La pileflebitis (PFB) es la tromboflebitis de la porta secundaria a una infección localizada en el área de drenaje del sistema venoso portal. Entre sus causas encontramos apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis necrosante, siendo actualmente la diverticulitis aguda su principal causa1,2. Menos descrita está la trombosis asociada a la infección de la vía biliar (TIVB). El objetivo de este estudio es describir una serie de pacientes con infección de la vía biliar que presentaron trombosis de la vena porta y comparar sus características clínicas, manejo y pronóstico con los de PFB.

Se seleccionaron las historias clínicas que contenían el término trombosis portal/vena porta en el diagnóstico de alta o en el informe de una prueba de imagen. Fueron excluidos aquellos en los que se encontró cavernomatosis portal o presencia de colaterales tanto portoportales como portosistémicas. Se identificaron 10 pacientes entre 2004-2011 en un hospital de tercer nivel. Se realizó una revisión protocolizada de las historias con especial atención a datos epidemiológicos, etiología, forma de presentación, pruebas de imagen, aislamientos microbiológicos y tratamiento empleado. Para la comparación de las muestras se empleó el test de ji cuadrado para variables cuantitativas y U de Mann-Whitney para cuantitativas. Para los cálculos se usó el paquete estadístico SPSS 15.0.

Los principales resultados se recogen en las tablas 1 y 2. En 7 pacientes encontramos TIVB y en 3 PFB cuyos focos fueron: diverticulitis, enfermedad pélvica inflamatoria y absceso periapendicular. Como factores predisponentes destacaron que una paciente había sido intervenida de un legrado uterino 15 días antes y que otro enfermo era un trasplantado hepático que 6 años antes había desarrollado un hepatocarcinoma. En todos los casos la presentación clínica fue fiebre y dolor abdominal. La edad media fue similar en ambos grupos (69,7 años en TIVB y 48,3 en PFB). El diagnóstico se realizó mediante TC en 5 casos, con colangio-RM en 4 y mediante ecografía en uno. Solo en uno de los casos la trombosis se extendió más allá de la vena porta, afectando a la mesentérica superior. Los datos de laboratorio más destacables fueron: leucocitosis (mediana 13.520/μl en PFB, 15.730/μl en TIVB; p=0,73), elevación de GGT (mediana 310 U/l en TIVB vs 212 U/l en PFB; p=0,44) y FA (192 U/l en TIVB vs 331,2 U/l en PFB; p=1), sin que hubiera diferencias significativas entre los 2 grupos. Se extrajeron hemocultivos en 5 casos de TIVB (71,4%), positivos en todos (destacandoKlebsiella pneumoniae en 3 de ellos) y en todas las PFB, siendo positivos en 2 de ellos. El absceso hepático se produjo en un 57,1% en TIVB y 66,6% en PFB (p=0,78). En total se presentó esta complicación en 6 pacientes, en 4 de los cuales se realizó drenaje percutáneo y en uno de ellos fue además necesario practicar una hepatectomía parcial. Solo se realizó estudio de trombofilias en un paciente, que resultó negativo. En cuanto al tratamiento antibiótico empírico, los betalactámicos fueron el grupo de elección en todos los casos, destacando la piperacilina-tazobactam, que se usó en 3 pacientes con TIVB y en 2 con PFB. Solo se llevó a cabo terapia anticoagulante en 2 pacientes: uno con TIVB y otro con PFB; el resto solo recibió enoxaparina de forma profiláctica o no recibió ningún tratamiento anticoagulante. Tanto las dosis como la decisión de iniciar o no terapia anticoagulante se realizaron a criterio del médico responsable y con independencia de la rama vascular afectada. Durante su ingreso, 9 de los pacientes evolucionaron favorablemente sin desarrollar complicaciones secundarias a su enfermedad desencadenante ni a la trombosis portal. El paciente restante falleció a causa de un fallo hepático secundario a un hepatocarcinoma. Solo en 5 pacientes se llevó a cabo un seguimiento posterior (mediana 6 meses). En todos ellos se observó repermeabilización de la vena porta pero solo en 2 se había realizado tratamiento anticoagulante. En ninguno de estos pacientes se encontraron complicaciones derivadas del proceso ni nuevos episodios durante el período de seguimiento. En las pruebas de imagen no desarrollaron circulación colateral y clínicamente no presentaron hemorragia digestiva, ascitis o isquemia mesentérica, si bien no se realizó endoscopia oral en ninguno de ellos para valorar la presencia de varices esofágicas.

La trombosis de la vena porta (TVP) puede producirse en relación con cualquier proceso infeccioso abdominal3,4. Los casos asociados a infección de vía biliar son escasos y actualmente no están bien definidos con respecto a otras etiologías más clásicas como la apendicitis o la diverticulitis1. En nuestro medio encontramos un elevado número de casos de TVP asociados a colangitis y colecistitis, que podría explicarse por el uso habitual de la colangio-RM en el estudio de estas enfermedades. Solo en un paciente se realizó estudio de trombofilias, a pesar de que es posible encontrar alteraciones protrombóticas hasta en más de un 20% de pacientes5. La presentación de la PFB es inespecífica, caracterizada por fiebre, dolor abdominal y leucocitosis, similar a la de la TIVB. También común a ambos grupos la elevación de enzimas hepáticas, bilirrubina y reactantes de fase aguda. Los hemocultivos son positivos entre el 23 y el 88%6,7 de los casos, en nuestra serie en el 87,5%. Entre los microorganismos implicados podemos encontrar bacilos gramnegativos, estreptococos o anaerobios, entre los que destacan B. fragilis y E. coli2,3,6,7. En 3 de 5 casos de TIVB con diagnóstico etiológico se identificó K. pneumoniae. La complicación más habitual en esta y otras series fueron los abscesos hepáticos, en nuestros pacientes no hubo diferencias entre ambos grupos en este aspecto. Otras complicaciones van desde hipertensión portal a sepsis grave, siendo el infarto mesentérico por extensión trombótica a la vena mesentérica superior una de las complicaciones más graves8. En esta serie solo uno de los pacientes presentó extensión del trombo a mesentérica superior sin que esto produjera clínica ni radiológicamente una isquemia mesentérica. Se recomienda utilizar antibióticos con actividad frente a bacilos gramnegativos y anaerobios durante 4 semanas, que puede ampliarse en caso de absceso hepático. No existen estudios prospectivos que evalúen la utilidad de la anticoagulación. En las series publicadas los resultados son dispares, en gran parte de ellas no se ha demostrado el impacto de la anticoagulación en el curso clínico2,4,6, mientras en algunos estudios sí se ha observado que la terapia anticoagulante mejora la recanalización del árbol portal9. En nuestra serie solo 2 pacientes recibieron terapia anticoagulante y en ambos se observó recanalización de la vena porta, si bien en otros 3 en los que se realizó seguimiento, también se encontró recanalización y solo uno había recibió heparina en dosis profiláctica. El bajo número de pacientes y la disparidad de criterios utilizados para iniciar esta terapia no nos permiten extraer conclusiones. De forma general parece razonable indicarla si existe un estado de hipercoagulabilidad previo, en caso de oclusión de vena mesentérica o progresión del trombo visualizada por técnica de imagen y si persiste la fiebre a pesar de tratamiento antibiótico3,7.

Encontramos una elevada frecuencia de TIVB que parece comportarse de forma similar a los de PFB clásica. Dada la baja incidencia de esta enfermedad sería necesaria la realización de estudios más amplios para confirmar esta hipótesis.