La asistencia a pacientes con síntomas digestivos supone el 10% de los motivos de consulta en atención primaria (AP)1,2. En nuestro medio, las derivaciones a las consultas de digestivo representan entre el 3,7 y el 4,2%3,4 de las derivaciones a atención especializada (AE). Así, hasta un 24% de los pacientes dispépticos son enviados para valoración y tratamiento a AE5. El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades digestivas generan el 10% de la actividad en AE y el 14% del gasto farmacéutico1,2.

El médico de familia deriva al paciente a la AE para asesorarse sobre el diagnóstico o el tratamiento, para obtener un procedimiento especializado cuando la investigación y las opciones terapéuticas de la atención primaria se agotan y, finalmente, para disponer de una segunda opinión6. Aunque en algunos casos la sintomatología digestiva está relacionado con una enfermedad grave que se beneficia de la AE, los motivos más frecuentes de consulta se generan por enfermedad funcional con una elevada tendencia a cronificarse3,7 y con un escaso beneficio de la derivación8.

Para dar una salida más eficiente a la valoración de los pacientes con síntomas digestivos se han evaluado distintas estrategias: consultas de alta resolución9, implementación de guías de práctica clínica (GPC)6,10 y unidades de endoscopia de acceso abierto11,12. En el área sanitaria de Ourense se ha puesto en marcha un programa de mejora de la capacidad resolutiva de AP, dentro del cual se han establecido programas de continuidad asistencial y solicitud de exploraciones desde AP en función de las GPC en gastroenterología13–16. Así, entre 2007 y 2009, se ha procedido a la implementación de las GPC de dispepsia y rectorragia de la AEG y SEMFYC con el diseño de protocolos de diagnóstico, tratamiento y derivación para AP. Se ha puesto en funcionamiento un circuito y una solicitud de exploraciones endoscópicas desde AP para las 2 indicaciones basada en ítems cerrados.

Los objetivos de nuestro estudio han sido, por una parte, conocer el nivel de adecuación a los protocolos de las exploraciones endoscópicas solicitadas desde AP. Por otra parte, hemos determinado si existían diferencias en los hallazgos endoscópicos entre las endoscopias solicitadas directamente desde AP o tras derivación a consultas de AE. Finalmente, hemos evaluado el efecto del programa de aumento de capacidad resolutiva en los tiempos de demora.

El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE) alude a un nuevo enfoque en la docencia y práctica de la medicina, en el que se resalta la importancia del examen de las pruebas o «evidencias» procedentes de la investigación. De todos modos, su utilidad práctica es controvertida. En encuestas realizadas a médicos de AP en Alemania, hasta un 33% de los facultativos rechazaba su aplicación en el cuidado de pacientes19. En un estudio con grupos focales en médicos de AP en nuestro medio, los facultativos muestran una actitud positiva hacia la MBE pero la aplicación en la práctica diaria es escasa, especialmente en relación con la falta de tiempo y la presión asistencial20. Así, en nuestro caso, durante el periodo analizado, el 78% de las endoscopias realizadas por dispepsia o rectorragia en nuestro centro fueron realizadas a pacientes inicialmente derivados a consultas de AE. Al ser un estudio retrospectivo, no hemos podido evaluar si los pacientes derivados cumplían los criterios por los cuales se podían solicitar exploraciones desde AP o qué pruebas o tratamientos se habían realizado previamente.

La implementación de una GPC es el proceso de adaptación de una GPC a una realidad específica, su diseminación y promoción y finalmente la evaluación de sus resultados. En muchos casos el esfuerzo y los recursos invertidos en la elaboración de guías no se ven reflejados en su utilización por parte de los profesionales sanitarios o en cambios sustanciales en la calidad asistencial y en los resultados en salud de la población diana. El efecto de las diversas estrategias utilizadas para la implementación de las GPC es habitualmente moderado y en la práctica clínica se consiguen mejoras de un 10% por término medio6,21. No hay una estrategia de mejora que vaya a funcionar en todos los casos, sino que la utilidad de cada una de ellas vendrá dada por la interacción de diversos factores: el tipo de cambio que se pretende conseguir, el lugar donde se quiere implantar y las barreras y los facilitadores existentes. En nuestro caso, hemos utilizado diversas estrategias: envío de material a los centros de salud (protocolos asistenciales, algoritmos de actuación, petición de endoscopia) y charlas educativas en diversos puntos del área de salud para la puesta en marcha, auditoría y retroalimentación para la evaluación de resultados y modificación de los protocolos.

La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales es básica para ofrecer una asistencia de calidad con un uso racional de los recursos. Sin embargo, las relaciones y la coordinación entre AP y AE son complejas y a veces basadas en el desconocimiento mutuo. En una encuesta remitida a gastroenterólogos y médicos de AP, la valoración global de la relación se consideró muy deficiente o insuficiente por el 62,3% de los gastroenterólogos y por el 55,6% de los médicos de familia22. Así mismo, el 64% de los gastroenterólogos consideró que la calidad asistencial para la patología digestiva en AP era muy deficiente o insuficiente. Por su parte, el 21,1% de los médicos de familia consideró muy deficiente o insuficiente la calidad asistencial de los gastroenterólogos22. En nuestro sistema sanitario los médicos de AP son la principal puerta de entrada en el sistema sanitario. La derivación a AE pretende adecuar la intensidad de la atención a la gravedad y/o infrecuencia de la enfermedad. Los aspectos claves son determinar dónde se atienden mejor los problemas de los pacientes y cuándo se necesita el concurso del especialista4,23. Nuestra línea de trabajo se basa en el desarrollo de criterios de tratamiento y derivación a AE basados en la evidencia evaluables, en la formación médica continuada y en la creación de canales de comunicación. Aunque la evidencia sobre las estrategias para mejorar la derivación a AE es escasa, la formación local activa, que involucra a especialistas de AE, y las hojas de directrices estructuradas sobre derivación son las únicas intervenciones que tienen repercusión sobre las tasas de derivación de pacientes ambulatorios24.

En cuanto al acceso a la endoscopia desde AP, en nuestro medio conviven 2 modelos: uno restrictivo, donde el médico de AP debe remitir al paciente a consultas de AE; y otro modelo de acceso abierto. El porcentaje de acceso a las endoscopias desde AP en nuestro país se sitúa en el 65%25. En nuestro caso, hemos pasado de un modelo restrictivo a otro de acceso abierto basándonos en indicaciones precisas. Debemos destacar 3 cuestiones. La primera de ellas es que la adecuación a los criterios de indicación establecidos es elevada. Este nivel de adecuación es similar al obtenido tras la implantación de una vía rápida ante una alta sospecha de cáncer colorrectal en el área 11 de Madrid, donde se situó en el 85%26. Una de las limitaciones de nuestro estudio reside en que no se pudo recoger la adecuación al protocolo en las endoscopias solicitadas desde AE. Esto es debido a que no existía un protocolo de solicitud de endoscopia con ítems cerrados desde AE y dichos ítems no estaban recogidos de forma fiable en la historia clínica. Por otra parte, aunque la mayor parte de los pacientes derivados a las consultas de AE por dispepsia y rectorragia son evaluados mediante exploraciones endoscópicas, no podemos determinar si se han realizado exploraciones endoscópicas en la totalidad de los pacientes. En este sentido, los estudios que han evaluado el nivel de adecuación de las endoscopias según los criterios de la American Society of Gastrointestinal Endoscopy y del European Panel on the Appropriatness of Gastrointestinal Endoscopy (EPAGE) no han encontrado diferencias entre los 2 niveles asistenciales11,27–29. Por otra parte, no hemos detectado diferencias en la detección de lesiones significativas (neoplasias, adenomas, EII, lesiones pépticas, etc.) entre las 2 cohortes. Tenemos que destacar que la mayoría de las endoscopias, tanto EDA como colonoscopias, no detectaron lesiones significativas. En el caso de las EDA esto puede estar relacionado con que muchos pacientes han recibido tratamiento antisecretor hasta la realización de la prueba. Sin embargo, la tasa de hallazgos en nuestra serie es similar a la de otras series publicadas en nuestro medio28.

Otro beneficio reside en la disminución de los tiempos de demora desde la derivación y de los recursos utilizados en el manejo de los pacientes. Los tiempos de demora hasta la realización de las endoscopias es un problema asistencial habitual. En nuestro caso, estos tiempos se sitúan por encima de los 90 días. Los documentos en los que se definen los tiempos de demora recomendados para cada exploración endoscópica son escasos30. Existen 3 estrategias para reducir los tiempos de demora: poner en marcha unidades de endoscopia abierta, incrementar la oferta de endoscopias para ajustarla a la demanda y, finalmente, establecer indicaciones precisas en función de criterios definidos. En este sentido, en nuestro medio, las exploraciones que se adecuan a los criterios del EPAGE tienen mayor rendimiento diagnóstico que las inadecuadas (30 frente a 7%, p<0,001)11.

Otra de las limitaciones de nuestro estudio es que no hemos podido evaluar si se han modificado los tiempos de demora respecto a la situación previa. Antes del inicio del programa de aumento de capacidad resolutiva, no se podían solicitar exploraciones endoscópicas desde AP. En cambio, en un análisis de la efectividad hemos evaluado los cambios en los motivos de derivación desde AP a las consultas de AE, sin encontrar diferencias tras la implementación de las GPC18. Esto concuerda con el dato expresado previamente de que la mayor parte de las exploraciones endoscópicas con las indicaciones de dispepsia o rectorragia siguen siendo solicitadas desde AE.

Finalmente, dentro del programa de coordinación con AP, 2 de los objetivos de desarrollo son la evaluación continuada de los resultados y, por otra parte, la adaptación a la evidencia disponible. En este sentido, en la última modificación realizada se ha puesto en marcha el test de aliento del H. pylori en AP para implementar la estrategia test & treat en nuestra área sanitaria.

En conclusión, la puesta en marcha de una unidad de endoscopia abierta basada en la implementación de GPC reduce los tiempos de demora desde la solicitud con un grado de adecuación y de detección de lesiones endoscópicas adecuado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.