizadas, encontramos diferencias con lo publicado. La mayoría utilizan las escalas BPS17 o CPOT19, como recomienda la guía de práctica clínica del American College of Critical Care Medicine2, aunque la guía de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva7 menciona la posibilidad de valorar con ESCID y no considera BPS o CPOT superiores a esta. En nuestro estudio, la escala más utilizada fue ESCID, posiblemente por ser una escala creada y validada en español22, mientras que BPS y CPOT no están validadas en nuestro idioma.

Según las guías de práctica clínica2,7,8, debe normalizarse la evaluación sistemática del dolor, al menos una vez por turno (cada 8h), ya que la monitorización mejora el control efectivo del dolor y permite un mejor ajuste de la medicación. Las unidades encuestadas en nuestro estudio reportaron monitorizaciones cada 8h o menos, a pacientes comunicativos, en el 67% de las unidades, y en el 52% a no comunicativos. En las unidades que valoran a ambos, el porcentaje fue discretamente inferior (48,7%). Podemos considerar, por lo tanto, que la adherencia a esta recomendación es moderada.

Un aspecto relevante es el hecho de que, aunque el 80% de los pacientes tenían prescritos fármacos analgésicos y el 59% tenían monitorizado el dolor cada 8h o menos, refirieron tener dolor el 43% de los pacientes. Este dato supera lo reportado por Shehabi et al.23, en un estudio multicéntrico con 251 pacientes de 25 unidades de Australia y Nueva Zelanda, donde el 7,2% de pacientes tenían dolor el primer día de estudio y el 23,5% durante las primeras 48h. Es posible que este hecho esté relacionado con que solo el 32% de las unidades participantes tenían protocolos de analgesia según nivel de dolor y el 15% protocolos que contemplaban la analgesia ante procedimientos dolorosos. Además, solo se prescribían fármacos analgésicos según el nivel de dolor en 30 unidades (19%).

Un elevado número de unidades (92%) valoraban la sedación/agitación de los pacientes con escalas validadas, aunque eran menos las que lo valoraban y monitorizaban de forma normalizada (70%).

Nuestros datos son superiores a los reportados por Soliman el al.13, en una encuesta implementada en 16 países europeos publicada en 2001, con un porcentaje medio de utilización de escalas de sedación del 43%. Los resultados de las unidades españolas se presentan con Portugal, refiriendo un porcentaje de utilización de escalas de sedación del 65%. Si bien la representación española era escasa, nuestros datos sugieren que en 2018 la implementación de las escalas está mucho más extendida. Burry et al.21, en su estudio más reciente implementado en Canadá, también reportan porcentajes inferiores de utilización de escalas (47,1%) en las 51 unidades participantes.

Porcentajes elevados y similares a los nuestros encontramos en recientes publicaciones en Europa17, Reino Unido24, Norteamérica25 y China19, con tasas de utilización entre el 83 y el 91%. Datos inferiores de utilización de escalas de sedación son reportados por Martin el al.26 en su encuesta en Alemania, donde se monitorizaba en el 30% de los hospitales, o por Kotfis et al.27 en Polonia, con un 46% de utilización de escalas.

Si bien las guías2,5,6 recomiendan la utilización de la RASS frente a la Ramsay, esta última es la más utilizada en los estudios publicados13,24-27. En nuestro estudio, la utilización de la RASS es mayoritaria (77%), y tan solo el 8% de las unidades utilizaban únicamente la Ramsay. Hallamos también un 5,7% de unidades que utilizan BIS como único método de valoración de la sedación. Si bien su utilización para monitorizar la sedación solo está recomendado en pacientes con fármacos bloqueantes neuromusculares, 4 de las 9 unidades que lo utilizaban eran unidades quirúrgicas cuyos pacientes ingresaban ya en la unidad con el sensor del BIS.

En la valoración directa a los pacientes observamos que el 75% tenían un nivel de sedación adecuado. Además, las unidades con normalización en la valoración y registro de la sedación tenían mayor porcentaje de pacientes tranquilos y, aunque de forma no significativa, menor porcentaje de pacientes sedados. Estos datos podrían indicar que la monitorización del nivel de sedación contribuye al mejor ajuste de la medicación y a la consecución de la sedación superficial o consciente, tal como se recomienda en las guías2,5.

A pesar del elevado número de unidades que refirieron monitorizar normalmente la sedación (70%) y que en el 63% se prescribían fármacos sedantes con objetivo de sedación, solo el 25% de los pacientes tenían registros de sedación/agitación. Posiblemente sea debido a que solo el 40% de los pacientes recibieron fármacos sedantes, y en muchos protocolos solo se contempla la valoración de la sedación en estos pacientes.

Más de la quinta parte de los pacientes evaluados (21,3%) tenían contenciones mecánicas. Estudios previos desarrollados en nuestro país habían documentado prevalencias de uso de contenciones mecánicas entre el 15,6%28 y el 44-45%29,30. Asimismo, en el plano internacional las cifras de prevalencia en la UCI alcanzan en algunos trabajos hasta más del 75% de los pacientes con ventilación mecánica31. Benbenbishty et al.30, en su estudio en 34 unidades europeas, observaron una tasa global de utilización del 39%, con una alta variabilidad (0-100%) entre países y unidades participantes. Esta variabilidad puede deberse, entre otras razones, a las ratios enfermera:paciente, el porcentaje de pacientes con ventilación mecánica, el nivel de sedación, la estrategia de sedación o la consideración de las barandillas laterales como un método de contención. La relación del uso de contenciones con fármacos sedantes, el nivel y la estrategia de sedación es un aspecto que requiere mayor estudio. Martín et al.28 reportan un 48% de pacientes que recibieron contención farmacológica. Asimismo, Rose et al.31 documentan que los pacientes con contenciones mecánicas están más agitados y han recibido mayores dosis de benzodiacepinas, opiáceos y fármacos antipsicóticos. Desconocemos el dato de la posible contención farmacológica en nuestro estudio, pero solo el 21% de los pacientes tenían sedación profunda.

Los motivos justificados para el uso de contenciones mecánicas son similares a los publicados12,26,29,30, destacándose el riesgo de retirada del tubo endotraqueal como el principal motivo para aplicarlas. No obstante, hasta la fecha no se ha demostrado que el uso de contenciones mecánicas sea efectivo y seguro para evitar la autorretirada de dispositivos y, sin embargo, su uso sí se ha asociado con la aparición de eventos adversos, como lesiones cutáneas o mayor agitación y delirio5, efectos también identificados en los pacientes de nuestro estudio.

Otro aspecto destacable es el registro del uso de contenciones mecánicas en menos de la mitad de los pacientes que las llevaban y que solo en 51 unidades se prescriben en casos excepcionales, siendo las enfermeras quienes principalmente toman la decisión. Acevedo et al.12 apuntan la posibilidad de una prescripción enfermera para las contenciones mecánicas, hecho que posiblemente sensibilizaría más sobre su uso rutinario. Además, solo en 25 unidades se solicitaba algún tipo de consentimiento a la familia. Siguiendo las recomendaciones de las guías internacionales32, en un tema tan sensible y éticamente cuestionable como es la inmovilización de un paciente en la cama, la decisión de usar contenciones mecánicas debería tomarse siempre en consenso con el equipo, informando a la familia, y nunca debería ser una decisión de un solo profesional. En esta misma línea, la invisibilidad de las contenciones mecánicas también se pone de manifiesto cuando solo el 16,4% de las unidades disponen de un protocolo específico de contenciones mecánicas para el paciente crítico, siendo este un indicador de calidad para su cuidado33. Esta cifra es inferior a la publicada por López et al.34, donde tras una encuesta en 68UCI españolas describe la presencia de protocolos de contención en el 40% de las unidades. Asimismo, De Jonghe et al.35 reportan un 21% de unidades con protocolos específicos, en un estudio donde se incluyeron 121 unidades francesas. La regulación del uso de contenciones mecánicas en la UCI debe mejorarse, con el objetivo de reflexionar más sobre su uso, teniendo en cuenta las especificidades del paciente crítico y los riesgos que su uso entraña; sin olvidar que las medidas de contención siempre deben evaluarse de forma individualizada, rigurosa y reflexiva con el objetivo de no causar mayor daño.

La utilización de herramientas para diagnosticar delirio es baja y la normalización de su valoración no llega a la cuarta parte de las unidades participantes. La CAM-ICU es la herramienta más utilizada, lo que coincide con la práctica general36.

Aunque el presente estudio no pretendía abordar las barreras para la no adherencia a las recomendaciones de las guías y la infrautilización de herramientas de valoración, sin duda la formación del personal y un inadecuado desarrollo competencial en la implementación de las escalas son factores con un peso significativo, tal y como apunta Rowley-Conwy37, además de la complicación de aplicarlo en pacientes intubados38.

Nuestros datos son similares a los presentados por Patel et al.25 y Egerod et al.17, con tasas de utilización del 33 y del 37%, respectivamente, y superiores a los reportados por Burry et al.21 y Kotfis et al.27, con tasas del 13,7 y del 10,9%, respectivamente.

La tasa de prevalencia de delirio observada en nuestro estudio, entre los pacientes que pudieron ser evaluados, es inferior a la publicada.

Salluh et al.36, en una revisión sistemática publicada en 2015, reportan una prevalencia global en los 44 artículos analizados del 31,8%, si bien existe gran heterogeneidad (entre el 9 y el 91%), posiblemente condicionada por las características clínicas de los pacientes incluidos y los diseños de los estudios. Esta prevalencia global es similar a la reportada por Salluh et al.39 en un estudio multicéntrico en 2009, con un 32% de pacientes con delirio, y a la revisión sistemática publicada por Zhang et al.40 en 2013, donde se reporta una prevalencia global del 30%, pero igualmente con bastante heterogeneidad (entre el 16 y el 81,7%). En nuestro estudio hemos evaluado la presencia de delirio en los pacientes ingresados con capacidad de comunicarse, independientemente de si estaban con ventilación mecánica o no, lo que puede haber contribuido a la baja tasa observada.

Otra posible causa de nuestra baja prevalencia pudiera ser la tasa de pacientes que no pudieron ser evaluados, por sedación profunda o por dificultades en la comunicación. Swan et al.41 observaron que la tasa de pacientes que no podían ser evaluados disminuía significativamente tras una intervención educativa (22% vs. 11%; p=0,03). En nuestro estudio tenemos una tasa más elevada de no evaluados, si bien las enfermeras colaboradoras disponían del material audiovisual para formarse en la adecuada aplicación de la CAM-ICU; puede que la falta de experiencia en la utilización de esta herramienta aumentara esta tasa, disminuyendo la del delirio.

Hay que tener en cuenta que aunque solo el 18% de las unidades disponían de protocolo de prevención y tratamiento del delirio, las unidades que utilizaban medidas no farmacológicas de prevención eran mayoritarias (superiores al 79%). Además, también debemos considerar que el porcentaje de pacientes sin dolor o con dolor moderado fue del 84%, el 75% tenían niveles adecuados de sedación y la tasa de utilización de contenciones mecánicas no era muy elevada (21%). Todos estos son factores importantes que pueden haber contribuido a esta baja prevalencia.

Nuestro estudio puede tener las limitaciones asociadas a un estudio basado en la cumplimentación de encuestas, y que pueden darse por no comprender el sentido de las preguntas, dejándolas en blanco o contestando erróneamente. En este estudio este sesgo se ha intentado minimizar, puesto que la investigadora coordinadora contactó con todas las enfermeras colaboradoras solucionando dudas de ambas partes. Este contacto entre enfermeras colaboradoras y coordinadora también puede haber mitigado el sesgo de la deseabilidad social, que nos mueve a contestar según nuestros deseos y no según la realidad. Otra limitación sería el número de unidades participantes. Aunque no hay un censo oficial del número de UCI en España, creemos que nuestra muestra es representativa de la práctica de la enfermería intensiva en España.