La hemorragia posparto (HPP) acontece hasta en un 15% de los partos y representa el 25-30% de las causas de mortalidad materna1,2. Se ha registrado un aumento de su incidencia en diversos países en la pasada década3. En nuestro hospital se codificaron 52 hemorragias posparto no fisiológicas (38 en parto vaginal y 14 en cesárea) de un total de 3.201 partos (2.482 vaginales y 719 cesáreas) en 2016.

Aunque se ha conseguido disminuir el riesgo de mortalidad asociada a la HPP y las cifras han permanecido estables en la última década, se estima que hasta el 93% de estas muertes y un elevado número de complicaciones son prevenibles4. Por ello, nos replanteamos el enfoque para buscar nuevas soluciones para mejorar la calidad en el proceso de atención a estas pacientes.

La reingeniería de procesos está surgiendo como una alternativa para mejorar la eficiencia y la seguridad. Consiste en lograr una imagen, denominada mapa del proceso, de cómo el trabajo fluye a través de la organización no solo desde la perspectiva clínica, sino también del factor humano. El factor humano es una disciplina que mejora la seguridad clínica y los resultados de los procesos asistenciales, analizando y comprendiendo las fortalezas y debilidades de los profesionales al interaccionar entre sí y con el sistema donde trabajan. Por sistema se entiende no solo el individuo y el equipo, sino también las instalaciones, la tecnología y los flujos de trabajo. Con los resultados obtenidos se diseña y modifica el sistema para mitigar los potenciales errores derivados de dicha interacción5.

En el caso de la HPP resulta difícil obtener datos mediante observación directa porque es un proceso poco frecuente e inesperado. Ello ha obligado a utilizar datos del trabajo imaginado, es decir, lo que se piensa que los profesionales hacen (o deben hacer) para resolver la situación. Resulta necesario considerar lo que realmente hacen los profesionales cuando enfrentan la situación.

Por otra parte, falta un enfoque que integre verdaderamente todos elementos que intervienen en el sistema de trabajo6. En la atención a la HPP permanecen actualmente invisibles y sin nombre, porque los profesionales piensan generalmente en sus acciones individuales, más que en el proceso en que todos están involucrados7.

Además, a menudo los sistemas de gestión por procesos describen normas y auditan los resultados, pero no consiguen comprender en profundidad la interacción de los profesionales que operan en el sistema8. Esta interacción está determinada por la forma en que cada individuo interpreta la situación y toma la acción, y es lo que se denomina modelos mentales. El reto, cuando se desea generar cambio, reside en que a menudo no se tienen en cuenta, y sin embargo las personas se comportan en congruencia con ellos9.

En este contexto, se planteó como objetivo analizar y mejorar el proceso de atención a la HPP desde una perspectiva que diera respuestas a estos retos planteados, utilizando la simulación clínica en el lugar de trabajo, que permite programar una HPP en un lugar, día y hora determinados, y observar directamente la interacción de los profesionales9, además de incorporar la disciplina del factor del humano para considerar todos los elementos del sistema de trabajo.

El desarrollo del programa se llevó a cabo durante 12meses. Las fases del mismo, la duración y los recursos de tiempo y profesionales utilizados en cada una de ellas se muestran en la tabla 1. El resultado del análisis mostró varias cuestiones centrales para reflejar en el mapa del proceso, como la representación de objetivos importantes, la necesidad de coordinación atravesando límites interprofesionales e interdisciplinares, ilustrar el flujo del trabajo en los distintos niveles y facilitar el reconocimiento de los momentos clave de interacción entre los profesionales que representaban problemas en curso que podían desencadenarse en cualquier momento. La codificación y los resultados obtenidos del análisis de modo de fallos y efectos se reflejan en la tabla 2.

Se identificaron los roles de coordinador, así como los subequipos de obstetricia, anestesia, comunicaciones, transporte de muestras, banco de sangre y transporte de paciente. El mapa del proceso se dividió en cuatro fases de actuación, que incluyeron elementos críticos para el manejo de la HPP. La fase1, de detección de la hemorragia masiva (fig. 1), destaca el hecho de declarar la activación del proceso de HPP masiva, el establecimiento explícito de un coordinador y la clarificación de los roles del equipo. La fase2, de activación de la HPP masiva (fig. 1), señala la identificación del paciente y las comunicaciones con otros miembros del equipo. La fase3, de estabilización del shock (fig. 1), destaca el kit de analítica (con el material necesario para extraer analítica y pruebas cruzadas, y los volantes requeridos por los laboratorios y por el banco de sangre para su procesamiento). La fase4, de tratamiento específico (fig. 2), integra el protocolo de diagnóstico diferencial, el kit de hemorragia (con los fármacos hemostásicos, y las instrucciones para su dosificación y administración), el protocolo de uterotónicos, así como la valoración de la respuesta al tratamiento y traslado a quirófano/cuidados intensivos.

Figura 1.

Fases 1 y 2: detección y activación de la hemorragia masiva. Fase 3: estabilización del shock, medidas generales.

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Figura 2.

Fase 4: tratamiento específico. Las filas horizontales corresponden a los mismos subequipos de la figura 1 (de arriba hacia abajo: coordinador, obstetra +enfermera con obstetra, anestesiólogo +enfermera con anestesiólogo, auxiliar de comunicaciones, auxiliar de transporte, hematólogo, celador).

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Los cambios sugeridos por los profesionales tras la introducción del mapa del proceso en las unidades incluyeron el especificar quién se elige como coordinador, aumentar el tamaño de la letra del diagrama, dividir el mapa en 4hojas y plastificarlo para hacerlo más manejable durante su uso.

Los datos resultantes de la reingeniería del proceso de la HPP masiva mediante el empleo de la simulación y el factor humano permitieron entender cómo fluye el trabajo a través de la organización. Introducir la disciplina del factor humano posibilita analizar cómo los profesionales interaccionan con el sistema donde trabajan para realizan las tareas necesarias a fin de diagnosticar y tratar a las pacientes con HPP. Por sistema se entiende no solo el individuo y el equipo, sino también las instalaciones, la tecnología y la organización del trabajo. La asistencia a las pacientes puede verse facilitada o dificultada por la interacción con estos elementos del sistema y, más aún, la seguridad puede verse mejorada o amenazada por ellos.

El mapeo del proceso permitió identificar seis subequipos participantes, sus actividades y estructurar su actuación en cuatro fases secuenciales. Además, enfatizó la importancia de explicitar la figura del coordinador y asegurar que este sea reconocido por todos los miembros del equipo. Aclaró el modo en que se propaga y transforma la información, y los puntos donde es necesario tomar decisiones clave y compartir la información. Se incorporó la evidencia científica disponible en forma de protocolos clínicos como asistencia a la toma de decisiones. Se establecieron ayudas para utilizar los recursos materiales, como los kits de analítica y hemostasia. Y todo ello unificado en un único documento. Esto aporta una nueva visión, que coloca a los profesionales sanitarios en el centro de un complejo sistema socio-técnico.

Hasta ahora, se ha recurrido a actualizar los protocolos de manejo de la hemorragia. Tradicionalmente se ha realizado desde una perspectiva clínica, sin considerar otros factores del sistema de trabajo. A menudo los documentos resultantes son abigarrados, difíciles de interpretar y sin adaptación al contexto local, por lo que se utilizan en menos del 80% de los casos19.

También se ha empleado el análisis de las causas que conducen a eventos adversos, lo que ha permitido incorporar cambios, como el incremento de hemoderivados disponibles y el acercamiento de los medios de almacenaje al área de trabajo. Sin embargo, se ha mostrado insuficiente para generar un cambio profundo y duradero en las organizaciones, por producir una comprensión superficial del sistema y de la interacción de los profesionales que en él operan9.

Las organizaciones sanitarias son cada vez menos estables y predecibles, y más complejas y proclives a errores. Durante años, las estrategias para prevenirlos se han basado en añadir capas de seguridad, con la premisa de que si estas no fallan, o si solo alguna falla, entonces no ocurren accidentes20. Por ello, ha arraigado la idea de que los sistemas de trabajo son esencialmente seguros. Así, cuando acontece un accidente a menudo se produce sensación de sorpresa, pues no se espera que las medidas establecidas fallen. Sin embargo, actualmente se reconoce que las debilidades humanas individuales se encuentran detrás de la mayoría de los accidentes que aún acontecen. Aunque muchos riesgos se han anticipado con normas de seguridad, procedimientos y certificaciones, las personas no siempre hacen lo que se supone que deben hacer. Es por ello que actualmente se busca cambiar el sistema para ayudar al profesional a disminuir los errores. En este contexto, la reingeniería de procesos ha sido durante la última década uno de los enfoques más populares para crear procesos robustos pero flexibles para cambiar el sistema de manera proactiva. Este enfoque requiere competencias en ciencias de la salud, factores humanos e ingeniería de sistemas que son interdependientes, y se ha utilizado en numerosos procesos asistenciales21.

La adición de la simulación proporciona una representación realística de las acciones que tienen lugar para implementar un proceso determinado. También permite identificar datos adicionales relevantes para ensamblar los miembros de un equipo interprofesional, describir gráficamente el proceso, identificar los potenciales puntos de fallo y optimizar la utilización de los recursos disponibles5. Además, facilita entender, mediante técnicas de debriefing, las razones que se encuentran detrás de los comportamientos observados en las personas22. Debriefing se define, siguiendo los criterios del Center for Medical Simulation de Boston, como la conversación entre dos o más personas que revisan un evento real o simulado, en la que los participantes analizan sus acciones y reflexionan sobre el papel de los procesos de pensamiento, habilidades psicomotrices y estados emocionales, para mejorar o mantener su rendimiento en el futuro12.

Por otra parte, la habilidad de un equipo para adaptar sus actividades y emplear más tiempo intercambiando información, conociendo sus objetivos estratégicos y la secuencia de sus tareas durante la crisis, acelera la toma de decisiones y mejora su rendimiento23.

Se ha evidenciado que el liderazgo participativo promueve la aplicación de los principios de factores humanos al rediseño del sistema de salud e influye para lograr los objetivos deseados24.

Hay evidencia de que la organización de la información en una representación externa afecta el razonamiento y la toma de decisiones18. Así, el mapa del proceso se convierte en un documento clave para integrar los protocolos clínicos existentes y los subequipos participantes, y adaptarse a un contexto asistencial particular. Aspira a facilitar que los profesionales tengan un entendimiento compartido de los objetivos, del plan de acción, de los retos anticipados, de los recursos disponibles y de las limitaciones25. En términos más generales, los factores humanos buscan mejorar el diseño del sistema para ayudar más eficientemente a las personas y mejorar el rendimiento26.

Las iniciativas organizativas y clínicas que surgieron tras este proyecto incluyeron la colocación del mapa del proceso en un lugar visible de los paritorios, quirófano y reanimación, la actualización y consenso de los protocolos clínicos de diagnóstico y tratamiento, la colocación de los kits de analítica y hemostasia en los almacenes de las unidades de acuerdo a estos protocolos, la difusión en sesiones clínicas de las unidades, y la práctica en su aplicación durante los nuevos casos de HPP. Además, surgió la necesidad de establecer indicadores para medir el impacto de su implementación.

Este trabajo presenta diversas limitaciones. No determina la efectividad de la intervención comparando los datos de morbimortalidad materna con el histórico. Es posible que no se hayan podido identificar todos los problemas existentes. Sin embargo, simular la actividad, al menos una vez, permite obtener más de dos tercios de las cuestiones relacionadas con el diseño de un proceso. Si se hubiese realizado la simulación una segunda vez con otro equipo, se habrían repetido la mayor parte de los hallazgos, aunque habría permitido obtener un pequeño número de nuevas incidencias, no tantas como la primera vez. Conforme aumenta el número de simulaciones, el aprendizaje en cada simulación decrece, puesto que se observan las mismas incidencias repetidamente27. Además, los participantes durante la simulación pudieron haber modificado algún aspecto de su conducta habitual como consecuencia de saberse observados (efecto Hawthorne)28. Por último, la ausencia de un grupo control no permite concluir que esta metodología es superior a otros métodos de reingeniería de procesos.

A la vez, ello ofrece oportunidades para futuras investigaciones, como desarrollar indicadores que permitan estudiar la influencia en los pacientes, determinar si el entrenamiento para utilizar el mapa del proceso puede permitir su uso más estandarizado, o conocer los sesgos que la observación del equipo durante la simulación puede tener en sus actitudes y aptitudes.

En conclusión, el análisis y el rediseño del proceso de asistencia a una paciente con HPP utilizando la perspectiva del factor humano, junto con la simulación y el liderazgo participativo, permitieron establecer un mapa detallado y personalizado de los componentes que determinan la interacción del equipo entre sí y con las instalaciones, la tecnología y los flujos de trabajo, e incorporar mejoras organizativas y clínicas que pueden contribuir a mejorar la calidad y la seguridad clínica en la atención a estas pacientes.

Este proyecto ha sido desarrollado con el apoyo de eValtec, proyecto cofinanciado por la Fundación Botín, el programa I+C=+C 2016 de SODERCAN y la Plataforma ITEMAS (PT13/0006/0019), promovida por el Instituto de Salud Carlos III.