El programa fue el resultado de la colaboración entre la Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial, las gerencias y las unidades docentes de atención primaria y especializada del Servicio Cántabro de Salud (SCS), y el Hospital Virtual Valdecilla. Un miembro de cada entidad formó parte del grupo de trabajo que se reunió al menos 2 veces al año, cuyo objetivo fue identificar las solicitudes de formación susceptibles de ser abordadas mediante simulación clínica, promoverlas y organizarlas para apoyar la gestión del cambio en el SCS.

Los sistemas autonómicos de salud, aunque cuentan con unas bases sólidas, se encuentran en un proceso de evolución constante al tener que adaptarse permanentemente a los nuevos retos y necesidades surgidas en una sociedad cambiante basados en principios de equidad, calidad y eficiencia, y que tengan como fin último y foco permanente al usuario y su familia o acompañantes.

Los criterios que marcaron el desarrollo de procesos de mejora en la comunidad autónoma fueron el impulsar proyectos comunes, corporativos, para fomentar la colaboración, aprovechando los recursos disponibles y convergiendo con el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ello resultó en 6 líneas estratégicas de innovación y cambio asistencial, consistentes en: 1) la utilización eficiente de los recursos sanitarios (para velar por la equidad en el acceso y la calidad de las prestaciones ofrecidas por el Sistema Nacional de Salud); 2) la implementación de planes de salud de interés comunitario (como el plan de atención a la cronicidad, que contempla, entre otras iniciativas, el empoderamiento del paciente crónico, su familia y asociaciones de pacientes en el manejo de sus propias enfermedades, con los objetivos de mejorar su calidad de vida, seguridad clínica y utilizar los recursos de modo eficiente); 3) la mejora de la seguridad del paciente (orientada a promover y mejorar la cultura de la seguridad, incorporar la gestión del riesgo sanitario, formar a los profesionales y a los pacientes en aspectos básicos de seguridad del paciente, e implementar prácticas seguras); 4) la gestión del personal sanitario (para mejorar la eficiencia de la organización, innovando en procesos para optimizar la gestión del tiempo y eliminando pasos y actos de escaso valor para mejorar los resultados en salud); 5) la adaptación profesional a nuevas áreas competenciales (ya que el actual modelo sanitario experimenta una constante transformación tecnológica, etc.), y 6) la selección e implementación de nueva tecnología (para realizar el diagnóstico y tratamiento más preciso y seguro para los pacientes, con una interfaz más usable para los profesionales).

Las unidades docentes recibieron las propuestas de cambio de los profesionales sanitarios, las unidades y los servicios clínicos a través de las supervisoras y jefes de servicio, quienes tuvieron en consideración las necesidades particulares detectadas en el seno de los equipos. Se recibieron además las propuestas de los equipos directivos.

El grupo de trabajo analizó 20 propuestas recibidas en 2017 y 26 en 2018. Se categorizaron según las líneas estratégicas. Se seleccionaron 15 programas en 2017 y 17 en 2018 que cumplían los criterios para ser abordados mediante simulación clínica (tabla 1).

Para el diseño de cada programa se constituyeron equipos independientes integrados al menos por 2 expertos del área clínica correspondiente (una enfermera y un médico), así como un experto en educación basada en simulación, que trabajaron con la guía de un coordinador del SCS y otro del centro de simulación. Sus tareas fueron definir los resultados esperados de cambio, establecer el currículo en torno a los mismos, realizar el diseño docente basado en casos simulados y un análisis del rendimiento del equipo mediante debriefing, así como establecer los indicadores para evaluar los resultados conseguidos. Los debriefings se enfocaron no solo desde la perspectiva clínica, sino además sociotécnica, es decir, analizando y comprendiendo las fortalezas y debilidades de los profesionales al interaccionar entre sí y con las instalaciones, la tecnología y los flujos de trabajo21.

Para planificar las actividades se priorizó el realizar el suficiente número de ediciones de una misma actividad para abarcar a dos tercios del personal de un mismo servicio o unidad, frente a realizar entrenamiento de parte del personal de unidades diferentes.

Se emplearon los 3 primeros niveles del modelo de evaluación de acciones formativas de Kirkpatrick y Kirkpatrick22. El primer nivel midió el grado de satisfacción de los participantes y se realizó mediante un cuestionario anónimo al terminar cada programa. El segundo nivel midió los conocimientos y habilidades adquiridos utilizando como referencia las guías clínicas definidas para cada programa durante los debriefings. El tercer nivel midió la aplicación de lo aprendido en el trabajo y fue analizado dependiendo del tipo de programa.

Con el objetivo de utilizar los quirófanos en el hospital para cirugía compleja y mejorar el bienestar de los pacientes, se trasladaron intervenciones de cirugía menor a los centros de atención primaria.

Tradicionalmente, la formación clínica especializada se abordó al lado del paciente, viendo un caso y haciéndolo en el siguiente, con los riesgos para la seguridad del paciente y los profesionales. Se diseñó un programa que incluyó una combinación de sesiones teóricas para conocer y comprender los protocolos quirúrgicos, talleres con modelos biológicos para practicar las técnicas quirúrgicas (suturas, escisiones, exéresis, colgajos y cirugía de la uña), así como casos simulados para aplicar y reflexionar sobre la toma de decisiones y los tratamientos aplicados, sin poner en riesgo a los pacientes.

Participaron 22 profesionales que han iniciado la cirugía menor en los centros de salud.

Esta iniciativa tradicionalmente se aborda mediante la difusión de recomendaciones clínicas elaboradas por expertos, sin considerar la participación activa ni la formación de los propios pacientes. Se puso en marcha un programa para entrenar equipos de monitores compuestos por un paciente crónico y un profesional sanitario encargados de desarrollar programas de formación de pacientes en los centros de atención primaria. Dichos monitores adquirieron estrategias para facilitar la motivación y gestión del cambio de cuidados por parte de los propios pacientes crónicos, y se favoreció una buena comunicación e interacción entre el paciente (o la persona cuidadora) y el profesional sanitario.

Los equipos formados pusieron en marcha 24 talleres de cronicidad y diabetes.

La selección de las áreas donde intervenir viene determinada por el contexto local. Una línea estratégica de calidad y mejora de la seguridad del paciente en el SCS fue el plan de reanimación cardiopulmonar, que incluye un programa de formación y entrenamiento periódico en soporte vital para el personal sanitario y no sanitario. Se detectó la necesidad de mejorar la atención inicial del paciente con parada cardíaca intrahospitalaria hasta la llegada de los equipos especializados.

Tradicionalmente, se aborda mediante sistemas de notificación de incidentes, análisis causal de los mismos y elaboración de normas o protocolos clínicos recomendados por expertos. Se incluyó al personal de las plantas de hospitalización de los hospitales pertenecientes al SCS (enfermeras y auxiliares) para participar activamente en su propio proceso de reflexión y aprendizaje sobre las experiencias vividas, los cuales realizaron casos simulados in situ en las propias unidades. Para implantarlo se formaron los monitores responsables de conducir el entrenamiento en cada unidad. Las competencias incluyeron el establecer y mantener un contexto de aprendizaje estimulante, el diseño de los casos clínicos y la realización del debriefing posterior, así como distinguir y manejar los factores organizativos derivados de la ejecución de las simulaciones.

Se formaron 87 enfermeras, lo que permitió que cada unidad de hospitalización de cada una de las gerencias de atención especializada (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Hospital Comarcal de Sierrallana y Hospital Comarcal de Laredo) contara con 2 monitores. Cada uno realizó una media de un simulacro por planta cada 2 semanas. Este enfoque permitió identificar los factores organizativos, de equipo, instalaciones y tecnología que influían en el rendimiento de los profesionales de cada unidad. Se reportó un refuerzo de la coordinación del equipo, disminuyendo los niveles de estrés. El programa se está ampliando a atención primaria y áreas de Pediatría.

Un plan para modificar los turnos de enfermería en el área quirúrgica implicó la necesidad del personal de atender intervenciones que no realizaban regularmente. Tradicionalmente, estos cambios se abordan mediante directrices o normas, en ocasiones acompañadas de formación teórica para conocer el modo en el que se deben tomar las decisiones clínicas. Habitualmente, no se considera cómo interactúan los miembros del equipo entre sí, con la tecnología, la infraestructura y la organización del trabajo al aplicar dichas decisiones. Para apoyar la gestión de este cambio, se realizó un entrenamiento interprofesional combinando sesiones teóricas, talleres prácticos en la propia área quirúrgica y sesiones de simulación de las urgencias vitales más frecuentes para entender el modo en que ocurre esa interacción y mejorar, además de las habilidades técnicas, también las de trabajo del equipo dentro del sistema de trabajo durante los procedimientos urgentes más frecuentes.

La necesidad de incorporar técnicos de farmacia en los hospitales implicó el requisito de su formación en nuevas áreas competenciales, ya que su formación, hasta el momento, se había centrado en el trabajo en las oficinas de farmacia extrahospitalarias.

Tradicionalmente, la formación se ha abordado con sesiones teóricas presenciales o virtuales y talleres de habilidades, que permiten la adquisición y comprensión de conocimientos, y no su aplicación. Para aplicar y evaluar las nuevas competencias, se diseñó una actividad mixta virtual y presencial para entender el funcionamiento de un servicio de farmacia hospitalaria y adquirir las habilidades para realizar los procedimientos normalizados de trabajo, garantizando las condiciones de seguridad durante todo el proceso. Además de un módulo online sobre conocimientos y talleres presenciales sobre habilidades, se realizaron sesiones de simulación para practicar en su conjunto el proceso y aplicar los estándares de garantía de calidad. Se diseñó un entorno de entrenamiento realístico con cabinas de flujo laminar vertical y horizontal con el material necesario para la preparación de mezclas de administración sistémica (medicación intratecal y citostáticos), colirios, nutrición parenteral y preparados para neonatos. Un instructor de simulación coordinó las sesiones y el debriefing junto con un farmacéutico. Se formaron 29 técnicos de farmacia, lo que permitió renovar la contratación de 14 profesionales.

La selección y adquisición de tecnología sanitaria tradicionalmente se fundamenta en la mejor oferta económica de los productos que cumplen las especificaciones técnicas requeridas. La adaptación al contexto de uso específico en ocasiones se valora con la opinión informal y no estructurada de los profesionales. Para estudiar la seguridad y usabilidad de la tecnología en el contexto específico de uso y apoyar la toma de decisiones de compra de sistemas de infusión intravenosa en el marco del concurso público del SCS en 2017, se añadió una tercera evaluación basada en la ciencia del factor humano.

Se realizaron análisis heurísticos de la tecnología, grupos focales y observaciones de campo para identificar los distintos grupos de usuarios y las tareas que realizaban cada uno en su contexto clínico. Finalmente, se realizó un test de usabilidad con cada grupo de usuarios mediante casos simulados, en el que especialistas en factor humano cuantificaron las incidencias de usabilidad (número de pasos y tiempo para realizar las tareas) y las incidencias de seguridad (clasificadas en 3 niveles de gravedad, dependiendo de los potenciales efectos sobre los pacientes). Dichas incidencias fueron cuantificadas y se añadieron al informe técnico y económico para tomar la decisión final de compra. Los resultados también se utilizaron para desarrollar el contenido de un curso de implantación de los sistemas de infusión en el sistema regional mediante la formación de instructores con simulación, basado en las tareas e incidencias más frecuentemente asociadas a las mismas.