Las principales ventajas de la MAPA radican en que: 1) proporciona un mayor número de lecturas de la PA en distintas condiciones de la vida habitual del paciente incluyendo la actividad y el descanso; 2) permite además la identificación de la HTA de bata blanca y enmascarada; 3) es mejor predictor de ECV que la PA en la consulta y que la AMPA, y 4) permite valorar la eficacia del tratamiento y la variabilidad en las 24 h5,6,27,28.

Las limitaciones son: 1) la relativa falta de disponibilidad actual (50% en Atención Primaria)30; 2) la posibilidad de lecturas inexactas durante la actividad; 3) la posible incomodidad, especialmente en el periodo nocturno, pudiendo ocasionar rechazo y reticencia a repetir la prueba por parte de algunos pacientes, y 4) los costes iniciales, aunque el precio actual de los dispositivos se ha reducido y los análisis de coste-beneficio demuestran que los costes iniciales están justificados por los beneficios a medio/largo plazo5,25,27,28,31-33.

Las principales indicaciones de la MAPA se detallan en la tabla 1 y serían de forma global: 1) la confirmación del diagnóstico de HTA; 2) la identificación de los fenotipos de HTA de bata blanca y HTA enmascarada, tanto en pacientes tratados como no tratados, y 3) la identificación de patrones anormales como la HTA diurna, la hipotensión posprandial, la HTA nocturna, un descenso tensional nocturno inadecuado, la HTA matutina o un aumento de la variabilidad tensional a corto plazo (inestabilidad de las cifras de PA). Otras utilidades incluyen la identificación de la HTA resistente verdadera o la detección de episodios de hipotensión sintomáticos, tanto asociados al tratamiento antihipertensivo, como a enfermedades neurológicas (p. ej., la enfermedad de Parkinson).

La definición de los límites de normalidad de la PA para la MAPA se determinan partiendo de los umbrales diagnósticos con la PA en la clínica (140/90mmHg) y de forma estadística y, en parte, basados en eventos. Los umbrales actuales, 130/80mmHg en 24 h, 135/85mmHg en periodo diurno, y 120/70mmHg en periodo nocturno, se detallan en la tabla 2 y se derivan de los datos obtenidos de diferentes bases de datos internacionales y son los propuestos por la Sociedad Europea de Hipertensión5,34,35. Queda por resolver si dichos umbrales son generalizables en todas las edades y condiciones, o si se necesitan valores de referencia especiales en diferentes poblaciones. En el caso de niños y adolescentes y embarazadas, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)ha propuesto umbrales específicos que se presenten en las tablas 3 y 427,28,36,37.

En los últimos años se ha reconocido la importancia de la MAPA en el diagnóstico definitivo de la HTA desde las guías británicas del NICE9 en 2011, las guías canadienses (Canadian Hypertension Education Program)11, las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force12, en España el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria13, hasta más recientemente las guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) en 20176 y las guías de las Sociedad Europea de Cardiología e Hipertensión en 20185. Sin embargo, aunque las guías recomiendan la MAPA como el mejor método de medida de la PA ambulatoria, debido a su menor disponibilidad en relación con la AMPA, esta última puede resultar favorecida en la recomendación, lo que puede generar una cierta ambivalencia e inercia en el uso y la implantación de la MAPA. El hecho de que la MAPA no esté universalmente disponible no debe conllevar la perpetuación de métodos diagnósticos inferiores. Existe una fuerte recomendación del uso de la MAPA como mejor procedimiento para el diagnóstico y manejo de la HTA y se debería promover la implantación generalizada del uso de esta técnica.

En la figura 2 se representan los diferentes fenotipos con base en la PA en la clínica y la MAPA en pacientes tratados y no tratados43.

Figura 2.

Fenotipos de hipertensión según niveles de presión arterial clínica (en la consulta) y ambulatoria en sujetos no tratados (panel 2A) y en pacientes tratados (panel 2B).

La nomenclatura utilizada en la literatura internacional es: A) para los sujetos no tratados: Normotension, White-coat hypertension (WCH), Sustained hypertension, y Masked hypertension, y B) para los pacientes tratados: Controlled hypertension, White-coat uncontrolled hypertension (también Office-resistant hypertension), Uncontrolled hypertension, y Masked uncontrolled hypertension (MUCH).

HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.

(0.23MB).

El efecto «bata blanca» se define como la elevación de la PA que se produce en el entorno médico. Se presenta cuando la PA en la clínica es más alta que la PA ambulatoria de forma global. Se considera un efecto de alerta clínicamente importante cuando hay una elevación de la PA sistólica de al menos 20mmHg o 10mmHg de la PA diastólica27,28.

El efecto bata blanca no es necesariamente lo mismo que la reacción de alerta que se produce por la presencia del personal sanitario al tomar la PA, ya que otros factores pueden contribuir al efecto de bata blanca como la ansiedad del paciente. Este efecto se puede reducir con una toma correcta y repetida de la PA en consulta, es habitualmente menor en las consultas de Enfermería y tiende a desaparecer con la medida clínica no presencial27,28. A los pacientes que presentan este efecto se les debe recomendar la toma de PA con AMPA o MAPA.

El término de HTA de bata blanca se usa habitualmente en sujetos no tratados para describir la situación que se produce cuando la PA en la consulta está por encima de 140/90mmHg y la PA ambulatoria obtenida mediante MAPA está por debajo de los límites de normalidad (tabla 7). En sujetos tratados, el mismo fenómeno se conoce como HTA no controlada de bata blanca. En muchas ocasiones, las lecturas durante la primera hora de la MAPA están tratadas mediante el fenómeno de bata blanca y reflejan la ansiedad transitoria del paciente por la prueba.

Tradicionalmente, se ha utilizado la PA diurna ambulatoria (valores inferiores a 135/85mmHg) para comparar con la PA en la clínica, pero debido a la superioridad pronóstica de la PA nocturna en algunos estudios20-24, o, en todo caso, a su poder pronóstico independiente de la PA diurna19, no parece lógico excluir el periodo nocturno. Por ello, se ha propuesto definiciones alternativas como las cifras de 24 h inferiores a 130/80mmHg o las cifras nocturnas inferiores a 120/70mmHg. En la actualidad, la ESH recomienda la normalidad de los 3 periodos (diurno, nocturno y de 24 h) para el diagnóstico de HTA de bata blanca27,28. La HTA de bata blanca definida por la normalidad de los 3 periodos ambulatorios correlaciona mejor con el riesgo cardiovascular con respecto a definiciones menos restrictivas44.

La HTA de bata blanca no es una situación necesariamente benigna en todos los casos, ya que puede estar asociada a mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular, lesión de órgano diana y probabilidades de desarrollar HTA sostenida19,45-47. La prevalencia de HTA de bata blanca se sitúa en torno al 30%, siendo especialmente frecuente en situaciones de HTA grado 148,49. Son factores predictores el sexo femenino, la edad avanzada, el ser no fumador, la HTA de reciente comienzo, un número limitado de medidas en la consulta y la ausencia de daño orgánico5. Sin embargo, la mejor razón para sospechar la HTA de bata blanca es cuando el paciente presenta cifras altas en la consulta y refiere valores normales fuera de la misma.

Debido a la elevada prevalencia de la HTA de bata blanca y el mejor balance coste-efectividad de la medición de la PA fuera de la consulta25, se recomienda la MAPA, o la AMPA en su defecto, para confirmar el diagnóstico definitivo de HTA de bata blanca, preferiblemente antes de comenzar el tratamiento antihipertensivo5,6,27,28. Si se confirma el diagnóstico, se recomienda un seguimiento más estrecho de estos pacientes preferiblemente con AMPA y volver a realizar MAPA si se sospecha el desarrollo de una HTA sostenida27,28,50.

Este término se usa para describir la situación que se produce cuando la PA en la clínica en individuos sin tratamiento antihipertensivo es<140/90 mmHg y la PA ambulatoria está por encima de los valores de referencia (130/80mmHg en 24h, 135/85mmHg en periodo diurno, o 120/70mmHg en periodo nocturno) (tabla 7). Diferentes estudios cifran la prevalencia alrededor de un 15%5,49,51. Es mayor en sujetos con PA normal-alta y son factores predictores ser varón, la edad joven, ser fumador y bebedor, el nivel elevado de actividad física, la ansiedad y el estrés laboral. La historia familiar de HTA y los factores de riesgo de ECV asociados, como diabetes, hipercolesterolemia, la presencia de daño orgánico y la enfermedad renal crónica, están asociados a un mayor riesgo de HTA enmascarada. La hipertensión inducida por el ejercicio también incrementa la probabilidad de HTA enmascarada. El síndrome de apnea-hipopnea del sueño también incrementa la presencia de HTA enmascarada, especialmente la elevación de las cifras de PA en periodo nocturno. Estudios recientes demuestran que el riesgo de eventos cardiovasculares en la HTA enmascarada es superior a la normotensión y es igual o incluso mayor que en la HTA sostenida19,51.

En individuos bajo tratamiento antihipertensivo, esta situación recibe el nombre de HTA no controlada enmascarada. La prevalencia en el registro nacional de MAPA se sitúa alrededor del 30% entre los individuos aparentemente controlados en la clínica52. Cuando la definición de HTA o del control se establece en 130/80mmHg la prevalencia de HTA enmascarada, puede duplicarse y alcanzar el 60%53. La ausencia de identificación de esta situación ocasionaría infratratamiento antihipertensivo.

Los patrones circadianos hacen referencia a las variaciones de la PA según ritmo de actividad-descanso (tabla 8)27,28,54. El periodo diurno habitualmente coincide con la actividad del individuo y factores como el estrés, el trabajo, la actividad, el ejercicio físico y otras actividades, como conducir vehículos, pueden afectar a las cifras de PA y ocasionar HTA diurna. La siesta puede ocasionar una bajada posprandial de la PA en individuos con esta práctica y puede ocasionar una infraestimación tanto de la PA diurna, como del descenso tensional nocturno.

Por otra parte, en el periodo nocturno clásicamente se han considerado los perfiles circadianos de la PA basados en la proporción de caída o aumento de la PA en este periodo (tabla 8). En condiciones fisiológicas, hay un descenso de la PA al acostarse y existe consenso en definir una caída de PA más del 10% o un cociente de la PA noche y día menor de 0,9 como límite para la denominación de perfil dipper27,28. La alteración del perfil circadiano, bien una disminución atenuada de la caída nocturna de PA entre el 0 y el 10%, o un cociente noche día entre 0,9 y 1 (dipperreducido), como el aumento de la PA durante la noche (riser o reverse dipper, cociente noche/día> 1), se asocian a un mayor riesgo para el desarrollo de ECV27,28. El peor pronóstico sería en el perfil riser, no existiendo muchas diferencias entre los dipper y dipperreducidos o dipper y extreme dipper (descenso nocturno superior al 20% o cociente noche/día <0,8)27,28. La utilización del cociente noche/día es recomendable pues ofrece una visión cuantitativa del descenso nocturno de la PA frente a la visión cualitativa clásica de los 4 patrones circadianos.

Por otra parte, las cifras medias de la PA nocturna tienen valor pronóstico adicional con relación a la PA diurna, que tiene baja reproductibilidad debido a las variaciones por la actividad diurna. La HTA nocturna aislada solo puede ser diagnosticada por MAPA. Además, la investigación de la PA nocturna puede desenmascarar una apnea del sueño donde la prevalencia de HTA está entre un 35 y 50%55. También informa de la presencia de sensibilidad a la sal, que puede asociarse con un incremento de la actividad simpática y riesgo de ECV asociado27,28.

Aunque la PA nocturna y sus alteraciones están asociadas a peor pronóstico cardiovascular20,56, existen pocos estudios sobre los beneficios de la modificación farmacológica de los patrones nocturnos, si bien hay consenso general sobre la necesidad de reducir la PA nocturna para conseguir un control adecuado durante las 24 h5,27.

La HTA resistente se define como la falta de control a pesar de que el paciente esté recibiendo un tratamiento con 3 o más fármacos antihipertensivos en dosis óptimas, incluyendo un diurético. Esta situación requiere la confirmación con la MAPA, ya que un fenómeno de bata blanca puede ser el origen de una seudorresistencia. Según datos del registro español de MAPA, un 37,5% de los pacientes con HTA resistente aparente tienen una MAPA normal57. Asimismo, en casos con HTA refractaria, HTA no controlada con 5 fármacos, un 26,7% de los pacientes presentaron una PA normal en la MAPA58.

En este grupo de población existen características específicas que en muchas ocasiones hacen necesaria la realización de una MAPA, como son la mayor prevalencia de HTA bata blanca, una alteración del perfil circadiano con mayor proporción del perfil dipper reducido y una mayor prevalencia de hipotensión posprandial y ortostática27,28,59,60. Todas estas alteraciones que requieren confirmación con la MAPA están asociadas con mayor riesgo cardiovascular y mortalidad. La mala calidad del sueño en los ancianos puede afectar a la interpretación de los resultados de la MAPA.

En este grupo de población la realización de la MAPA es indispensable5,6,36. Es especialmente útil en este grupo porque la prevalencia de HTA enmascarada es mayor. Los valores de referencia de la población infantil se expresan en la tabla 3 y se han calculado a partir de la distribución de lecturas de PA de grandes muestras de niños agrupadas por edad, sexo y altura. En niños, sería difícil validar valores de referencia diagnóstica con base en datos de morbimortalidad, como se hace en población adulta dada la baja incidencia de eventos en este grupo. Además, las dificultades en el procedimiento pueden ser mayores. Es especialmente importante el uso de un manguito adecuado que cubra el 80-100% de la circunferencia y el 40% de la longitud del brazo.

La MAPA es también muy útil en este grupo de población para detectar la HTA de bata blanca, que puede ocurrir en un tercio de las embarazadas, y la HTA nocturna, que puede ocurrir en casi un 60% de las embarazadas y está asociada a mayor riesgo de complicaciones materno fetales5,6. Debido a los cambios hemodinámicos que ocurren en el embarazo, los valores de referencia de la MAPA se calculan solo para embarazadas y se representan en la tabla 427,37.

La MAPA en este grupo de pacientes es muy útil debido a que todas las alteraciones identificadas por MAPA, como la HTA enmascarada, las alteraciones del perfil circadiano, la HTA nocturna y el aumento de variabilidad son más prevalentes en los pacientes de alto riesgo cardiovascular, incluyendo pacientes diabéticos, con ECV y enfermedad renal crónica. Sin la utilización de la MAPA, se puede ignorar información de relevancia para el desarrollo de eventos y mortalidad cardiovascular5,6,61-67.

La MAPA es muy útil en la detección de hipotensión en pacientes con síntomas sugestivos, especialmente en la hipotensión postural y posprandial, y en la hipotensión postingesta de fármacos. La detección de episodios aislados de hipotensión de corta duración puede ser limitada debido a la intermitencia de las tomas de PA en la MAPA. En los datos del registro nacional de MAPA se ha reportado una proporción de hipotensión ambulatoria alrededor del 30% en sujetos mayores de 80 años en tratamiento farmacológico60,68.

El perfil de PA en la enfermedad de Parkinson se caracteriza por alteraciones importantes en la regulación de la PA, originando en muchos casos un ritmo circadiano inverso con hipotensión diurna e hipertensión nocturna. Ello se debe a fallo primario del sistema nervioso autónomo periférico y a los fármacos que se prescriben en dicha enfermedad. En esta situación, la MAPA es especialmente importante para identificar estas alteraciones5,27.

La decisión de repetir una MAPA se basa en el juicio clínico, siendo los factores a valorar una excesiva variabilidad de la PA, una mala respuesta al tratamiento, efectos adversos de la medicación o necesidad de asegurar un control estricto especialmente en colectivos de alto riesgo como diabéticos, ECV y enfermedad renal crónica. Sería importante repetir MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA de bata blanca en pacientes con alto riesgo de ECV en los 3-6 primeros meses, dada la mayor posibilidad de desarrollar una HTA sostenida. En el resto de los sujetos con diagnóstico confirmado de HTA de bata blanca no sería necesario repetir la MAPA antes de uno o 2 años, salvo si existe alto riesgo de ECV o circunstancias adicionales. Se puede alternar con AMPA para no repetir la MAPA con tanta frecuencia. Para la identificación y el seguimiento de la HTA enmascarada, se usarían los mismos criterios5,27.

Para evaluar el diagnóstico de HTA resistente de bata blanca se recomienda repetir una MAPA confirmatoria después de 3 meses de la primera MAPA y, posteriormente, cada 6 meses, salvo que la PA sistólica diurna sea <115mmHg, que se repetiría al año69. Se debe recomendar la AMPA en todos los pacientes con HTA tratada como método se seguimiento complementario a la MAPA5,6.

Tanto la MAPA como la AMPA son métodos útiles en el seguimiento del paciente hipertenso pero la MAPA aporta la medición de la PA nocturna que no se puede obtener con las medidas domiciliarias. Ambos procedimientos aportan información complementaria sobre el estado de la PA de los sujetos. La MAPA se debe realizar en todos los sujetos para confirmar el diagnóstico de HTA y cuantificar el efecto de bata blanca, asegurar la severidad de la hipertensión, detectar la hipertensión nocturna, las alteraciones del perfil circadiano y la variabilidad a corto plazo. De forma paralela, se pueden recomendar medidas repetidas con AMPA que favorece la participación del paciente en su control, la mejora en la adherencia terapéutica y en consecuencia un mejor control de la PA5,6,9-13.