La ingesta de cuerpos extraños representa la segunda indicación en frecuencia para la realización de una endoscopia digestiva alta urgente. Una vez que pasan al estómago suelen expulsarse de forma espontánea, si bien un porcentaje bajo de éstos queda enclavado en la mucosa gastrointestinal por ser afilados o de gran tamaño.
Las espinas de pescado son un importante número de los cuerpos extraños ingeridos.
Se presentan 2 casos en que la ingesta de una espina de pescado produjo una perforación gástrica que se resolvió satisfactoriamente de forma endoscópica.
La perforación se considera una contraindicación absoluta para realizar endoscopias, tanto altas como bajas, si bien casos como éstos enseñan a individualizar siempre la decisión de realizar tratamientos endoscópicos, ya que perforaciones puntiformes, sobre todo si se asocian a reacción inflamatoria parietal y peritoneal que ayude a cerrar la perforación de forma espontánea, pueden tratarse sin recurrir a cirugía.
Intake of foreign bodies is the second most frequent indication for urgent upper gastrointestinal endoscopy. Once in the stomach, foreign bodies are usually spontaneously eliminated. However, a small percentage of large or sharp objects become stuck in the gastrointestinal mucosa.
Fish bones represent a substantial number of ingested foreign bodies. We present two cases of fish bone intake producing gastric perforation satisfactorily resolved with endoscopy.
Perforation is considered an absolute spcontraindication for upper and lower gastrointestinal endoscopy. Cases such as those reported herein indicate that the decision to perform endoscopic treatment should always be individualized since punctiform perforations – especially if associated with a parietal and peritoneal inflammatory reaction that helps to close the perforation spontaneously – can be treated non-surgically.
La ingesta de cuerpos extraños representa la segunda indicación más frecuente para la realización de una endoscopia digestiva alta urgente.
Aproximadamente el 50% de éstos se queda localizado en el esófago y cerca del 26% en el estómago1. Una vez que pasan al estómago se suelen expulsar espontáneamente, si bien un porcentaje bajo de éstos queda enclavado en la mucosa gastrointestinal por ser afilados o de gran tamaño.
La región prepilórica y la válvula ileocecal son las 2 localizaciones donde se enclavan con mayor frecuencia por ser zonas de mayor estenosis fisiológica.
Aun al tratarse de una complicación poco frecuente de la ingesta de cuerpos extraños, los causantes más comunes de perforación suelen ser huesos afilados, palillos de dientes y espinas de pescado. Estas últimas son un importante número de los cuerpos extraños ingeridos por adultos.
La perforación gástrica es considerada generalmente como una contraindicación absoluta para realizar exploraciones endoscópicas; sin embargo, el tratamiento conservador de las perforaciones encubiertas está bien documentado.
Se presentan 2 casos en los que la ingesta de una espina de pescado produjo una perforación gástrica que se resolvió satisfactoriamente de forma endoscópica.
Caso 1Mujer de 66 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, salvo hipotiroidismo en tratamiento médico, que refería dolor abdominal de 20 días de evolución acompañado de pérdida de peso e intolerancia alimenticia.
La semana previa a su ingreso presentó febrícula, que se atribuyó a infección urinaria.
A la exploración física destacó un abdomen sin defensa muscular, peritonismo, ni semiología indicativa de perforación de la víscera hueca.
Se realizó analítica de sangre, en la que se apreció únicamente anemia con hemoglobina de 9,1g/dl (12,0 a 16,0) y elevación de reactantes de fase aguda, con plaquetas de 658×109/l y velocidad de sedimentación globular de 35mm/h.
En la tomografía computarizada (TC) abdominal se apreciaba un bulbo duodenal de paredes engrosadas, en el que se observó alteración de la grasa periduodenal con pequeñas colecciones hipodensas alrededor y presencia de material hiperdenso, compatible con cuerpo extraño (espina de pescado) que atravesaba la pared e impactaba en la cara inferior hepática, donde produjo un pequeño flemón de unos 3cm (figura 1).
Figura 1. Caso 1. Se aprecia la espina que atraviesa el antro gástrico e impacta en la cara inferior hepática, donde produce un pequeño flemón.
Se realizó exploración endoscópica, en la que se apreció cuerpo extraño indicativo de espina de pescado, impactado en la cara anterior antral, con edema y eritema de mucosa adyacente. El duodeno era normal. Se procedió a extracción endoscópica con pinza para cuerpos extraños tirando suavemente del extremo de la espina, sin observarse complicaciones inmediatas (figura 3).
Se reintrodujo el endoscopio y no se apreció perforación evidente en la zona ni fuga de aire.
La enferma recibió tratamiento antibiótico y a las 48h se realizó TC de control, en la que no se evidenciaron complicaciones, reinició alimentación oral y se le dio el alta para seguimiento ambulatorio.
El flemón hepático se resolvió completamente con tratamiento antibiótico de amplio espectro (figura 2).
Figura 2. Caso 1. Tomografía computarizada de control tras extracción. Se aprecia disminución de la densidad del absceso.
Figuras 3 y 4. Caso 1. Extracción endoscópica de la espina.
Caso 2Varón de 70 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, que consultó por presentar dolor abdominal en el epigastrio e irradiado a la región interescapular y a ambos hipocondrios a modo de cinturón acompañado de vómitos y diarrea de 2 días de evolución.
En la analítica destacaba elevación en las concentraciones de leucocitos de 19,5×109/l (4,0 a 10,0) y proteína C reactiva de 26,16mg/dl (0,0 a 0,5).
Se realizó una TC abdominal, en la que se apreció en el antro pilórico una imagen de alta densidad que parecía corresponder a una espina de pescado enclavada en el antro pilórico. Se apreciaba alteración de la grasa periduodenal y perivesical y líquido libre en la pelvis menor (figura 4).
Figuras 5 y 6. Caso 2. Espina de pescado que perfora el antro pilórico. Se aprecia importante rarefacción de la grasa periduodenal.
Se decidió extracción endoscópica y se apreció en la cara posterior del antro gástrico una espina de pescado, enclavada, que perforaba mucosa y que presentaba área de ulceración y de importante edema que lo rodeaba.
Se realizó extracción con fórceps de cuerpos extraños tirando suavemente y se extrajo la espina en 2 fragmentos de unos 3cm aproximadamente.
Tras la extracción se apreció perforación milimétrica (4mm), que se cerró con 2 hemoclips para prevenir complicaciones.
Se realizó TC abdominal de control que no presentaba datos de perforación ni líquido libre intraperitoneal, sólo se apreciaban clips metálicos en el antro pilórico (figura 5).
Figura 7. Caso 2. Tomografía computarizada de control tras extracción. Se puede observar artefacto metálico que corresponde a los hemoclips utilizados para cerrar la perforación.
El enfermo evolucionó adecuadamente y se le dio el alta a las 72h sin nuevas complicaciones.
ComentarioGeneralmente la existencia de una perforación se considera como una contraindicación absoluta para realizar exploraciones endoscópicas, tanto altas como bajas2.
Los endoscopistas han aprendido que las perforaciones de pequeño tamaño en el tracto gastrointestinal superior o en el colon, si está bien preparado y si se identifican precozmente, se pueden tratar de forma endoscópica con buenos resultados3,4.
Generalmente se utiliza la aplicación de hemoclips para cerrar perforaciones de pequeño tamaño, con buenos resultados funcionales5, si bien en los próximos años probablemente se verán métodos más eficaces dados los avances que se están produciendo en este sentido en la NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery ‘Cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales’).
En el diagnóstico de los cuerpos extraños no metálicos (especialmente los huesos de pollo o las espinas de pescado), la TC es superior a la radiografía simple. Esta última es poco fiable debido al efecto de enmascaramiento de los tejidos blandos, al edema que generalmente hay alrededor del cuerpo extraño y a la ausencia de gas libre en el abdomen. Sin embargo, la exactitud de la TC está limitada por la sensibilización del observador y es necesario un alto índice de sospecha para alcanzar un diagnóstico correcto6.
En los 2 casos presentados se encontraron 2 cuerpos extraños que perforaban la pared del antro gástrico, y se encontró en uno de los casos el cuerpo enclavado en la cara inferior hepática, donde producía un absceso.
En ninguno de los casos había aire extraluminal, si bien el segundo paciente presentaba líquido libre, probablemente debido a la existencia de una irritación peritoneal por la perforación.
Se planteó inicialmente un tratamiento conservador dado que ambos pacientes presentaban una perforación encubierta, sin datos de peritonismo y con un componente de irritación peritoneal, que ayudaría al cierre de la perforación una vez retirado el cuerpo extraño.
La presencia de un absceso hepático en el primer caso planteaba dudas sobre la evolución del cuadro, pero dada la ausencia de clínica de la enferma y tras contactar con el servicio de cirugía general se decidió intentar el tratamiento médico del cuadro.
La extracción endoscópica fue muy sencilla en ambos casos al utilizar una pinza de cuerpos extraños. En el segundo paciente se apreció un orificio evidente tras la retirada del cuerpo, posiblemente debido a que había una zona de ulceración alrededor de la espina, que se cerró de forma completa al aplicar varios hemoclips.
Ambos pacientes se trataron con antibióticos de amplio espectro, sueroterapia y dieta absoluta, y evolucionaron de forma satisfactoria. Se realizó en ambos casos una TC abdominal de control a las 48h para descartar complicaciones.
Al revisar la literatura médica se han encontrado varios casos de perforaciones con estas características, fundamentalmente en el tracto superior y ocasionalmente en el colon7, que se manejaron de forma adecuada con tratamiento conservador8,9,10. Se ha reportado que las perforaciones del intestino delgado parecen menos adecuadas para realizar este enfoque, ya que se asocian a mayor frecuencia de complicaciones al ser más difícilmente accesibles al tratamiento endoscópico11.
Como conclusión, se puede decir que el tratamiento conservador de las perforaciones por cuerpos extraños parece ser adecuado, siempre que no haya datos de perforación abierta ni de peritonitis aguda.
El cierre de las perforaciones con hemoclips ha demostrado ser seguro y eficaz siempre que se cumplan las condiciones descritas y que sea realizado por un endoscopista con suficiente experiencia.
En esta serie se ve cómo incluso cuando hay un absceso hepático de pequeño tamaño se ha obtenido una buena evolución con el tratamiento conservador. Cuando está esta complicación, generalmente se indica la extracción quirúrgica y el drenaje del absceso12,13; según el conocimiento de los autores de este trabajo, no hay otros casos que se hayan resuelto con tratamiento endoscópico.
Autor para correspondencia. pjroson@gmail.com
