La coledocolitiasis representa la causa más frecuente de ictericia obstructiva y colangitis. Aproximadamente el 5-8% de los pacientes con colelitiasis sintomática presentan asociada la ocupación de la vía biliar por coledocolitiasis1.

Numerosos estudios referentes a la predicción de coledocolitiasis han sido publicados2–13. Los resultados, sin embargo, son extremadamente variables. El protocolo previo ante la sospecha de coledocolitiasis incluye el examen clínico, la bioquímica o parámetros de colestasis y la ecografía abdominal. Sin embargo, varios autores argumentan que dichas pruebas no son suficientes para establecer un firme diagnóstico, haciéndose imprescindibles la realización de otras métodos de imagen como la colangioresonancia magnética (CRMN), colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), ecoendoscopia (USE) o colangiografía intraoperatoria (CIO).

Con nuestro estudio pretendemos elaborar un modelo predictivo basado en estos parámetros para confirmar o descartar la coledocolitiasis, determinando qué pacientes son candidatos a CL sin CIO directamente, cuáles se beneficiarían de una CPRE/EE previa, o por el contrario, quiénes son candidatos a completar estudio con CRMN.

Entre octubre de 2009 y julio de 2013 fueron analizados prospectivamente 556 pacientes con colelitiasis sintomática ingresados a través de urgencias. Establecimos el diagnóstico de colelitiasis sintomática en aquel paciente que manifestaba clínica de cólico biliar con alteración de la bioquímica hepática, o bien síntomas y signos de pancreatitis aguda biliar leve. Se confirmó el diagnóstico mediante la realización de una ecografía abdominal en urgencias a todos los pacientes del estudio, previo al ingreso hospitalario. La presencia de colecistitis aguda representó un criterio de exclusión del estudio.

Aquellos con sospecha de ocupación de la vía biliar en el examen físico (ictericia mucocutánea, coluria, acolia), en los test de laboratorio (elevación de enzimas de colestasis) o en la ecografía abdominal (dilatación de vía biliar), se realizaba CRMN a las 24-48 horas del ingreso hospitalario. Si existía coledocolitiasis en la ecografía o en la CRMN, se solicitaba la CPRE con esfinterotomía al servicio de medicina digestivo del hospital; si por el contrario, la CRMN descartaba ocupación de la vía biliar, el paciente era candidato a CL en el propio ingreso hospitalario. Cuando se realizaba la CPRE, si era exitosa, se intervenía posteriormente de CL, a ser posible en las siguientes 24-48 horas de la exploración. Si fracasaba, realizábamos colecistectomía y exploración del colédoco en la misma intervención, por abordaje laparoscópico. No se realizó CIO en ningún caso.

Se analizaron características demográficas como la edad, sexo, obesidad, y variables incluidas en el examen clínico, exploración física, test de laboratorio al ingreso (GGT, FA, BT, GOT, GPT y amilasa) y hallazgos ecográficos. Se consideró dilatación de la vía biliar principal a la que superaba los 8mm de diámetro. Con el objeto de determinar los parámetros predictivos de coledocolitiasis, se compararon los resultados obtenidos entre los 2 grupos.

Para la descripción de los datos y su análisis estadístico se utilizó el programa de Software comercial SPSS, versión 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Se realizó un análisis univariante de todas las variables, estableciendo con ello una asociación estadísticamente significativa/no significativa en relación con la variable dependiente «presencia de coledocolitiasis». Las variables continuas se contrastaron mediante el test de la t de Student. Las variables categóricas se analizaron mediante el test de Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher cuando fue necesario. Los resultados del estudio fueron expresados como media±desviación estándar (DE) para variables cuantitativas y porcentajes en las cualitativas. El nivel de significación estadística se fijó en p <0,05. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) del modelo fueron determinados.

Para obtener el modelo predictor, los parámetros estadísticamente significativos en el análisis multivariante fueron incorporados a un sistema de puntuación, con el score de cada factor basado en los coeficientes del análisis de regresión logística binaria. Obtuvimos por tanto un score predictivo de coledocolitiasis fácil de adaptar a la práctica clínica, con varios puntos de corte. Por último, se validó internamente el modelo, y para ello se utilizó la prueba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow, mediante la cual se compararon los pacientes con presencia de coledocolitiasis observados con los esperados para cada decil de riesgo.

Un total de 556 pacientes (202 hombres y 354 mujeres) fueron analizados desde octubre de 2009 a julio de 2013. La ecografía abdominal realizada en urgencias objetivó dilatación de vía biliar en 139 casos, aunque solo en 16 de ellos pudo confirmar la coledocolitiasis, debido a la interposición de gas intestinal que no dejó visualizar el conducto colédoco distal.

Para aclarar el diagnóstico en el resto de pacientes, se realizó CRMN con el resultado positivo en 65 casos, confirmando la coledocolitiasis que había detectado la ecografía. De estos, se solicitó CPRE en todos los casos, con éxito en la solución de la coledocolitiasis en 61 pacientes (en 6 de ellos, se necesitaron 2 intentos consecutivos de esfinterotomía endoscópica), y fracaso en 4, que fueron solventados por extracción laparoscópica junto a la colecistectomía.

En 532 pacientes (95,6%) se realizó la CL, descartándose el resto de casos por tratarse de pacientes con edad muy avanzada o con alto riesgo quirúrgico (clasificación ASA IV). Existieron 4 conversiones a laparotomía por adherencias intensas intraabdominales. Indicaciones de la colecistectomía fueron cólico biliar (371 pacientes), colecistitis aguda (41), pancreatitis aguda (55) y coledocolitiasis (65). Hemos observado un solo caso de coledocolitiasis residual. Las características demográficas, los resultados analíticos y ecográficos del estudio comparativo entre el grupo de coledocolitiasis y no coledocolitiasis se presentan en la tabla 1.

Tras realizar el estudio estadístico univariante de las variables preoperatorias, se identificaron 5 factores relacionados con la presencia de coledocolitiasis: la edad del paciente mayor a 65 años (p=0,006); la existencia de historia biliar previa (cólicos biliares, colecistitis, pancreatitis aguda o coledocolitiasis) (p=0,009); las cifras de BT (superior a 4mg/dl), GGT (superior a 100mg/dl) y de FA (superior a 150mg/dl) en la analítica de sangre al ingreso (p=0,003, p=0,010 y p=0,001), y el hallazgo ecográfico de dilatación de la vía biliar (p=0,0001).

Posteriormente realizamos un análisis de regresión logística múltiple con todas las variables significativas del estudio univariante. Las variables independientes predictoras de coledocolitiasis fueron:

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  la existencia de historia biliar previa (p=0,021; OR=1.225; IC 95%: 1.130-4.381),

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  las cifras de BT al ingreso superior a 4mg/dl (p=0,046; OR=2.403; IC 95%: 1.106-5.685),

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  el valor de la FA al ingreso superior a 150mg/dl (p=0,022; OR=2.631; IC 95%: 1.386-6.231),

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  cifras de la GGT superiores a 100mg/dl (p=0,035; OR=2.101; IC 95%: 1.345- 5.850),

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  el hallazgo ecográfico de dilatación de la vía biliar (p=0,034; OR=3.063; IC 95%: 1.086-8.649).

La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del modelo predictivo variaron según se obtuvieron varios puntos de corte (tablas 2 y 3, fig. 1):

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  los pacientes con puntuación inferior a 3 (0, 1 o 2 puntos): coledocolitiasis muy improbable, paciente candidato directamente a CL (S: 100%, VPP: 44%, VPN: 100%).

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  los pacientes con puntuación superior a 5 (6 o 7 puntos): coledocolitiasis muy probable, paciente candidato a CPRE/EE (E: 100%, VPP: 100%, VPN: 84,2%).

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  los pacientes con puntuaciones entre 3-5 (3, 4 o 5 puntos): coledocolitiasis dudosa: paciente candidato a completar estudio con CRMN.

Figura 1.

Grafico de barras que muestra el porcentaje de coledocolitiasis observada en relación con la puntuación total del score predictivo. Coledocolitiasis 1=Sí; 2=No.

(0.07MB).

En nuestro estudio, los factores predictivos más importantes de existencia de coledocolitiasis fueron los antecedentes biliares, los valores analíticos de las principales enzimas de colestasis (BT, FA y GGT) y el diámetro de la vía biliar en la ecografía abdominal.

Numerosos autores han publicado determinados factores relacionados con la aparición de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis. En la tabla 4 exponemos los factores preoperatorios más representativos estudiados durante la última década (2, 4, 5, 6, 13, 14).

Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica, se han planteado varias estrategias diagnósticas y terapéuticas en relación con el paciente con sospecha de coledocolitiasis: desde la CPRE con esfinterotomía endoscópica a la rutinaria CRMN, pasando por la posibilidad de CIO durante la colecistectomía y exploración de la vía biliar.

Algunas de estas opciones pueden ser usadas solas o en combinación, dependiendo de la estrategia quirúrgica particular de cada centro hospitalario15–17. En ello influirían los factores locales o las peculiaridades de cada hospital, tales como la dotación del equipo médico, del personal sanitario, la disponibilidad de la CRMN o CPRE, junto al aparataje necesario en cada hospital, el contexto económico (recursos públicos o privados) así como la experiencia o el nivel del equipo quirúrgico en vistas a un abordaje laparoscópico completo de la vía biliar en un solo tiempo18.

En nuestro hospital hemos ido abandonando el abordaje laparoscópico en un solo tiempo (colecistectomía, exploración de la vía biliar y coledocorrafia) debido a estancias hospitalarias postoperatorias elevadas y morbilidad nada despreciable, en sustitución por el abordaje en 2 tiempos, que contempla la realización previa de CPRE en el mismo ingreso con posterior CL, con mejores resultados, limitando el tratamiento laparoscópico con exploración del colédoco solo a casos de fracaso en la CPRE.

En la literatura, la sensibilidad de la ecografía depende del criterio diagnóstico (diámetro de la vía biliar) y se encuentra entre el 40-90%. Pero la especificidad de esta prueba es baja para diagnosticar coledocolitiasis16. La CIO ha sido y aún es utilizada en numerosos centros, como procedimiento diagnóstico intraoperatorio de coledocolitiasis. La positividad incluso, y con la evolución de la cirugía laparoscópica, permite la resolución de este problema junto a la propia colecistectomía en un tiempo. Sin embargo, en numerosos estudios, el papel de la CIO rutinaria durante la CL permanece controvertido15,18–21. Si bien es bastante segura, no está completamente exenta de complicaciones, describiéndose lesiones de la vía biliar por excesiva tracción o manipulación (hasta un 0,4% de los pacientes), falsos positivos hasta en un 14% de los casos, y fracaso de la técnica hasta en un 4%, principalmente por dificultad de canalización del conducto cístico22.

En nuestro hospital no realizamos CIO desde los últimos 10 años, favorecido probablemente con el advenimiento de la CRMN como método diagnóstico no invasivo, provisto de alta sensibilidad y especificidad en el estudio de la vía biliar23. Además, el perfeccionamiento de la técnica estos últimos años ha permitido disminuir al mínimo los porcentajes de falsos positivos o negativos, obteniendo rendimientos de la prueba cercanos al 97,5%24,25. Puede identificar la coledocolitiasis preoperatoria y ayuda a planear la estrategia quirúrgica, principal ventaja con respecto a la CIO. Como desventaja, no está disponible en todos los centros hospitalarios por su coste económico, aunque la propagación de la exploración de imagen permite ampliar la difusión estos últimos años, por lo que pensamos que terminará desplazando definitivamente a la CIO26–30. Otro inconveniente es su baja sensibilidad en la detección de cálculos pequeños (un 64% en menores de 3mm), aunque se espera que mejore en el futuro con los avances tecnológicos. La presencia de coágulos, aerobilia, contracción del esfínter o pequeños tumores intraductales pueden confundirse con cálculos31.

Nuestro hospital posee la CRMN desde el año 2004; según el protocolo del servicio de cirugía y ante la sospecha de coledocolitiasis de la vía biliar (elevación de enzimas de colestasis y/o dilatación ecográfica de vía biliar), hemos realizado CRMN a 189 pacientes durante el período de estudio, obteniendo un resultado positivo de coledocolitiasis en 65 casos. Esta proporción se nos antoja baja en relación con la obtención de un mejor aprovechamiento de la prueba y a una optima indicación de la misma. Posiblemente nuestra idea de elaborar un sistema de puntuación surge por este motivo: la intención de ajustar más la indicación de la CRMN, y por ende, el ahorro económico que lleva asociada, y seleccionar los correctos candidatos a una precoz CL o a la petición de una CPRE, posibilitando una disminución así mismo, de la estancia hospitalaria.

Prácticamente en la actualidad, la CPRE está reservada para la actuación terapéutica de la coledocolitiasis, obviándola como procedimiento diagnóstico rutinario sobre todo tras el advenimiento de la resonancia magnética, reduciendo su indicación a la mera medida terapéutica29.

Algunos autores han desarrollado un modelo de selección de pacientes candidatos a ella con el objeto de obtener una máxima rentabilidad y eficacia2,15,32,33, concluyendo que la CPRE presenta una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99% en la evaluación de la coledocolitiasis. Desde el punto de vista de resultados de extracción endoscópica de los cálculos, en manos expertas, se puede obtener éxitos de hasta un 94-97%20. Pero también es significativo que en un 25-45% de los casos, no se llega a visualizar coledocolitiasis debido fundamentalmente al paso espontáneo de los cálculos a través del esfínter de Oddi durante el tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la realización de la CPRE30. Por este motivo, pensamos que es atractivo nuestro score; persigue el objeto de rentabilizar y maximizar la indicación de la exploración, como ocurre con la CRMN.

También representa la técnica de elección en pacientes con elevado riesgo quirúrgico, en colecistectomizados con coledocolitiasis residual y de forma urgente en colangitis agudas graves34. Sin embargo, de todos es conocido que es un procedimiento invasivo con una morbilidad del 5-10% y mortalidad del 1-3% cuando se realiza una esfinterotomía: complicaciones como la pancreatitis aguda, la colangitis, la perforación duodenal o el sangrado10,35,36, hacen que no deba realizarse sin una indicación clara y precisa. Queremos incidir en la disminución de la estancia hospitalaria que conllevaría la aplicación del score dado que en nuestro hospital la realización de la CPRE lleva consigo la espera por parte del paciente de 3-5 días debido a la limitación de la exploración a 2 días a la semana y con alta demanda por tratarse de un hospital terciario, sin poderse plantear el alta hospitalaria en la mayoría de los casos por su situación clínica.

Por último, estudios recientes han valorado la utilidad en la aplicación de la USE en casos de sospecha de coledocolitiasis, obteniendo valores de sensibilidad y especificidad similares a la CRMN, y ratificándola como técnica alternativa a ella en determinadas ocasiones37. Se considera de mayor utilidad en el estudio de la vía biliar en la pancreatitis aguda litiásica, en pacientes jóvenes, con vía biliar fina y sin evidencia de colangitis ascendente38. No obstante, a pesar de ser una opción muy atractiva, la mayoría de los hospitales no disponen de ella, por lo que se nos antoja que debe reservarse a casos especiales aún disponiendo de métodos más accesibles ante la sospecha de coledocolitiasis.

Las enzimas de colestasis (BT, GGT, FA) presentan una alta especificidad (87,5%) y un elevado valor predictivo positivo (87,4%) como factores predictores de coledocolitiasis y de ocupación de la vía biliar. Abboud et al.39 publican un metaanálisis de 22 estudios, en el que observa una sensibilidad baja para la BT y la FA (en torno al 60%), pero con una especificidad cercana al 85%. Evalúa más de 1.000 pacientes sometidos a CL y reproduce estos hallazgos donde los predictores en el estudio multivariante fueron GGT (OR 3,2), FA (OR 2,03) y BT (OR 1,41). Como estos parámetros bioquímicos pueden estar elevados en multitud de etiologías, el VPP de la elevación de estos parámetros es bajo. Sin embargo, el VPN de unos parámetros normales es muy alto. Por ello, nuestros hallazgos implican que la BT, junto la GGT representarían el parámetro más específico de la coledocolitiasis que el resto de los factores estudiados.

También debemos destacar en nuestro estudio la ausencia de influencia de la amilasa sérica en la predicción de coledocolitiasis, con una sensibilidad de solo el 45,5%. Debemos enfatizar que aunque los resultados de otras series argumentan que la hiperamilasemia puede implicar el paso de una litiasis a la vía biliar principal, nosotros podemos concluir en que realmente no predice la presencia de coledocolitiasis en los pacientes con colelitiasis.

Igualmente, la elevación de la GOT y GPT en nuestro caso tampoco han sido predictores en nuestro sistema, en contraposición con otros autores2,5,12,14. La causa quizás sea porque no son tan específicas del síndrome colestásico como las comentadas, y pueden ser alteradas en otros procesos hepatobiliares distintos al tema que nos concierne.

Sin embargo, el diámetro de la vía biliar principal superior a 8mm representa un alto valor predictivo positivo (95,4%) y representa la variable de mayor peso en nuestro análisis. Aunque se pueden presentar casos de dilatación de vía biliar sin coledocolitiasis (en nuestra serie, 3 varones y 6 mujeres), dicho hallazgo ecográfico triplica la probabilidad de coledocolitiasis que aquel que no la tiene (OR=3.063); la asociación con el resto de parámetros positivos (antecedentes clínicos y elevación de las enzimas BT, FA y GGT por encima de 4, 150 y 100mg/dl respectivamente), presenta una sensibilidad y un VPP del 100%. Por el contrario, la negativización de todos los factores analizados, descarta la coledocolitiasis, con cifras de especificidad y VPN del 100%.

Otra situación que se puede presentar a nivel práctico, es el paciente que acude a urgencias del hospital con un cuadro de colecistitis aguda y presenta una alteración en las enzimas de colestasis. Aunque de todos es conocido que el propio proceso inflamatorio vesicular puede acarrear elevación moderada de la GOT, GPT e incluso de la BT (hasta 4mg/dl) por compresión del hidrops vesicular sobre la vía biliar, puede sospecharse asociada una coledocolitiasis que nos llevaría a varias posibilidades terapéuticas. En este caso, si la ecografía no es concluyente y no disponemos de CRMN en el hospital o de forma urgente, puede ser útil nuestro score. Así, aplicando la puntuación y con el apoyo de los parámetros analizados, se puede operar al paciente de forma urgente con una elevada seguridad de que el paciente no presenta coledocolitiasis, o bien enfriar el proceso para realizar la extracción este por CPRE previa a la CL. Otra posibilidad como comentamos anteriormente y que en principio no aplicamos en nuestro grupo, es la resolución de la colecistitis aguda y de la coledocolitiasis en un solo tiempo quirúrgico, por la complejidad de la cirugía dado el proceso inflamatorio, y que puede acarrear una mayor morbilidad postoperatoria y mayor riesgo de iatrogenia biliar.

Como conclusión, basados en nuestro estudio podemos argumentar que bajas puntuaciones del score (es decir, valores inferiores a 3) posibilita la realización de la CL con alta probabilidad de descartar coledocolitiasis preoperatoriamente. Sin embargo, son candidatos a CPRE preoperatoria, las puntuaciones elevadas del mismo (valores iguales o superiores a 6). Dicho score puede ser útil para reducir riesgos innatos de las exploraciones complementarias y permite ahorrar en el coste sanitario, estableciendo la indicación correcta en cada situación, reduciendo la estancia hospitalaria y rentabilizando recursos. Así mismo, consideramos que es fácil de aplicar universalmente en la práctica clínica ante un paciente que se presenta en el hospital con un cuadro de colelitiasis sintomática.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.