En 1990, el grupo belga que más ha aportado al conocimiento de la RPQ publicó el conocido índice de Rutgeerts10, considerado el patrón oro para la gradación de las lesiones recurrentes (tabla 1). La relevancia de este estudio radica en que demostró que la gravedad de las lesiones endoscópicas visualizadas en los 30 primeros cm de neoíleon se correlaciona con la probabilidad de presentar síntomas propios de la enfermedad. De hecho, los síntomas aparecen cuando ya existen lesiones endoscópicas avanzadas y no es infrecuente observar pacientes con lesiones avanzadas que todavía permanecen asintomáticos. El afta o la ulceración en la anastomosis podría ser la lesión inicial, viene precedida de cambios inflamatorios en la submucosa y tiende a la progresión hacía úlceras. Estas posteriormente confluyen, se hacen más profundas y pueden dar lugar a fístulas, fibrosis y estenosis.

El hecho de que las lesiones mucosas aparezcan de forma relativamente precoz tras la cirugía y que siempre precedan (a menudo en años) a la aparición de síntomas propios de la EC, condujo a definir lo que se conoce como RPQ endoscópica (RPQe) cuando existen lesiones en la ileoscopia (con independencia de la presencia de síntomas) y RPQ clínica (RPQc) cuando existen síntomas atribuibles a la EC en presencia de lesiones en el neoíleon. Esta diferenciación y el hecho de que la RPQe sea precoz y mucho más común que la RPQc, ha propiciado que la mayoría de los ensayos clínicos utilicen la prevención de RPQe como objetivo principal con el fin de acortar el tiempo de seguimiento. Algunos autores han utilizado otros conceptos como RPQ morfológica (definida por cualquier prueba de imagen –ileoscopia, enterografía por resonancia magnética, radiología baritada, cápsula–), RPQ histológica (cambios inflamatorios en el estudio anatomopatológico sin necesidad de lesiones macroscópicas) o RPQ quirúrgica (necesidad de una nueva resección intestinal debido al desarrollo de RPQ), si bien son términos poco utilizados en práctica clínica.

Aunque el concepto de RPQe es claro, los criterios para definirla son arbitrarios. Los propios autores que describieron el índice endoscópico consideran que lesiones superiores a i1 deben definirse como RPQe. Sin embargo, existen algunos argumentos que podrían favorecer el considerar RPQe solo lesiones más avanzadas. En primer lugar, el estudio inicial de Rutgeerts10 mostraba una elevada probabilidad de RPQc en aquellos pacientes con lesiones i3-i4 y muy baja en aquellos con lesiones i0-i1; por su parte, los pacientes con lesiones i2 presentaban un riesgo «intermedio». Por ello se ha sugerido que el objetivo primario de los estudios que valoran fármacos para la prevención de RPQ debería ser la prevención de lesiones i3-i411. En segundo lugar, es posible que no todas las lesiones encuadrables como i2 tengan el mismo significado pronóstico, e incluso se ha sugerido que el pronóstico de las lesiones confinadas exclusivamente a la anastomosis pueda ser mejor12. De hecho, se ha propuesto la denominación de subgrupo i2a para este tipo de lesiones12, excluyéndose este grupo de la definición de RPQe en los ensayos clínicos de prevención de RPQ más recientemente realizados. En tercer lugar, debe recordarse que la diferencia entre i1 e i2 puede radicar tan solo en una lesión aftoide, lo cual no debería marcar una diferencia en el pronóstico.

Un aspecto relevante en el momento de evaluar la RPQe es el segmento de neoíleon terminal a explorar. En el estudio inicial de Rutgeerts10 los pacientes con lesiones avanzadas (i3-i4) presentaban una longitud media de intestino afecto de 22cm (10-55cm) mientras que solo fue de 8cm (2-15cm) en aquellos con lesiones más leves (i1-i2). De ello se extrapola que si exploran 15cm de neoíleon es suficiente para poder clasificar las lesiones, especialmente si no las hay o son leves. Por otra parte, no existe consenso sobre si la observación de lesiones aisladas más allá de la vecindad con la anastomosis quirúrgica debe ser considerada o no como RPQ. De hecho, se detectan lesiones en el intestino delgado proximal al segmento afectado hasta en el 65% de los pacientes si se realiza una enteroscopia intraoperatoria13 y la existencia de estas lesiones no parece influir en el riesgo de RPQ precoz durante el seguimiento14.

La incidencia de RPQ varía según las series publicadas y según el tipo de RPQ considerado (endoscópica, clínica, radiológica o quirúrgica) y, en ausencia de tratamiento, tiende a ser tan elevada como en el estudio inicial de Rutgeerts10. Así, más del 60% de los pacientes operados presentan RPQe al año de la cirugía, mientras que las tasas de RPQc sin tratamiento son del 20-30% al año de la resección, con un incremento del 10% en cada año posterior15.

Se han analizado numerosos factores de riesgo para valorar su relación con la aparición de RPQ. La ausencia de criterios unificados hace que sea muy difícil extraer conclusiones definitivas16,17. Los factores que se han evaluado con mayor frecuencia pueden estar relacionados con las características del paciente, de la enfermedad o con factores relativos a la cirugía realizada (tabla 2).

El único factor de riesgo universalmente aceptado y definitivamente relacionado con la aparición de RPQ es el tabaco. Los pacientes con EC que fuman tras la cirugía presentan un riesgo 2,5 veces mayor de RPQ y el doble de riesgo de RPQc en comparación con los no fumadores18. Como se ha comentado con anterioridad, es posible que existan factores endoluminales relacionados con características de la microbiota intestinal que aumenten la posibilidad de RPQ. Muy recientemente se ha sugerido que los pacientes que presentan un aumento del género Proteus y reducción de Faecalibacterium tienen mayores posibilidades de RPQ y precisamente los sujetos fumadores tienen una mayor proporción de Proteus19. Se han evaluado otros posibles factores predisponentes de RPQ en numerosos estudios pero los resultados no son concluyentes y deben interpretarse en un contexto individualizado. Algunos, como son la historia previa de resección, el comienzo agresivo con enfermedad fistulizante, la enfermedad perianal, la resección superior a 50cm o la enfermedad extensa de intestino delgado17, apuntan a una enfermedad más agresiva con necesidad de tratamiento intensivo precoz o a un mayor riesgo de insuficiencia intestinal en caso de resección repetida.

En relación a factores quirúrgicos que pudieran tener un impacto en el desarrollo posterior de RPQ y tras resultados contradictorios previos y controversias sobre el tipo de intervención y anastomosis, parece demostrado que no hay diferencias en las tasas de RPQ ni a corto ni largo plazo entre cirugía abierta y laparoscópica20, ni entre el tipo de anastomosis realizada (término-terminal frente a latero-lateral)21. Tampoco hay diferencias en cuanto a la longitud de los márgenes de resección entre la zona sana y la zona afecta22, con lo que la norma es que debe resecarse exclusivamente la zona macroscópicamente afecta con un margen de seguridad mínimo (aproximadamente 2cm).

La plexitis mientérica, que involucra a los mastocitos de la submucosa, ha sido el factor anatomopatológico más claramente relacionado con la aparición de RPQ precoz. De los tres estudios publicados que han demostrado esta asociación, solo uno es prospectivo23 y evalúa la presencia de lesiones endoscópicas a los 3 meses y al año de la cirugía. La RPQ precoz es más frecuente a mayor gravedad de la plexitis en los márgenes de la pieza resecada. Sin embargo, la presencia de plexitis se relaciona con la neuromodulación entérica que aumenta la permeabilidad paracelular y puede ser un epifenómeno relacionado con la inflamación.

Existe muy poca evidencia sobre la incidencia real y los factores asociados a la RPQ tras la ileostomía terminal. Clásicamente, se consideraba una situación en la que el riesgo de aparición de nuevas lesiones era bajo y no se aconsejaba ni medidas de prevención ni de monitorización. Los datos más recientes han descrito una frecuencia de RPQ mayor a la esperada. Así, se ha descrito en series retrospectivas que puede aparecer en el 35% de los casos24. En nuestro medio se ha comunicado un porcentaje de RPQc del 31% en pacientes con ileostomía definitiva, sin identificar factores de riesgo clínicos o epidemiológicos asociados25. Recientemente se han publicado los resultados de un metaanálisis reciente que incluyó 18 estudios con un total de más de 1.000 pacientes, en el que el riesgo de RPQc tras proctocolectomía con ileostomía definitiva fue del 28%, con tasas medias acumuladas del 23 y 40% a los 5 y 10 años. El antecedente de afectación ileal se asoció a un riesgo 3,2 veces superior (RR 3,2; IC 95% 1,8–5,6), mientras que el patrón penetrante y una edad joven al diagnóstico de la EC también se asociaron con un incremento del riesgo26. Por tanto, aunque la tasa de RPQ en los pacientes con ileostomía definitiva es inferior que cuando existe una anastomosis ileocólica, parece recomendable su monitorización endoscópica aunque la periodicidad, la interpretación de las lesiones y la actitud terapéutica no están definidas.

Como ya se ha mencionado, la resección intestinal en la EC suele indicarse ante el desarrollo de complicaciones de la EC o por falta de respuesta al tratamiento médico. Esto, unido a la elevada probabilidad de RPQ si no se toman medidas preventivas, justifica que estos pacientes deban considerarse como un grupo de riesgo o de mal pronóstico. Por este motivo, los objetivos terapéuticos tras la resección intestinal son más exigentes y se centran en evitar la aparición de lesiones «de novo» o, en todo caso, revertir o ralentizar la progresión de la RPQ desde lesiones morfológicas mínimas a un nuevo daño estructural, con el fin último de preservar la máxima integridad intestinal27.

El tabaquismo activo constituye el factor que más comúnmente se ha asociado a un mayor riesgo de RPQ18, corroborado más recientemente en el contexto de estudios prospectivos y series amplias28,29. El tabaquismo activo no es infrecuente en estos pacientes. En dos cohortes multicéntricas recientes italiana y española, la proporción de pacientes fumadores en el momento de la cirugía fue de alrededor de un tercio30,31. Aunque no existe (ni existirá) ningún estudio controlado que lo haya evaluado, se considera que la recomendación de abandonar el tabaquismo supone la única medida que debe indicarse a todo paciente con EC sometido a una resección intestinal. En este sentido, diversos estudios han demostrado que la mera información sobre el efecto deletéreo del tabaco puede ser de utilidad para facilitar el abandono de su consumo en pacientes con EC32,33. Además, el abandono del tabaquismo conlleva beneficios más allá de la propia EC, reduciendo el riesgo de enfermedad cardiovascular y de desarrollo de determinadas neoplasias, entre otros.

Numerosos ensayos clínicos controlados han evaluado la eficacia de distintos fármacos en la prevención de la RPQ. El objetivo principal ha sido la prevención de la RPQe (definida como la existencia de lesiones i2 o superior en la ileocolonoscopia) en la mayoría de ellos, como indicador indirecto del riesgo de RPQc. Como ya se ha comentado anteriormente, el riesgo de RPQc es elevado a medio plazo en los pacientes con lesiones i3-i4 pero claramente inferior en caso de lesiones i2. En este sentido, solo algunos estudios ofrecen datos en relación con la prevención de lo que se ha venido a denominar RPQe avanzada o significativa (definida por la existencia de lesiones i3-i4), la cual parece de mayor relevancia clínica, al menos a corto-medio plazo.

Algunos fármacos como la budesonida, la administración oral de interleucina-10, o algunos probióticos no han demostrado ser superiores a placebo en la prevención de la RPQe17.

La mesalazina, a pesar de ser el fármaco que más se ha evaluado en esta indicación, solo ha demostrado un efecto preventivo discreto en algunos de los distintos metaanálisis realizados al respecto34,35. Por esta razón, junto a su excelente perfil de seguridad y bajo coste, solo podría plantearse en pacientes de bajo riesgo para RPQ o con contraindicación absoluta o relativa para tiopurinas o anti-TNF.

Los antibióticos nitroimidazólicos (metronidazol, ornidazol) han demostrado ser superiores a placebo tanto en la prevención de RPQe como de RPQc a corto plazo (12 meses)36,37. Sin embargo, su uso se asocia a una tasa elevada de efectos adversos que comprometen su uso a corto plazo (especialmente en relación con intolerancia digestiva) y al riesgo de neurotoxicidad potencialmente irreversible si se administran por períodos prolongados. Es por ello que su aplicabilidad en la prevención a largo plazo es prácticamente nula pero su administración durante los primeros 3 meses tras la cirugía de forma concomitante a tiopurinas parece incrementar discretamente la eficacia de estas a corto plazo, hipotéticamente debido a su efecto terapéutico demorado38. Por esta razón, diversos ensayos clínicos controlados los han empleado ya sea en pacientes de bajo riesgo o como coadyuvante de otros fármacos en pacientes de alto riesgo29,39.

La administración preventiva de tiopurinas se ha evaluado en diversos ensayos clínicos pero con importantes diferencias metodológicas entre ellos, dificultando alcanzar conclusiones sólidas al respecto. A pesar de ello, el metaanálisis más recientemente publicado al respecto40 apoya su eficacia en la prevención de la RPQe y RPQc. Por otra parte los dos estudios de diseño más adecuado coinciden en demostrar que la tasa de RPQe a los 12 meses se sitúa en torno al 44% cuando se utilizan dosis convencionales de azatioprina (2-2,5mg/kg/día) asociadas a metronidazol durante los primeros 3 meses tras la cirugía38,41. La principal limitación de las tiopurinas sigue siendo la tasa asociada de intolerancia al tratamiento; en un ensayo clínico controlado sobre estrategias de prevención de RPQ, el 30% de los pacientes intervenidos que reunían criterios de alto riesgo de RPQ presentaron intolerancia previa o actual a tiopurinas29.

Los anticuerpos anti-TNF generaron grandes expectativas tras los espectaculares resultados obtenidos en un estudio piloto42. La publicación de los resultados de un ensayo clínico controlado con potencia estadística suficiente ha demostrado que infliximab (a dosis de 5mg/kg cada 8 semanas –sin pauta de inducción–) es claramente superior a placebo en la prevención de RPQe a medio plazo (con tasas de RPQe a los 18 meses del 22% en el grupo infliximab frente a 51% en el grupo placebo, P<0,001). Sin embargo, en este estudio no se hallaron diferencias en la prevención de la RPQc (13% frente a 20%, respectivamente, P=0,97)43. Hasta el momento, solo un estudio ha comparado un agente anti-TNF frente a las tiopurinas en un estudio controlado. López-Sanromán et al., en un estudio promovido por GETECCU, no observaron diferencias en la tasa de RPQe a las 54 semanas entre adalimumab (inducción con 160mg, 80mg y mantenimiento con 40mg cada 2 semanas) y azatioprina (2-2,5mg/kg/día) asociados a un curso de metronidazol los primeros 3 meses tras la cirugía (29 frente a 33% según análisis por protocolo, P=0,76), si bien el estudio podría tener una potencia estadística insuficiente39.

Como se ha mencionado previamente, el riesgo de desarrollar RPQ se asocia a determinados factores de riesgo, lo cual significa que existe una población en la que el riesgo-beneficio de iniciar tratamiento preventivo con tiopurinas o agentes anti-TNF podría no estar justificado. La mayoría de los estudios controlados de prevención de RPQ no han estratificado los pacientes según sus factores de riesgo, o bien solo han incluido pacientes considerados de alto riesgo (generalmente definido por la existencia de patrón penetrante, tabaquismo activo o cirugía previa). Recientemente se han publicado los resultados del primer ensayo clínico en el que el tratamiento preventivo difería, dependiendo de si se trataba de pacientes de alto o bajo riesgo de RPQ, de forma que los primeros recibían tiopurinas (o adalimumab, en caso de intolerancia) y los segundos solo un curso de metronidazol durante 3 meses29. A pesar de que existió cierta diferencia en la tasa de RPQe a favor del grupo de bajo riesgo a los 18 meses de seguimiento (50 frente a 70%), esta no alcanzó significación estadística (p=0,4) y la mitad de los pacientes de «bajo riesgo» presentaba RPQe a los 18 meses. Por tanto, en espera de nuevos datos al respecto, la decisión del tratamiento preventivo en base a los factores asociados a RPQ disponibles a día de hoy no parece justificada.

Algunos autores cuestionan la necesidad de iniciar prevención farmacológica de forma sistemática en todos los pacientes con EC sometidos a resección ileocecal. Un estudio prospectivo, controlado y aleatorizado, promovido por la International Organization for study of Inflammatory Bowel Diseases, intentó evaluar el inicio de tiopurinas tras la cirugía o su introducción en caso de RPQe constatada en la ileoscopia realizada a los 6 o 12 meses de seguimiento en pacientes con EC de «riesgo elevado» (patrón penetrante en los 2 meses previos a la resección, cirugía previa, fumadores, proteína C reactiva elevada o uso de antibióticos en el momento de la cirugía y/o edad inferior a 30 años)44. En el grupo de pacientes que inicialmente no iniciaron prevención, el 58% presentaron RPQe (80% de ellos en el primer control endoscópico a los 6 meses) por un 50% en el grupo tratado sistemáticamente con azatioprina. Aunque no existieron diferencias en las tasas de RPQe a los 18 meses entre ambos grupos, el estudio solo incluyó 63 de los 200 pacientes previstos inicialmente para alcanzar la potencia estadística necesaria. Por otra parte, sabemos que entre el 60 y el 75% de los pacientes que desarrollan RPQe a los 12 meses de la cirugía ya presentan lesiones endoscópicas a los 6 meses38,44. Por último, hay que recordar que en ninguno de los estudios en los que se ha evaluado prospectivamente el inicio o intensificación del tratamiento en pacientes con RPQe (ya sea con mesalazina, azatioprina, o adalimumab) se ha obtenido la desaparición de las lesiones en más del 50% de los casos29,45. Por esta razón, esperar a tratar cuando ya existen lesiones puede ser una estrategia arriesgada si tenemos en cuenta que se trata de pacientes que ya han presentado alguna complicación de la EC y han sufrido una resección intestinal.

Por tanto, a día de hoy, se recomienda insistir y facilitar el cese de tabaquismo e iniciar un curso de 3 meses de metronidazol a dosis de 15-20mg/kg/día en todos los pacientes sometidos a resección intestinal en la EC. Asimismo, excepto en aquellos pacientes con resecciones indicadas por estenosis fibróticas puras de corta longitud y sin resecciones previas, es recomendable iniciar tratamiento preventivo con tiopurinas o agentes anti-TNF después de la cirugía, tan pronto como sea posible (fig. 1). Dado que no se han demostrado diferencias entre tiopurinas y anti-TNF por el momento y debido a su coste reducido, las tiopurinas deberían ser el fármaco de elección. Sin embargo, debe considerarse el tratamiento con anti-TNF en monoterapia o en tratamiento combinado, de forma individualizada y de acuerdo con la historia previa de la enfermedad y las características del paciente (edad, comorbilidades). En este sentido, el antecedente de múltiples resecciones intestinales o de resecciones amplias podría justificar la indicación de anti-TNF (en monoterapia o en terapia combinada) dado el mayor riesgo de síndrome de intestino corto si aconteciese la RPQ. Igualmente, la edad avanzada o el antecedente de linfoma podrían considerarse indicaciones de anti-TNF en monoterapia para evitar el uso de tiopurinas.

Figura 1.

Algoritmo de manejo de la enfermedad de Crohn intervenida.

(0.42MB).

Debido a que el índice de Rutgeerts ha sido el estándar de oro para el diagnóstico, la gradación y evaluación de la RPQ morfológica tanto en ensayos clínicos como en práctica clínica, la ileocolonoscopia sigue siendo la técnica de elección para la evaluación inicial de la RPQ. Es importante destacar que la ileocolonoscopia solo debe realizarse si se tiene un plan terapéutico definido en caso de hallar RPQe. Por otra parte, su indicación no debería depender de si se ha iniciado o no tratamiento preventivo y ni del fármaco elegido (sean tiopurinas o anti-TNF), pues sabemos que ninguno es absolutamente eficaz.

La endoscopia debe intentar explorar al menos 15-20cm del neoíleon y debe permitir el cálculo del índice de Rutgeerts. La modificación posterior de este índice por Domènech, dividiendo el grado i2 de recurrencia en i2a (lesiones confinadas a la anastomosis) e i2b (lesiones fuera de la anastomosis), permite matizar un aspecto polémico puesto que las lesiones i2a podrían comportarse de manera más benigna; sin embargo, esto no excluye su evolución a estenosis anastomótica12. La colonoscopia debe ser realizada por un gastroenterólogo con experiencia en la evaluación endoscópica de este tipo de lesiones, pues la variabilidad interobservador es alta (sobre todo en el grado i2) y esto puede llevar a decisiones terapéuticas incorrectas46. La correcta interpretación y gradación de las lesiones no es baladí, dados los riesgos y costes de los tratamientos que se van a emplear en la RPQ, por lo que siempre que sea posible sería recomendable grabar o fotografiar las imágenes. Es preciso tener en cuenta que la ileoscopia puede resultar técnicamente imposible en hasta el 10% de los casos47, lo que obligará a emplear como prueba de inicio una técnica de imagen sectorial.

Las lesiones más leves (i0 e i1) tienen escasa tendencia a progresar a RPQc, mientras que las lesiones más graves (i3 e i4) progresan casi indefectiblemente. Sin embargo, esto se refiere a un seguimiento a corto-medio plazo y no hay seguridad de que las lesiones leves no terminen resultando en recurrencia sintomática si se prolonga el seguimiento10,48. Por esta razón no existen pautas ni acuerdo sobre la duración del seguimiento posquirúrgico más allá de la ileocolonoscopia inicial, si bien la opinión generalizada es que este debe continuar48,49. La periodicidad de nuevas ileocolonoscopias tras una primera exploración (incluso si esta ha sido normal) no está establecida. Sin embargo, existen algunas circunstancias en las que la repetición de la endoscopia parece claramente indicada, como cuando se sospecha RPQ, ya sea en base a criterios clínicos (síntomas), biológicos (biomarcadores) o por otras pruebas de imagen no invasivas.

En la actualidad, los métodos no invasivos suelen limitarse al seguimiento de la RPQ tras una primera evaluación por endoscopia y, por tanto, forman parte de la estrategia de seguimiento a largo plazo. Como se comenta a continuación, algunos de ellos presentan una correlación excelente con la RPQ evaluada mediante ileocolonoscopia, por lo que en un futuro podrían utilizarse (particularmente aquellas de coste económico menor como la calprotectina fecal o la ecografía abdominal) como cribado para decidir la realización incluso de la primera exploración endoscópica. Los medios no invasivos se pueden agrupar en tres tipos: seguimiento clínico, marcadores inflamatorios (proteínaC reactiva y calprotectina, principalmente) y las técnicas de imagen48.

La sintomatología no es fiable para diagnosticar la RPQe48. Por un lado, los síntomas suelen acontecer solo cuando las lesiones endoscópicas son avanzadas. Así, en el estudio clásico de Rutgeerts, solo un 20% de los pacientes presentaba RPQc, por un 73% con RPQe3. Por otra parte, en el paciente postoperado a menudo suelen darse situaciones clínicas cuyos síntomas pueden mimetizar una recurrencia sin serlo, como la malabsorción de sales biliares, el sobrecrecimiento bacteriano o las bridas.

La proteína C reactiva (PCR) es el marcador sérico de inflamación que mejor se correlaciona con la actividad de la EC50. Su disponibilidad es alta y su coste es razonable, por lo que se solicita a menudo durante el seguimiento del paciente con EC intervenida. Sin embargo, la PCR no muestra una correlación adecuada con la aparición de cambios endoscópicos51,52, por lo que debe tomarse como un dato adicional sin valor absoluto. Por otra parte, valores persistentemente elevados en ausencia de otra sospecha o en presencia de síntomas digestivos justificarían la realización de otras exploraciones para descartar RPQ.

La calprotectina fecal (CF) constituye en la actualidad el biomarcador de actividad y, especialmente, de remisión más prometedor en la enfermedad inflamatoria intestinal. Su resistencia a la degradación que le confiere estabilidad a temperatura ambiente hasta 72 h tras la obtención de la muestra y su bajo coste la convierten en un firme candidato a tener un papel relevante en la monitorización de la RPQ. Como contrapartida, presenta cierta variabilidad intraindividual, por lo que se ha recomendado que la toma de decisiones relevantes (como pudiera ser el inicio de un tratamiento inmunosupresor o biológico), se haga en base a más de una determinación53,54.

Diversos estudios prospectivos que han valorado la correlación de CF en el diagnóstico de la RPQe (definida en todos ellos por lesiones >i1 de Rutgeerts) concluyen que su elevación se correlaciona bien con la presencia de lesiones recurrentes. La utilidad de la CF radica en su elevado valor predictivo negativo, de forma que valores inferiores a 100 mcg/g son altamente indicativos de ausencia de RPQe55–57. De especial interés resulta el uso conjunto de PCR y CF. En efecto, la concurrencia de unos valores respectivos de <5mg/l y <100 mcg/g, posee un valor predictivo negativo del 81% para el diagnóstico de RPQe48,57. Por último, es importante recordar que los valores de CF pueden persistir elevados en los primeros 3 meses tras la cirugía, por lo que no resulta útil su determinación durante este periodo53. A pesar de su prometedor potencial en la monitorización de la RPQ, son necesarios más estudios para establecer la periodicidad de determinaciones y cuántas determinaciones elevadas son coste-efectivas para indicar una ileocolonoscopia diagnóstica.

El empleo de técnicas de imagen en el estudio de la RPQ tiene su papel en el seguimiento tras la ileocolonoscopia inicial y en aquellos casos (no infrecuentes) en que esta no ha sido posible técnicamente o por rechazo del paciente a realizarse la colonoscopia. Cada una de estas opciones presenta sus ventajas e inconvenientes, pero probablemente la enterorresonancia magnética sea la más adecuada en este contexto. De todos modos, la selección de la prueba de imagen dependerá generalmente de cinco factores: disponibilidad, experiencia, certeza diagnóstica, seguridad y coste. En este sentido, y a pesar de que la modernización de los equipos de adquisición de imágenes de tomografía computarizada (TC) ha resultado en tiempos de exposición y dosis de irradiación cada vez menores, su uso rutinario en el estudio de la RPQ no puede recomendarse. Más acusado es todavía el desuso en el que ha caído el tránsito intestinal; a pesar de ser una técnica universalmente disponible, se ve lastrada por la necesidad de irradiación y por su baja sensibilidad en el diagnóstico de la RPQ58.

Un aspecto que no ha sido suficientemente explorado, es la diferencia entre la recurrencia mucosa, detectable por endoscopia o por videocápsula endoscópica, y las alteraciones a nivel mural y vascular que a menudo se observan mediante técnicas de imagen sectorial. La correlación entre ambas no es perfecta59 y se desconoce su relevancia y de qué manera incluirla en los algoritmos.

Ecografía abdominal (simple o con contraste). La ecografía abdominal es una técnica disponible en la mayoría de los centros, barata, sin radiación y bien aceptada por el paciente. Por otra parte, presenta una marcada dependencia anatómica para la obtención de imágenes adecuadas (menos satisfactorias en pacientes obesos y más satisfactorias en colon ascendente, descendente e íleon terminal) y también de la experiencia del explorador. Existe cierta controversia acerca de los parámetros que se deben valorar en el estudio de la RPQ, pero hay unanimidad en considerar que el grosor de la pared del neoíleon es el más importante. Si se considera un grosor superior a los 3,5mm, el valor predictivo positivo es del 94% y el negativo del 71%58. Estos resultados pueden mejorarse con el empleo de contraste intraluminal (macrogol), habitualmente denominada small intestine contrast ultrasound (SICUS)60. Otros datos a valorar pueden ser la rigidez del neoíleon, la dilatación retrógrada (>25mm), la estenosis ileal (<10mm) y la observación de hiperecogenicidad de la grasa mesentérica, fístulas o abscesos61. El estudio del flujo intestinal mediante doppler permite hasta cierto punto graduar la inflamación. Su observación, junto al engrosamiento de la pared, es probablemente el conjunto de criterios diagnósticos más fiable en el estudio ecográfico de la RPQ62.

Enterorresonancia magnética. La enterorresonancia magnética aúna algunas de las ventajas de la ecografía (ausencia de irradiación) con otras de la TC (imagen reproducible, valoración de complicaciones extraluminales)58. Se suele administrar una cantidad importante de contraste oral (polietilenglicol, con o sin manitol) y se utiliza contraste IV para evaluar la actividad inflamatoria. Su capacidad diagnóstica es, al menos, similar a la de la TC e incluso superior en el diagnóstico de estenosis y de actividad inflamatoria. Se ha evaluado repetidamente en el control de la RPQ63–65, aunque debe tenerse cuidado en la extrapolación de aquellos trabajos que usan enteroclisis, técnica más invasiva, compleja y molesta, que no puede recomendarse de rutina. Los signos más característicos de recurrencia son el engrosamiento de la pared intestinal, la hipervascularización (signo del peine) y la captación de contraste, mientras que la observación de imágenes transmurales de complicación como úlceras o fístulas hablaría de una recurrencia de más gravedad63. Se ha descrito una sensibilidad del 75-90%, con una especificidad del 80-100%66. Es posible además establecer una graduación mediante enterorresonancia63, cuya trascendencia no está validada. A diferencia del resto de exploraciones radiológicas, se trata de una exploración poco confortable para el paciente, de interpretación difícil, y requiere un especialista en imagen dedicado y entrenado.

Videocápsula endoscópica. Su papel en el diagnóstico de la RPQ es interesante, sobre todo por ser la técnica que más se asemeja a la ileocolonoscopia. Además, supera a esta en la capacidad de evaluar la presencia de enfermedad proximal, que puede existir hasta en dos de cada tres pacientes (aunque no necesariamente cambiará la actitud terapéutica). Su posible papel en el diagnóstico de la RPQ se ha evaluado repetidamente47,67,68, con cifras de sensibilidad menores que las de la colonoscopia (en torno al 75-80%) y de especificidad cercanas al 100%. Sin embargo, hay que tener en cuenta su coste y el riesgo de impactación, lo cual limita su uso tanto en casos de ileocolonoscopia incompleta como de sospecha de recurrencia estenótica.