La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune del sistema nervioso central, de carácter crónico y progresivo. La mayoría de los pacientes presentan inicialmente una evolución de tipo brote y remisión con posterior progresión, aunque existen también formas progresivas de inicio. Su patogenia es desconocida, aunque se considera que interactúan factores genéticos y ambientales los cuales producen la activación del sistema inmunitario provocando inflamación, desmielinización y daño axonal. A nivel mundial es una de las enfermedades neurológicas crónicas más frecuente en adultos jóvenes. En América Latina la prevalencia es media, entre 1,6 y 19,6/100.000 habitantes1-3.

En los últimos años los síntomas cognitivos y afectivos asociados a la enfermedad han ganado protagonismo debido a su alta frecuencia y al impacto negativo que producen en la calidad de vida de los pacientes con EM. Se estima que hasta un 65% de los pacientes presenta alteraciones cognitivas a lo largo de su enfermedad4-6, siendo las funciones ejecutivas uno de los dominios más afectados7-13,6,14-22. Si bien el deterioro cognitivo es más frecuente y severo en estadios avanzados de la enfermedad, principalmente en las formas progresivas, se han detectado grados variables de deterioro cognitivo desde las etapas iniciales, siendo propuesto como un indicador pronóstico de la enfermedad y del impacto en la calidad de vida de los pacientes23.

La fatiga es otro de los síntomas más frecuentes en la EM, afectando a entre un 65 y 97% de los pacientes. Si bien sus manifestaciones suelen ser inespecíficas, puede ser considerada genéricamente como una sensación de agotamiento o dificultad para realizar actividades físicas o intelectuales24, desproporcionada respecto al esfuerzo realizado o al grado de discapacidad25. Las manifestaciones de la fatiga suelen solaparse con otras condiciones clínicas, como por ejemplo alteraciones en el estado de ánimo y cuadros de desatención, entre otras. El impacto en la funcionalidad del paciente es muy alto, no solo a nivel laboral sino también social, viéndose afectada inclusive la comunicación interpersonal26. La asociación entre fatiga y deterioro cognitivo en pacientes con EM es controvertido. Si bien varios autores indican que no existiría una asociación entre ambas variables27,28, otros estudios han demostrado incidencia de la fatiga cognitiva en la velocidad de procesamiento29, en la atención sostenida 27 y el aprendizaje verbal30.

Los síntomas anímicos tienen también una prevalencia alta en pacientes con EM, aunque con una distribución variable31-34. Dichos síntomas anímicos suelen estar asociados subjetivamente al impacto de la enfermedad en la vida cotidiana35-37 e interfieren en el funcionamiento cognitivo, particularmente en la atención38, en la velocidad de procesamiento de la información38,39 y en las funciones ejecutivas39. Las investigaciones muestran la importancia de evaluar los síntomas anímicos, tanto por su prevalencia como por las posibilidades terapéuticas, y señalan la importancia del apoyo social para mitigar los mismos40. De hecho, se ha reportado un caso, en nuestra población, en el cual la sintomatología neuropsiquiátrica fue la única manifestación de la EM41.

Kinsinger et al.42 indagan la relación entre estas variables (depresión, fatiga, percepción subjetiva de fallas cognitivas y medidas objetivas de funcionamiento neuropsicológico) en pacientes con EM. Sus hallazgos establecen una relación entre la fatiga, la depresión y la percepción subjetiva de fallas cognitivas, aunque no se observó una correlación de las mismas con medidas objetivas neuropsicológicas. Igualmente es importante destacar que la administración de las pruebas se realizó por intermedio de entrevistas telefónicas y se evaluaron únicamente la amplitud atencional, la fluidez verbal y la memoria verbal, dejando por fuera otras funciones cognitivas asociadas al lóbulo frontal. A diferencia de los hallazgos mencionados, otros estudios han establecido que solo el dominio atencional correlaciona con los síntomas anímicos. Así, Nieto et al.38 reportan que los síntomas depresivos en pacientes con EM se relacionan con el dominio atencional y no así con las funciones ejecutivas. Cabe destacar que las mismas fueron evaluadas solamente con 2 instrumentos (WSCT y FAS), limitando las conclusiones arribadas dada la complejidad del constructo. En esta misma línea Lubrinin et al.39 determinaron la relación entre el estado de ánimo y el dominio atencional, particularmente la velocidad de procesamiento. En este caso incluyeron tareas que examinan únicamente el dominio atencional (TMT, PASAT, Stroop y Dígito-Símbolo), dejando nuevamente por fuera otras funciones ejecutivas.

El objetivo del presente estudio fue examinar si existe una relación entre la fatiga y los síntomas anímicos con otras funciones asociadas al lóbulo frontal no incluidas en estudios previos. Se incluyeron pruebas de alternancia atencional, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, control inhibitorio y multitasking en pacientes con EM en brote remisión.

Los datos demográficos, la información clínica y los resultados obtenidos en las pruebas neuropsicológicas fueron comparados entre controles y pacientes utilizando la prueba t de Student. Cuando no se pudo asumir la igualdad de varianzas se utilizaron pruebas no paramétricas (prueba U de Mann-Whitney). El análisis de correlaciones se realizó utilizando el coeficiente de correlación de Spearman. Todo el análisis estadístico fue realizado utilizando el paquete estadístico SPSS 20.0.

Variables demográficas. Como se muestra en la tabla 1 no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a la edad, los años de educación formal y el nivel de inteligencia premórbida (véase la tabla 1).

Diferencias en pruebas de cribado ejecutivo. Como era esperable, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el puntaje total del IFS y en la mayoría de los subtest, con la excepción de los de Instrucciones Conflictivas y Memoria de Trabajo Verbal (véase la tabla 2).

Diferencias en batería ejecutiva. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el Trail A (p = 0,00), Trail B (p = 0,00), WSCT cantidad de categorías (p = 0,01), Índice de Velocidad de Procesamiento (p = 0,00), PASAT ‘3 (p = 0,00), PASAT ‘2 (p = 0,00), Hayling (p = 0,00), Dígitos atrás (p = 0,00), Índice de Memoria Operativa (p = 0,00), Fluencia fonológica (p = 0,05) y en memoria prospectiva cerrar del Test del Hotel (p = 0,04), en detrimento del grupo de pacientes con EM en todos los casos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en Dígitos adelante (p = 0,14), en las tareas del Test del Hotel (p = 0,74), en los desvíos del Test del Hotel (p = 0,14) y en la memoria prospectiva abrir del Test del Hotel (p = 0,24) (véase la tabla 3).

Cuestionario de Fatiga y BDI-II. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el puntaje total del Cuestionario de Fatiga (p = 0,00) como en las 3 subescalas: esfuerzo físico (p = 0,00), esfuerzo cognoscitivo (p = 0,00) y esfuerzo psicosocial (p = 0,01), en detrimento del grupo de pacientes con EM. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el puntaje total del BDI-II (p = 0,00) (véase la tabla 3).

Cuando el grupo de pacientes con EMBR es dividido entre los que obtienen un puntaje por encima del punto de corte en la escala de fatiga y los que obtienen puntajes por debajo de dicho punto de corte, se observan diferencias significativas Trail Making B (p = 0.05), en PASAT 3′ (p = 0.00) y PASAT 2′ (p = 0,02). No se observan diferencias en las variables demográficas (edad, años de educación ni nivel de inteligencia premórbido) ni en el resto de pruebas incluidas en la batería cognitiva (véase la tabla 4).

Cuando el grupo de pacientes con EMBR es dividido entre los que obtienen un puntaje igual o inferior a 13 puntos en el BDI-III y aquellos que obtienen un puntaje igual o superior a 14 en el BDI-III, se observan diferencias significativas en el PASAT 3′ (p = 0,04) y las medidas de memoria prospectiva del test del Hotel abrir (p = 0,03) y cerrar (p = 0,01). No se observan diferencias en las variables demográficas (edad, años de educación ni nivel de inteligencia premórbido) ni en el resto de pruebas incluidas en la batería cognitiva (véase la tabla 5).

Correlación del Cuestionario de Fatiga con las pruebas de cribado ejecutivo y batería cognitiva. La fatiga correlacionó con el rendimiento en el IFS (r –0,250; p = 0,02), Trail B (r 0,490; p = 0,00), Índice de Velocidad de Procesamiento (r –0,391; p = 0,00), Hayling test (r 0,228; p = 0,04), PASAT ‘3 (r –0,497, p = 0,00), PASAT ‘2 (r – 0,388, p = 0,00), Índice de Memoria Operativa (r –0,424; p = 0,00), Test del Hotel desvíos (r 0,297; p = 0,02), Test del Hotel memoria prospectiva abrir (r 0,297; p = 0,01) y cerrar (r 0,318; p = 0,00), en todos los casos a mayor cantidad de síntomas de fatiga peor rendimiento en las funciones cognitivas mencionadas.

Correlación del DBI-II con las pruebas de cribado ejecutivo y batería cognitiva. Los síntomas anímicos correlacionarían con el rendimiento en el IFS (r –0,314; p = 0,00), Trail B (r 0,501; p = 0,00), Índice de Velocidad de Procesamiento (r –0,391; p = 0.00), PASAT ‘3 (r –0,529, p = 0,00), PASAT ‘2 (r – 0,392, p = 0,00), Dígitos adelante (r –0,234; p = 0,03), Índice de Memoria Operativa (r –0,462; p = 0,00), Test del Hotel tareas (r –0,271; p = 0,02), desvíos (r 0,379; p = 0,00), memoria prospectiva abrir (r 0,378; p = 0,00) y cerrar (r 0,471; p = 0,00), en todos los casos a mayor cantidad de síntomas anímicos peor rendimiento en las funciones cognitivas mencionadas.

La EM es una de las enfermedades neurológicas crónicas más frecuente en adultos jóvenes, teniendo los síntomas cognitivos un peso muy importante en las manifestaciones clínicas y el impacto funcional. Las investigaciones de los últimos años reportan que hasta un 65% de los pacientes presenta alteraciones cognitivas, siendo las fallas ejecutivas una de las más reportadas. La fatiga es otro de los síntomas más frecuentes en la EM y su impacto en la funcionalidad del paciente es muy alto, tanto a nivel laboral como social26. Por otra parte, las investigaciones de los últimos años han reportado alta prevalencia de síntomas anímicos31-34, los cuales es sabido impactan en el funcionamiento cognitivo38,39. Una investigación realizada por Kinsinger et al.42 estableció una relación entre la fatiga, la depresión y la percepción subjetiva de fallas cognitivas en pacientes con EM. Más allá de esto, las medidas objetivas neuropsicológicas utilizadas no correlacionaron ni con los síntomas depresivos ni con la fatiga. Las limitaciones metodológicas de dicha investigación, relativas a la forma de administración de las pruebas neuropsicológicas y a las tareas incluidas en la batería, dejan dudas respecto a las conclusiones arribadas. Por otro lado, otras investigaciones avalan el impacto de la fatiga cognitiva en la velocidad de procesamiento29, en la atención sostenida27 y el aprendizaje verbal30.

El objetivo del presente estudio fue examinar la relación entre la fatiga y los síntomas anímicos con otras funciones asociadas al lóbulo frontal, como alternancia atencional, velocidad de procesamiento, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, control inhibitorio y multitasking, en pacientes con EM en brote remisión. Los resultados obtenidos permiten sostener que los síntomas de fatiga que presentan los pacientes con EM impactan no solamente en la velocidad de procesamiento de la información, sino también en una amplia gama de funciones cognitivas asociadas al funcionamiento del lóbulo frontal. Así, nuestros resultados demuestran que los síntomas de fatiga tienen una correlación positiva con las fallas en tareas de cribado ejecutivo, alternancia atencional, velocidad de procesamiento, control inhibitorio verbal, memoria de trabajo y multitasking. Asimismo, los síntomas anímicos se relacionarían con déficits atencionales, ejecutivos y con fallas presentadas en tareas de multitasking.

De esta manera, los resultados obtenidos son consistentes con las investigaciones previas que reportan la presencia de síntomas de fatiga y de estado de ánimo en pacientes con EM, como así también la relación informada en la bibliografía respecto a la fatiga y el estado de ánimo y el funcionamiento ejecutivo. Asimismo, los presentes hallazgos, salvando las limitaciones metodológicas señaladas en la investigación realizada por Kinsinger et al.42, apoyan sus conclusiones y demuestran, a su vez, que las medidas neuropsicológicas objetivas sí correlacionan con los síntomas de fatiga y de estado de ánimo. Además, incluye la evaluación de las funciones ejecutivas dejadas por fuera en la investigación de Lubrini et al.39. Así, el presente trabajo brinda soporte objetivo a la hipótesis de que la fatiga y el estado de ánimo tienen una relación con el funcionamiento ejecutivo en pacientes con EM, afectando no solamente a la velocidad de procesamiento —como ya había sido reportado—, sino también la alternancia atencional, el control inhibitorio verbal, la memoria de trabajo y la capacidad de multitasking.

Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. Particularmente, el instrumento utilizado para evaluar estado de ánimo (DBI-II) incluye dentro de los ítems síntomas como pérdida de energía, los cuales responden más a sintomatología asociada a la fatiga. Futuras investigaciones deberán examinar las propiedades psicométricas de dicho instrumento excluyendo los ítems que se incluyen dentro de la fatiga. Asimismo, la muestra estuvo compuesta solo por pacientes con EMBR; futuros estudios deberían incluir los otros subtipos de EM permitiendo de esta manera la generalización de los resultados a otras poblaciones de pacientes con EM. También es importante destacar que excluimos del presente estudio otras funciones asociadas al lóbulo frontal que se saben están afectadas en la EM, como por ejemplo la cognición social57. Futuros estudios deberían estudiar la relación entre las mismas y los síntomas anímicos y de fatiga en pacientes con EM. Por último, futuras investigaciones deberían evaluar el impacto que las fallas aquí descriptas tienen en la capacidad funcional de los pacientes.

La presente investigación proporciona datos objetivos acerca de la relación entre los síntomas anímicos y la fatiga y el funcionamiento ejecutivo en pacientes con EM. Conocer la relación existente entre los mismos alerta sobre la importancia de examinarlos en detalle para poder realizar las intervenciones pertinentes en cada caso en particular.

No se recibió financiación para la realización del presente estudio.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.