Los seudoquistes pancreáticos son la complicación más frecuente de las enfermedades inflamatorias del páncreas, tanto pancreatitis aguda como pancreatitis crónica. El drenaje de un seudoquiste pancreático está indicado siempre que éste produzca síntomas o que haya o se sospeche alguna complicación. Las complicaciones más frecuentes de los seudoquistes que obligan a su drenaje incluyen infección y compresión que éste ejerza sobre estructuras vecinas, como grandes vasos, área gastroduodenal y por vía biliar. Aunque clásicamente se atendía al tamaño del seudoquiste como una indicación para su drenaje (habitualmente cuando su diámetro era superior a 6 cm), en la actualidad el tamaño no es indicación per se de tratamiento1–4. No obstante, la relación directa existente entre el tamaño del seudoquiste y el riesgo de complicaciones hace que la indicación de drenaje se establezca casi siempre en lesiones de gran tamaño.
El drenaje endoscópico de un seudoquiste pancreático se puede realizar por vía transpapilar, en el contexto de una pancreatografía retrógrada endoscópica, o por vía transmural (transgástrica o transduodenal), preferiblemente bajo control ecoendoscópico. Habitualmente, el drenaje por vía transmural se reserva a aquellas lesiones que no comunican con el conducto pancreático, mientras que el drenaje por vía transpapilar requiere que esa comunicación exista4,5.
La tasa de resolución de los seudoquistes pancreáticos drenados por vía transmural oscila entre el 80 y el 90% según las series, con datos recientemente publicados que obtienen una tasa de resolución cercana al 100%1,2,5.
Si las indicaciones establecidas de drenaje de un seudoquiste se basan en series de pacientes y, básicamente, en documentos de consenso (ya que son inexistentes los ensayos clínicos controlados a este respecto), menor son aun las pruebas existentes respecto al momento óptimo en el que se debe retirar el drenaje transmural previamente colocado.
DiscusiónComo se comentó anteriormente, no hay estudios en la literatura científica que evalúen específicamente el momento de retirada del drenaje transmural de un seudoquiste pancreático. La mayoría de los estudios publicados sobre esta técnica endoscópica definen el momento de retirada de la prótesis como el momento en el que se confirma la resolución completa del seudoquiste, habitualmente basada en métodos de imagen, como la tomografía computarizada (TC) abdominal o la ecografía endoscópica. Esta actitud es absolutamente defendible si se tiene en cuenta que el objetivo del drenaje del seudoquiste no es otro que su resolución completa.
No obstante, es discutible la periodicidad con la que se deben realizar estas técnicas de imagen para la valoración evolutiva del seudoquiste hasta su resolución. En este sentido, tampoco hay estudios en la literatura médica que permitan responder a esta cuestión. Asimismo, el protocolo aplicado en distintos estudios es también diferente.
Baron et al6 realizan una TC abdominal de control cada 4 semanas, protocolo similar al que emplean Monkemuler et al7. Un seguimiento menos estrecho es el de otros autores, que realizan una TC abdominal y ecografía endoscópica cada 4 a 6 semanas8 o, incluso, cada 6 a 8 semanas9. En todas estas series, la ausencia de resolución del seudoquiste es indicación de recambio protésico hasta alcanzar la resolución final de la lesión.
Desde el punto de vista de los autores de este artículo, la periodicidad de seguimiento de un seudoquiste en el que se ha colocado una prótesis para su drenaje debe ser individualizado en función de la indicación de drenaje y de la respuesta clínica a este drenaje. De hecho, algunos autores no realizan técnicas de imagen en el seguimiento de estas lesiones y sólo evalúan la respuesta clínica, y esperan la migración espontánea de la prótesis una vez resuelta la lesión10.
Una vez retirada la prótesis transmural tras la resolución completa del seudoquiste, la recidiva de éste se produce en un 10 a un 20% de los casos según las series1,6. Básicamente, esta recidiva se debe a la existencia de comunicación entre la lesión y el conducto pancreático, ya que en caso contrario la tasa de recidiva es muy baja8. Por eso, ante la recurrencia de un seudoquiste tras drenaje transmural de éste, se indica la realización de una pancreatografía retrógrada endoscópica para evaluar su posible comunicación con el conducto pancreático5.
El protocolo del grupo de los autores de este artículo incluye siempre la realización de una pancreatografía retrógrada endoscópica en todo paciente con un seudoquiste pancreático con indicación de drenaje. La presencia de comunicación de la lesión con el conducto pancreático principal es indicación de drenaje transpapilar de ésta. En caso contrario, se realiza drenaje transmural (transgástrico o transduodenal según la localización de la lesión) guiado por ecografía endoscópica.
RespuestaAnte un paciente al que se le ha realizado un drenaje de un seudoquiste de páncreas mediante una quistogastrostomía con colocación de prótesis transmural guiada por ecoendoscopia, la retirada de la prótesis debe realizarse tras la confirmación de la resolución completa de la lesión mediante técnicas de imagen (ecografía abdominal, TC abdominal, resonancia magnética o ecografía endoscópica). Es recomendable que el seguimiento mediante estas técnicas de imagen se realice cada 4 a 8 semanas, en función de la respuesta clínica al drenaje y de la indicación de éste. (Grado de recomendación D; nivel de evidencia 5).
Autor para correspondencia.
Julio Iglesias-García
Dirección: julioiglesiasgarcia@hotmail.es
