En la actualidad, el principal indicador público disponible que podría estar relacionado con el PBM es el de consumo de hematíes (u otros componentes sanguíneos) por 1.000 habitantes, el cual es insuficiente para capturar la variabilidad transfusional por proceso y su impacto en los resultados clínicos. Tampoco parecen suficientes los indicadores de transfusión agregados por hospital o servicio hospitalario que publican algunos Centros Regionales de Transfusión (CT)35.

Desde la perspectiva de Sistema de Salud, y siguiendo las recomendaciones de la Unión Europea en sus Guías de implementación del PBM25, dos son los macro-indicadores clave que deberían monitorizarse en los pacientes hospitalizados: la tasa de pacientes anémicos al ingreso y la tasa de transfusión al alta, ambos por proceso. Su obtención no es compleja, aunque se requiere de la información combinada de tres fuentes de datos (CMBD-H, Laboratorio y Transfusiones), salvo que la anemia y la transfusión estén suficientemente codificadas en el CMBD.

La puesta en marcha de estos indicadores podría inicialmente centrarse en las cirugías programadas potencialmente más sangrantes para, después ampliarse al resto de la población hospitalizada, tanto quirúrgica como médica, con riesgo de anemia, sangrado o ambas, e incluir también el entorno de urgencias.

Los indicadores anteriormente comentados de tasa de transfusión y tasa de anemia preoperatoria, podrían ser objeto de inclusión en los Observatorios de resultados de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas (CCAA), así como en el Atlas del sistema nacional de salud (SNS), de la misma forma que existe hoy día la tasa de cesáreas o de infecciones nosocomiales, por ejemplo36. Sería deseable hacerlo, al menos, para las intervenciones potencialmente más sangrantes y poder establecer, también, la asociación de estos indicadores con los resultados de evolución clínica.

Paralelamente, a los hospitales les podría interesar complementar dicha información con un informe más detallado sobre el proceso asistencial y con una mayor periodicidad, proporcionando a los profesionales del centro un feedback continuo de su práctica clínica en este campo.

En la estrategia de comunicación, además de la transmisión de los resultados en indicadores clave, sería también oportuno considerarla valiosa labor que realizan los CT y los programas de adecuación de la práctica clínica de las CCAA a través de sus campañas y recomendaciones. A modo de ejemplo, organizaciones como Choosing Wisely o entidades competentes en la gestión de productos sanguíneos de otros países ofrecen infografías y campañas para pacientes del tipo Fit for surgery-Fit for life o How much blood do you need37-39. Los hospitales que han conseguido crear iniciativas internas de adecuación y mejora de la práctica clínica disponen, también, de un marco propicio para la comunicación de los programas PBM con el apoyo de las comisiones troncales del hospital como son, para este caso, la Comisión de Calidad y Seguridad y el Comité Hospitalario de Transfusión (CHT). Sobre este último, los recientes estándares CAT30 en hemoterapia de 2019 ya consideran que entre las funciones del CHT debe incluirse el análisis y evaluación periódica de los programas PBM implementados en el hospital, además de la práctica transfusional habitual.

Por último, alinear la configuración de incentivos a proveedores y profesionales con la «visión-misión-objetivos» que se pretende es, posiblemente, la herramienta más relevante de comunicación de la voluntad de cambio.

Desde la perspectiva de salud pública, el PBM es esencialmente una estrategia de prevención, que va más allá del correcto uso de los productos sanguíneos. Los elementos esenciales de los programas PBM se basan en la prevención y corrección de los factores de riesgo que pudieran llevar a la necesidad de transfusión.

La anemia, frecuentemente por déficit de hierro, podría ser ampliamente abordada con una campaña de promoción de la salud similar a las que existen para la hipertensión (a pacientes) o para reducir las bacteriemias por catéteres venosos centrales (a profesionales sanitarios), por ejemplo. Algunos hospitales han puesto ya en marcha programas internos de promoción bajo el lema «anemia cero».

Más allá del impacto de la anemia y el déficit de hierro en el ámbito perioperatorio, esta carga también está presente en otros contextos. La prevalencia de anemia en Europa occidental para la población en general se estima entre un 11,1 y 15,3%, según sea hombres o mujeres40, incrementándose con la edad, y en poblaciones específicas como son los pacientes con cáncer, insuficiencia renal, enfermedad inflamatoria intestinal, o insuficiencia cardiaca, con un impacto en la progresión de la enfermedad y en la calidad de vida.

La labor educativa de las Sociedades Científicas (SSCC) en este campo está condicionada por la transversalidad y la multidisciplinariedad inherente al propio conjunto de estrategias que componen el PBM. El Consenso sobre alternativas a la transfusión (Documento Sevilla)18, actualmente en la preparación de su tercera edición, con una visión más centrada en el PBM, puede ser un estímulo para que las siete SSCC firmantes desarrollen grupos trabajo o secciones que proporcionen formación en este campo.

Un complemento formativo para extender el conocimiento del PBM entre los profesionales, sería su inclusión en los programas formativos en seguridad del paciente de los propios hospitales o Servicios de Salud.

Desde la perspectiva educativa a los pacientes, el PBM podría considerarse en el catálogo de acciones divulgativas que realizan los CT y las agencias de salud pública.

Los sistemas electrónicos de ayuda a la decisión clínica (clinical decision support, CDS) han demostrado ser herramientas útiles, también en el campo de la transfusión41, para moldear el cambio de práctica clínica, facilitar su auditoría y análisis posterior.

Sería lógico, pues, incluir la transfusión sanguínea en los algoritmos de los sistemas de prescripción electrónica de los hospitales españoles, de la misma forma que ocurre con las prescripciones farmacológicas.

Asimismo, incorporarlas vías clínicas electrónicas con sistemas de avisos automáticos asociados con el hemograma y marcadores del metabolismo del hierro, podrían guiar la detección y corrección la anemia en un proceso estandarizado como es el preoperatorio.

Aunque en la actualidad existen ya numerosos estudios con información sobre el impacto presupuestario y coste-efectividad de los Programas PBM, éstos se centran en su mayor parte en el análisis de determinadas intervenciones terapéuticas de forma individual y, en menor medida, en el coste de implementación global en todo su conjunto.

Desde una perspectiva de SNS, los dos programas PBM que cuentan con información publicada sobre costes globales, a tres y cinco años respectivamente, muestran un claro balance neto de reducción de costes42,43. El retorno de la inversión (en forma de reducción de costes), se estimaría en 2-11 veces lo invertido en el primero y 3-17 veces en el segundo, según si el ahorro considera solo el coste de las unidades de componentes sanguíneos o también incluye el proceso de transfusión y la estancia hospitalaria. Se desconoce, no obstante, el momento temporal de los flujos de costes e ingresos (menos costes) y el modelo de costes completo que supone la inversión.

De forma similar, en lo publicado sobre costes globales desde la perspectiva de un hospital, el ratio de la implementación en cirugía ortopédica en un hospital del Reino Unido44 resulta en -0,2 a 8 veces, según los elementos de coste que se consideren. En la implementación de un programa PBM en cinco hospitales de la red de John Hopkins en EE. UU., el retorno de la inversión reportado es de cuatro veces lo invertido26.

Con base a lo expuesto, podría esperarse que los programas PBM en nuestro entorno fueran también claramente autofinanciables a corto plazo. En cualquier caso, el coste y su necesidad de financiación dependerán en gran medida del punto de partida el cual, para España, se encuentra relativamente avanzado respecto a otros países45,46.

En la tabla 3 se describen los principales elementos de coste que deberían considerarse en una memoria económica de implementación y ejecución de un programa PBM en un sistema de salud como el nuestro, diferenciando entre los que corresponden al hospital y a la administración sanitaria de la CCAA. En términos generales, se podría afirmar que la mayor parte de estos elementos de coste ya están disponibles, total o parcialmente, en los hospitales. Las vías clínicas son simples en (re)diseño, los recursos humanos adicionales son mínimos, los fármacos, así como las pruebas de laboratorio son estándares disponibles en los hospitales y las inversiones en capital, si bien necesarias, son prácticamente inexistentes.

En cuanto al modelo de financiación de la actividad asistencial y la necesidad de vincularla a resultados y valor, la variable a considerar en la tarifa de un alta quirúrgica en términos de PBM podría establecerse en el resultado transfusional. El destino de este variable por resultados es obviamente el hospital, pero podría considerar también otros destinatarios que efectivamente contribuyan en el proceso de adecuación, como podría ser el CT.

Adicionalmente, los hospitales podrían también beneficiarse de relaciones de valor con los proveedores de productos y servicios relacionados con el PBM, en un mercado que cada vez tiende más a proveer soluciones integradas basadas en resultados. Por ejemplo, el conjunto de estrategias que conforman el pilar 1 del PBM para el preoperatorio podrían fácilmente «paquetizarse», por uno o varios proveedores unidos, en una solución cuyo modelo de negocio con el hospital sería con base en el paciente que llega no anémico a la cirugía.

El desarrollo y coordinación de los elementos de gestión sanitaria descritos requieren de la directriz de los órganos de gobierno de la administración sanitaria de la CCAA y los hospitales.

El modelo de gobernanza podría establecerse desde la institución responsable de evaluar la actividad asistencial y sus resultados, bien sea agencia de evaluación o departamento según la CCAA, mediante un comité de PBM que incluyera, de forma participativa o consultiva, las principales partes interesadas dentro de la transversalidad del PBM: SSCC, pacientes, donantes de sangre, CT, órganos competentes en seguridad del paciente y expertos en PBM, por mencionar algunas.

Entre las funciones de este comité se incluirían las de supervisar los indicadores centinela de los riesgos en salud de la población, elaborar informes de situación, elaborar recomendaciones y guías de práctica clínica en PBM, realizar auditorías y diseñar proyectos de formación y campañas educativas.

Paralelamente, desde la Consejería de Salud ya través del «Plan de Salud» como instrumento ejecutor de la política sanitaria, podrían definirse los objetivos, dotar de contenido y financiación los proyectos pertinentes, la vinculación en los contratos programa con los hospitales y, en definitiva, incrementar la efectividad real de los planes que se deriven del Comité de Gobernanza PBM. Como complemento al «Plan de Salud», sería también de esperar la mención del PBM en el marco de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS, de igual forma que se abordan, por ejemplo, la adecuación del uso de antibióticos o las infecciones por catéter.

A las instituciones directamente relacionadas con la gestión de componentes sanguíneos, como la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio, o las Comisiones autonómicas de hemoterapia y CT, les correspondería incorporar explícitamente la promoción de estrategias de PBM entre sus objetivos y funciones (más allá del correcto uso de la sangre) pudiendo éstas ser encomendadas, también, desde el plano legislativo. En países próximos como Italia y Portugal, por ejemplo, el desarrollo de programas PBM para la prevención de las transfusiones evitables está descrito en la norma jurídica desde 2015 y 2018, respectivamente47,48.

Por parte de los hospitales, la implicación de los órganos de gerencia se considera determinante para poder llevar a cabo un programa que es transversal a todo el hospital. En una encuesta realizada a los servicios de anestesiología de 82 hospitales en España, el 73% de ellos afirmaban la necesidad de implicación de la Gerencia como uno de los principales factores limitantes para el desarrollo del PBM45. El objetivo en última instancia de la Dirección del hospital sería establecer el PBM como un standard of care en la política de calidad del centro y, para ello, debería ser considerado en su Plan Estratégico y formar parte de la agenda principal de alguno de los comités tradicionales del hospital (Comité de Calidad y Seguridad y CHT).

Por último, el modelo de gobernanza podría complementarse a través del instrumento de las DPO (dirección por objetivos), incluyendo objetivos PBM como parte de los incentivos en seguridad del paciente y adecuación de la práctica clínica.