Las unidades de endoscopia digestiva son fundamentales en la estructura organizativa de los programas de prevención del CCR, dado que en ellas se concentra el diagnóstico final y la toma de decisiones terapéuticas del proceso de cribado. Además, cuando la estrategia aplicada es el test de SOHi bienal, aproximadamente la mitad de los individuos con un resultado positivo requieren la realización de una polipectomía, siendo necesaria en una buena parte de estos pacientes la práctica de colonoscopias de vigilancia. En la actualidad, la colonoscopia de cribado representa alrededor del 30% de todas las indicaciones de colonoscopia. Este procedimiento debe realizarse en un tiempo no superior a las 6 semanas desde la positividad del test de SOH, sin que resulte en detrimento de la programación del paciente sintomático. Ello exige una organización específica y una correcta distribución de los recursos disponibles.

En el contexto de un programa poblacional de cribado del CCR es muy recomendable que las unidades de endoscopia participantes faciliten el acceso abierto, es decir, que permitan a todos los facultativos de su área de referencia solicitar una colonoscopia diagnóstica sin necesidad de la valoración previa por parte del gastroenterólogo, lo que acorta las listas de espera para la prueba en los pacientes sintomáticos y garantiza el principio de equidad para todos los pacientes.

En la tabla 1 se resumen los requisitos que debe reunir una unidad de endoscopia digestiva que realiza colonoscopia de cribado. En primer lugar, deben disponer de infraestructura y equipamiento suficiente para realizar la prueba con la máxima calidad y seguridad. En este sentido deben facilitar y poder realizar sedoanalgesia intravenosa con las máximas garantías durante todo el procedimiento. Segundo, deben disponer de una sala específica de desinfección y lavado del material endoscópico, con controles periódicos microbiológicos realizados por el servicio de microbiología correspondiente. Tercero, las colonoscopias de cribado deben realizarse en módulos específicos separados de los módulos de pacientes sintomáticos, de forma que se asignen a endoscopistas y personal de enfermería con experiencia en la realización de polipectomías complejas y mucosectomía. Cuarto, estas unidades deben proporcionar la documentación necesaria a los facultativos de su área de referencia y a los pacientes sobre las características de la prueba y la preparación previa, un aspecto crucial para conseguir una colonoscopia de calidad. Quinto, el consentimiento informado debe ser entregado al paciente en el momento de la indicación de la colonoscopia, para entregarlo ya firmado el día del procedimiento. En ese momento, deberá firmarlo también el endoscopista que introduce el riesgo en el paciente. Sexto, las unidades de endoscopia deben disponer de una hoja de recogida de datos previos a la endoscopia, que debe cumplimentar el personal de enfermería, donde se registrarán los datos sobre el tratamiento que está recibiendo el paciente, la comorbilidad, los antecedentes de alergias y si se le han practicado exploraciones previas y la tolerancia a las mismas. Finalmente, en la cumplimentación de este formulario deberá establecerse la evaluación del riesgo individual a la sedación, para lo que se emplea generalmente la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), de forma que permita identificar a los pacientes de alto riesgo (ASA III y IV) que pueden precisar de la atención de un anestesista.

Una vez establecidos estos requisitos deberían establecerse mecanismos de control para verificar el cumplimiento. En Reino Unido, desde hace varios años se ha implementado un sistema de acreditación de unidades de endoscopia realizado por el Joint Advisory Group on Gastrointestinal Endoscopy (JAG)8 que es un requisito sine qua non para la realización de colonoscopias del programa nacional de cribado del CCR. En España, nos encontramos todavía en una fase preliminar en la evaluación de la calidad de la colonoscopia. Como se ha mencionado con anterioridad, el programa de formación propuesto por el grupo de trabajo de la AEG-SEED puede servir de apoyo a la Administración sanitaria para implementar en un futuro próximo un sistema de acreditación de las unidades de endoscopia y a los endoscopistas para la realización de colonosocopia en los programas de cribado poblacional del CCR.

El objetivo de la colonoscopia de cribado es detectar lesiones en estadios tempranos4. Dado que una limpieza defectuosa puede impedir la localización de lesiones significativas9,10 la efectividad de la colonoscopia de cribado depende en buena medida de la calidad de la preparación11,12. La preparación para la colonoscopia puede además afectar negativamente a la aceptación de la misma y disminuir la efectividad de los programas de cribado13.

Los sistemas de limpieza utilizados en colonoscopia deben permitir explorar más del 90% de la superficie mucosa. Además, los fármacos utilizados deben ser bien tolerados por el paciente y no causar efectos secundarios. Por tanto, la preparación ideal para la colonoscopia debe combinar eficacia, una excelente tolerancia y unos mínimos efectos adversos. La eficacia de las distintas preparaciones para la colonoscopia ha sido evaluada en varios estudios14–16, pero debido a la heterogeneidad de los mismos se desconoce todavía cuál es el sistema de limpieza óptimo17. Pese a ello en los últimos años parece haber consenso sobre determinados aspectos de la preparación: a) aunque los preparados con fosfatos parecen mejor tolerados y requieren un volumen menor, pueden producir efectos secundarios especialmente en ancianos o pacientes con insuficiencia renal, por lo que han sido retirados en algunos países18,19; b) las preparaciones con menor volumen y en dosis divididas son mejor toleradas y aumentan la calidad de la limpieza colónica20,21, y c) acortar el intervalo entre la toma de la preparación evacuante y la colonoscopia mejora sustancialmente la calidad de la limpieza22–25.

Para la valoración de la calidad de la limpieza colónica existen distintas escalas como la de Aronchick26, la de Ottawa27 o la de Boston28, que es actualmente la más aceptada. Los informes de colonoscopia de cribado deberían incluir una valoración de la preparación con alguna de ellas y en el caso de que la limpieza no sea adecuada, se debe especificar si se aconseja repetir la exploración o acortar el intervalo hasta la siguiente colonoscopia. Actualmente se considera que el porcentaje de pacientes a los que se les debería repetir la prueba por una preparación inadecuada no debe ser superar el 10% de todas las colonoscopias29.

Un factor clave para obtener una limpieza adecuada es proporcionar la información pertinente al paciente, haciendo hincapié en la importancia del cumplimiento de estas recomendaciones. Esta información debe ser facilitada por el médico que establece la indicación de la prueba o por personal debidamente entrenado30.

En la colonoscopia de cribado de CCR se pueden esperar tasas de detección de adenomas de hasta un 40%, de los cuales un 6-7% pueden ser adenomas avanzados30,31. Por lo tanto, un número significativo de pacientes requerirán una polipectomía. En numerosas ocasiones se indica la colonoscopia a pacientes que están recibiendo tratamiento antiagregante y/o anticoagulante, por lo que las unidades de endoscopia deben disponer de una política clara al respecto. La evidencia actual indica que: a) el riesgo de hemorragia tras una polipectomía no se incrementa de forma significativa en los pacientes tratados con aspirina y la polipectomía puede realizarse sin necesidad de retirar el fármaco32,33; b) el riesgo de sangrado pospolipectomía no parece aumentar con el uso aislado de clopidogrel34, en pólipos menores de 1cm, aunque sí aumenta con la combinación de clopidogrel con AAS o AINE. En estos casos deberá valorarse el riesgo-beneficio de la retirada de dicha medicación con el médico prescriptor del tratamiento35; c) estudios prospectivos han demostrado que el riesgo de hemorragia pospolipectomía, tanto inmediata como diferida, aumenta casi 4 veces en pacientes tratados con warfarina33,36,37, por tanto no debe realizarse una polipectomía endoscópica en pacientes que estén siendo tratados con anticoagulantes orales; en estos casos debe retirarse el anticoagulante 4 días antes del procedimiento y sustituirlo por heparina subcutánea de bajo peso molecular37; de momento no hay consenso sobre cuál es el momento óptimo para reiniciar el tratamiento anticoagulante después de una polipectomía. La decisión depende de las circunstancias específicas de cada paciente, así como del tipo de pólipo y de la técnica empleada para la polipectomía, en cada caso se debe determinar de forma individual los beneficios de la prevención de episodios tromboembólicos contra el riesgo de sangrado35, y d) el uso de tratamientos profilácticos endoscópicos, como la colocación de clips, parece prevenir el sangrado inmediato pero no la hemorragia diferida38. En general, si se mantienen estas recomendaciones, el riesgo de complicaciones hemorrágicas es muy bajo39.

El paciente debe recibir información por parte del médico que indica la colonoscopia sobre las características del procedimiento, los beneficios y los posibles riesgos. Esta información debe ser proporcionada con tiempo suficiente antes de la prueba, de manera que el paciente pueda comprender el alcance de la misma y realizar las preguntas que desee para aclarar sus dudas. El endoscopista, por su parte, es el responsable final de las posibles consecuencias o complicaciones de la colonoscopia.

Varias sociedades de endoscopia digestiva recogen de forma específica recomendaciones sobre las características que debe cumplir el consentimiento informado (CI) para la colonoscopia29,40. La normativa legal española especifica que toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la información prevista haya valorado las opciones propias del caso para que, en virtud del principio de autonomía, decida libremente dar su consentimiento o no a la misma41. La falta de dicho CI es por sí sola un motivo de demanda42. En nuestro país la legislación obliga al médico a proporcionar a los pacientes a los que se les va a realizar una colonoscopia de cribado el CI por escrito. La ley especifica que el facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a) las consecuencias relevantes que la intervención origina con seguridad; b) los riesgos relacionados con las circunstancias personales del paciente; c) los riesgos probables en condiciones normales; d) la alta probabilidad de que haya que realizar una polipectomía y los riesgos específicos de esta técnica, y e) las contraindicaciones.

Existe escasa información en la literatura médica sobre la importancia de la experiencia del endoscopista en relación con la colonoscopia en general y de la colonoscopia de cribado en particular. La experiencia del endoscopista en la colonoscopia de cribado está directamente relacionada con múltiples aspectos de su calidad como son la tasa de intubación cecal, la tasa de detección de adenomas (TDA) o la tasa de complicaciones. Por ello, se recomienda que los endoscopistas que realicen colonoscopias de cribado reúnan unos requisitos mínimos de experiencia43–46. Por otra parte, es conocido que la realización de colonoscopias por médicos no gastroenterólogos se relaciona con mayor frecuencia con la aparición de CCR de intervalo47,48. En este sentido, la GPC de calidad en la colonoscopia de cribado del CCR del grupo de trabajo AEG-SEED7 recomienda para nuestro país que, para realizar colonoscopia de cribado, se requiera poseer el título de especialista en aparato digestivo y haber recibido una formación específica mínima en endoscopia digestiva. Además se considera también necesario tener una experiencia mínima en colonoscopia (al menos 200 colonoscopias tuteladas y 200 colonoscopias como especialista) y una dedicación continuada (al menos 200 colonoscopias al año). La experiencia del personal de enfermería que colabora en la realización de la colonoscopia también influye de manera clara sobre la tasa de complicaciones de la colonoscopia, la duración de la exploración y la tasa de intubación cecal49.

Se considera que una colonoscopia es completa cuando ha conseguido la intubación del ciego. Por intubación del ciego se entiende la inserción de la punta del endoscopio hasta un punto proximal a la válvula ileocecal de tal manera que todo el polo cecal, incluida su pared medial (localizada entre la válvula ileocecal y el orificio apendicular), sea visualizado y explorado. Se recomienda la documentación fotográfica del ciego en cada procedimiento endoscópico como parámetro de calidad50. Un endoscopista debe de ser capaz de alcanzar el ciego en más del 90% de todas las exploraciones que realiza, y esta tasa debe ser mayor o igual al 95% cuando la indicación de la colonoscopia es cribado del CCR en adultos sanos50,51.

El tiempo de retirada del endoscopio se contabiliza desde el momento de intubación del ciego hasta la extracción del endoscopio del orificio anal. Existe una clara correlación entre el tiempo medio de retirada del endoscopia y la TDA, con un umbral de 6 min como tiempo mínimo que debe ser empleado en la exploración del colon durante la retirada del endoscopio52. De entre los parámetros que se asocian a la TDA en colonoscopias de cribado de CCR, el tiempo de retirada es el más importante y se asocia a la detección de adenomas, tanto en el colon proximal como en el distal12. Una técnica de retirada apropiada, explorando minuciosamente el lado proximal de haustras, pliegues y válvulas, limpiando cualquier resto líquido que ocupe la luz y con una distensión del colon adecuada, mejora la tasa de adenomas detectados.

La TDA se define como la proporción de pacientes a quienes se les ha practicado una colonoscopia en los que se ha detectado, como mínimo, un adenoma. La TDA se trata de un marcador que refleja de forma indirecta otros marcadores de calidad como son la calidad de la preparación, el índice de colonoscopias completas, el tiempo de retirada y la dedicación del endoscopista. La TDA aparece como un parámetro de calidad directo, fiable y fácil de obtener que permite evaluar la implicación y destreza del endoscopista a la hora de realizar la colonoscopia de cribado53–55. La TDA es un parámetro fácilmente medible que ha mostrado de forma independiente su relación con el riesgo de cáncer de intervalo después de una colonoscopia de cribado, de este modo, endoscopistas con TDA menor del 20% en colonoscopia de cribado provocan un mayor riesgo de cáncer de intervalo en sus pacientes11. Por este motivo, la TDA esperable en la población occidental cuando la estrategia de cribado inicial es la colonoscopia debe ser de al menos el 20%11. La TDA en la población occidental cuando la estrategia de cribado inicial es la prueba de SOHi debe ser superior al 40%7.

Los pólipos detectados deben clasificarse según su aspecto macroscópico (clasificación de París) y tamaño. Se debe reflejar en el informe aspectos morfológicos y de localización de todos y cada uno de los pólipos resecados, así como si se han podido recuperar para su estudio histológico. Se recomienda extirpar todos los pólipos detectados, incluso los rectales diminutos, excepto si son obviamente no neoplásicos. No es necesario realizar estudios analíticos rutinarios a las personas que van a recibir una colonoscopia y/o polipectomía7. Cualquier endoscopista dedicado al cribado del CCR debería ser capaz de extirpar todos los pólipos pediculados y los sésiles o planos de hasta 2cm7.

La recuperación de los pólipos resecados es necesaria para un correcto estudio del colon. Existen diversos métodos y estrategias terapéuticas, cuya eficacia y seguridad están avaladas por la experiencia clínica y series prospectivas de pacientes7,56,57. La GPC de calidad en la colonoscopia de cribado AEG-SEED recomienda una tasa de recuperación de pólipos de al menos el 80% de los pólipos menores de 10mm y el 95% de los pólipos de tamaño igual o mayor a 10mm7.

La tasa de perforaciones relacionadas con la colonoscopia debería ser menor de 1 por cada 1.000 para todas las colonoscopias y de 1 por cada 2.000 para las colonoscopias de cribado7,58,59. La edad avanzada, la presencia de comorbilidad, la obesidad, la diverticulosis, el antecedente de cirugía abdominal o la poca experiencia del endoscopista se asocian con un mayor porcentaje de perforaciones60–63.

La tasa de sangrado significativo pospolipectomía debe ser inferior a 1 por cada 200 polipectomías endoscópicas7,59,60,63. Son factores de riesgo para sangrado la edad mayor o igual a 65 años, la presencia de enfermedad cardiovascular o renal concomitante, el uso de anticoagulantes, un tamaño del pólipo mayor de 1cm, la localización del pólipo en el colon derecho, los pólipos de pedículo grueso o de crecimiento lateral granular, una mala limpieza del colon, utilizar corriente de corte o el corte inadvertido del pólipo antes de aplicar la corriente33,64.

La sedación debería ser ofrecida a todos los pacientes antes de una colonoscopia de cribado de CCR. El dolor es percibido como una de las principales barreras a la adhesión a la colonoscopia de cribado65. La GPC de AEG-SEED recomienda que las unidades de endoscopia que participen en el cribado del CCR deberían realizar sedación al menos en el 90% de individuos a los que se practica colonoscopia7,58. La sedación en la colonoscopia se asocia a una mayor satisfacción del paciente66,67.

El perfil de seguridad de la sedación con propofol administrado por no anestesistas es elevado y equivalente a la sedación con benzodiacepinas en términos de hipoxemia, hipotensión y bradicardia en la colonoscopia68. El control de la sedación con propofol por anestesistas en individuos sanos (ASA I-II) es muy caro, sin que se hayan demostrado mejoras en la seguridad del paciente o en los resultados del procedimiento.

La monitorización de la calidad de la colonoscopia de cribado requiere la existencia de informes endoscópicos completos y precisos, en los que se registren de forma sistematizada los hallazgos más relevantes de la prueba. En el proceso de monitorización y mejora de la calidad de la colonoscopia el informe es un indicador esencial69,70. Si queremos explicar los problemas que pueden surgir en relación con la calidad de la colonoscopia debemos disponer de forma sistemática de datos relacionados con la calidad de cada procedimiento en el contexto del cribado del CCR. Para ello, debemos definir qué datos deberían figurar de forma obligatoria en el informe endoscópico de todas las colonoscopias realizadas en el contexto del cribado del CCR. El número de estos datos debe ser el mínimo necesario y su forma de recogida debe ser aceptable para el personal sanitario, de modo que no interfiera excesivamente en la práctica asistencial (tabla 2)29,71.

Finalmente, junto al informe de la colonoscopia, debe entregarse información con las recomendaciones que debe seguir el paciente tras la prueba. Específicamente debe indicarse si se han remitido o no pólipos o biopsias endoscópicas para análisis histopatológico. En ese caso debe especificarse cuándo recogerá el resultado de dichos análisis72,73.

La endoscopia digestiva es un procedimiento invasivo que permite la transmisión de infecciones tanto bacterianas como virales. Por ello, se recomienda que el reprocesamiento de los endoscopios sea llevado a cabo por personal especializado, debidamente instruido y con experiencia. Es aconsejable la realización de cultivos periódicos de endoscopios y material accesorio para la detección de contaminaciones, al menos cada 3 meses7. Es aconsejable diseñar un sistema de trazado para identificar todos los elementos del procedimiento endoscópico y de la desinfección posterior que se han utilizado con un paciente74.

Una colonoscopia se define como incompleta cuando no se logra explorar la totalidad del colon, es decir, cuando no se intuba el polo cecal. La consecuencia de una colonoscopia incompleta es la posibilidad de dejar de diagnosticar lesiones relevantes75. Las principales causas de colonoscopia incompleta son la intolerancia del paciente, la presencia de angulaciones marcadas o adherencias, un colon tortuoso, la espasticidad colónica, la presencia de estenosis, la enfermedad diverticular severa o una mala limpieza colónica76. Cuando la causa es una mala preparación colónica, debe repetirse la colonoscopia antes de someter al paciente a otras pruebas diagnósticas77.

La conducta a seguir tras una colonoscopia incompleta no está claramente definida. La American Gastroenterological Association (AGA) recomienda realizar una colonoscopia virtual cuando la convencional ha sido incompleta78. Sin embargo, esta última no está disponible en muchos centros y puede no detectar hasta un 20% de los adenomas de ≥ 6mm. Es además una técnica con una gran variabilidad en la calidad en función del médico que la realice79. Así, se ha propuesto la colonoscopia de doble balón como otra alternativa para los pacientes con colonoscopia incompleta. Sin embargo, esta técnica tampoco está disponible en muchos centros e incluso en manos expertas tiene un alto porcentaje de fallo en la intubación cecal80. Por su parte, la GPC de la AEG-SEED recomienda además de las anteriores otras posibles opciones, como una nueva colonoscopia con sedación más profunda en el caso de intolerancia o el uso de endoscopios de rigidez variable, gastroscopios o enteroscopios7. Un estudio reciente81 sugiere que la colonoscopia con videocápsula puede ser una prueba alternativa eficiente en pacientes con colonoscopia incompleta no oclusiva, de modo que permite tomar una decisión fiable en el 59% de los pacientes.

El control de los pacientes tras una colonoscopia de cribado tiene por objeto seleccionar el intervalo adecuado hasta la siguiente exploración, para intentar minimizar la posibilidad de que aparezcan lesiones clínicamente significativas. Actualmente no existe unanimidad en los tiempos de intervalo que en los que se debe realizar la colonoscopia de vigilancia pospolipectomía. Distintas sociedades médicas han establecido recomendaciones diferentes plasmadas en las GPC para el seguimiento de los pacientes tras una colonoscopia de cribado7,59,77,82,83. La calidad de la colonoscopia índice se asocia con el riesgo de la aparición de cáncer de intervalo en el seguimiento de los pacientes11. Un programa de cribado de CCR debe registrar la tasa de cáncer de intervalo para poner en marcha las acciones oportunas dirigidas a disminuir su incidencia.

No está claro a partir de qué edad se debe suspender el cribado del CCR, aunque se suele aceptar el límite de 75 años77,84. Sin embargo, la decisión de continuar el seguimiento de los pacientes debe individualizarse tras una determinación del riego-beneficio y de las posibles comorbilidades de cada paciente.