La monitorización prolongada Video-EEG consiste en un registro simultáneo de la clínica del paciente (vídeo) y la actividad electroencefalográfica (EEG), de forma prolongada, generalmente durante varios días. El empleo de la monitorización prolongada tiene sus orígenes en la década de los cincuenta, así Gastaut y Bert, sugirieron que sería útil recoger el registro EEG en condiciones lo más próximas a las de la vida habitual del paciente1. El mayor desarrollo de esta técnica se produjo a partir de la década de los 70 y de forma más notable en los últimos años. La mejora en la tecnología digital y el abaratamiento de los costes ha permitido que la monitorización Video-EEG haya pasado de ser una técnica empleada únicamente en centros muy especializados en epilepsia a emplearse en hospitales generales. Sin embargo, esta situación no es totalmente reproducible en España, donde la accesibilidad a la monitorización prolongada continúa siendo complicada2. Así, en algunas de las unidades existentes, tales como nuestro centro, el acceder a dicha prueba supone una lista de espera de alrededor de 1 año.

Tomando como base las recomendaciones de la ILAE las indicaciones de la monitorización prolongada Video-EEG se podrían sintetizar en: 1. Diagnóstico diferencial entre las crisis epilépticas y las crisis no epilépticas. 2. Detección, caracterización y cuantificación de eventos críticos para poder llegar a un diagnóstico del tipo de crisis y de epilepsia. 3. Documentación del patrón circadiano de crisis. 4. Estudio del sueño en las llamadas epilepsias cognitivas. 5. Evaluación prequirúrgica de candidatos a cirugía de epilepsia. 6. Monitorización en Unidades de Cuidados Intensivos de status epiléptico3.

En el presente trabajo se busca establecer el patrón de pacientes a los que se realiza monitorización prolongada Video-EEG en un centro especializado en epilepsia y valorar la utilidad de dicha técnica en nuestro medio en la epilepsia farmacorresistente.

Se han estudiado un total de 100 pacientes, cuya distribución por grupos en relación al diagnóstico muestra 52 pacientes con epilepsia temporal, 24 con epilepsia extratemporal (16 frontal, 5 parietal y 3 occipital), 11 con epilepsia generalizada y 13 que presentan CNEP. Los resultados generales y por grupos se muestran en las tablas 1 y 2.

Respecto al género existe un ligero predominio en las mujeres en el grupo de pacientes analizados. En relación a la edad se observa un patrón de población joven (34,4 años). No se observan diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes grupos.

Respecto a la estancia en la Unidad de Video-EEG, la media es de 4,99 días, siendo el tiempo mínimo requerido para poder completar el estudio de 2 días. En ningún paciente se supera una semana de estudio. No se observan diferencias significativas entre los diferentes grupos. Al analizar el tiempo necesario para la primera crisis la media es ligeramente inferior a las 30 horas. Existe una tendencia de presentación de las crisis en las primeras 24 horas de estancia en la Unidad de Video-EEG (casi un 60% de los pacientes). Solamente un 5% de los pacientes presentan crisis por encima de los 5 días. En un 3% de los pacientes, no se han registrado crisis, pese a llegar a los 7 días de estudio. No se observan diferencias significativas entre los grupos, sin embargo se observa una tendencia en las CNEP respecto al resto de grupos al no presentar la primera crisis dentro de las primeras 24 horas.

El análisis de la retirada de medicación antiepiléptica, muestra que ha de ser empleada en casi todos los pacientes (90%), requiriendo una retirada completa en más del 50% de los pacientes. Se observan diferencias significativas entre los distintos grupos, estas diferencias se observan entre el grupo temporal y el grupo de generalizadas, y entre el grupo de CNEP respecto al grupo extratemporal y generalizadas (p<0,05) (Z-test). La retirada de medicación es mayor en los pacientes con epilepsias temporales y en los pacientes con CNEP que en los pacientes con crisis extratemporales y generalizadas, para poder registrar las crisis. Otros factores inductores como la privación del sueño solamente ha sido empleado en algo más de ¼ de los pacientes, no observándose diferencias significativas entre los diferentes grupos. Pese a las maniobras empleadas no se ha observado ningún caso de status.

En relación a la utilidad del test se observa que la indicación fundamental ha sido la evaluación prequirúrgica (61%), siendo el diagnóstico de epilepsia la indicación menos empleada (16%). Se observa una mayor utilización del test para evaluar candidatos a cirugía en los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal respecto al grupo extratemporal y al de generalizadas (p<0,05) (Z-test). Para diagnosticar el tipo de epilepsia es más utilizado en el grupo de generalizadas respecto al temporal y al extratemporal (p<0,05) (Z-test). Se realizan cambios a nivel diagnóstico-manejo terapéutico tras la realización de Video-EEG en un 65% de los pacientes. Al analizar los diferentes grupos, se observa en primer lugar, que en todos ellos se producen cambios en el diagnóstico y/o manejo, sin observarse diferencias significativas entre los grupos, sin embargo, el grupo en el que resulta más útil, es en el grupo de CNEP, ya que permite cambiar el diagnóstico de epilepsia que todos los pacientes presentan hasta la realización del estudio por el de CNEP (p<0,05) (Z-test). La distribución por grupos se sintetiza en la figura 1. En relación a la mejoría farmacológica se ha optado por optimizar el tratamiento tras el estudio Video-EEG en un 64% de los pacientes. Se ha conseguido mejorar su situación clínica (reducción del número de crisis) en un 43%. Se encuentran diferencias significativas entre el grupo con CNEP y el de pacientes con epilepsias del lóbulo temporal, siendo la mejoría farmacológica mayor observada en el grupo de CNEP (p<0,05) (Z-test). La distribución por grupos se sintetiza en la figura 2. En relación a la mejoría quirúrgica se ha aplicado tratamiento quirúrgico a un 36% del total de los pacientes estudiados. El grupo en el que más utilizada es la cirugía es en los pacientes con epilepsia temporal (55,8%). No se observan diferencias significativas entre los diferentes grupos.

Figura 1.

Utilidad del test en los diferentes grupos.

(0.09MB).

Figura 2.

Mejoría farmacológica en los diferentes grupos.

(0.1MB).

En primer lugar se observa, que la monitorización Video-EEG en este estudio se realiza fundamentalmente en población joven (34 años), en todos los grupos estudiados. Un trabajo realizado en 110 pacientes estudiados con Video-EEG para diagnosticar si presentaban epilepsia, mostró una edad media algo superior (39 años)4. También fue algo superior (40,5) la edad media en un estudio que evaluó las monitorizaciones Video-EEG en 131 pacientes admitidos para evaluación diagnóstica y prequirúrgica5. En cuanto a la proporción por género es próxima al 50%, con un ligero predominio de mujeres respecto a hombres (44/56), similar a otros estudios (62/37)5 o (57/43)4. La mayor proporción de mujeres estudiadas se puede justificar por una mayor presentación de CNEP.

La estancia media en la unidad es de unos 5 días, siendo esta proporción media similar a la observada en otros estudios en que se sitúa alrededor de los 5,64. En los trabajos en los que se incluye un número elevado de niños, con una frecuencia de eventos es mayor, la estancia se reduce oscilando entre 1,56 y 2,8 días7. La media de tiempo trascurrida hasta la aparición de la primera crisis es de 30 horas, con una tendencia a presentarse en las primeras 24 horas (60% de los pacientes), observándose una predisposición en las CNEP a presentarse después de dicho periodo. Los resultados se hallan en consonancia con algún estudio previo8, en el cuál se recoge el primer evento en los primeros dos días de monitorización. No obstante, en dicho estudio no se encontraron diferencias significativas en relación a la aparición precoz de crisis en los pacientes con crisis epilépticas respecto a aquellos con CNEP. La posibilidad de utilizar la inducción de crisis en el caso de estudios realizados con fines diagnósticos pueden acortar el periodo hasta la primera crisis, así en un centro en el que se utilizó dicho método se consiguió registrar la primera crisis en las primeras 24 horas en el 77% de los pacientes9. Su aplicación no es posible en los casos en los que se valoran pacientes para evaluación prequirúrgica (similar a nuestro centro) en los cuales la media hasta la primera crisis se vuelve a elevar a 25,7 horas10.

El análisis de las maniobras empleadas para favorecer la aparición de crisis muestra que se ha de retirar la medicación en el 90% de los pacientes. Comparativamente, Lobello et al mencionan en su estudio que “se redujo bruscamente la medicación en casi todos los pacientes”8, mientras que en otro estudio en el cual analiza la efectividad del Video-EEG en un centro terciario en la India se retiró la medicación antiepiléptica en un 80,4%11. Sin embargo, resulta más importante valorar si la retirada de la medicación implica la aparición de complicaciones. En nuestro centro, la retirada de antiepilépticos no ha producido ningún caso de status epiléptico. Dichos resultados son mejores que los procedentes de otros estudios, que en general también son aceptables, así en un trabajo realizado en 514 pacientes, se registraron crisis epilépticas en 169, se describió la aparición de un status al realizar el Video-EEG en el 3%12. No obstante, en todas las series (incluyendo la nuestra) se observa un aumento en los cluster de crisis o en la aparición de CSG12–14. La privación de sueño como maniobra para desencadenar crisis fue menos empleada en nuestra serie (25%). En general su utilidad en el desencadenamiento de crisis es igualmente soportada por la literatura, pero su empleo en la monitorización Video-EEG es menos eficaz que la retirada de fármacos15.

En relación al rendimiento de la prueba en el registro de crisis, fue elevado y se consiguió registrar crisis en un 97% de los pacientes. La eficacia del Video-EEG se corrobora en otros estudios, aunque las cifras no superan a las de nuestro centro. Así, por ejemplo, en un estudio en el que se estudiaron 444 pacientes para diagnosticar si presentaban epilepsia u otro tipo de trastornos paroxístico, se registraron crisis en un 75% de los pacientes, aunque se monitorizaba únicamente durante algunas horas al día entre 1-5 días16, mientras que en otros estudios igualmente con fines diagnósticos pero en los cuales se monitorizó durante 24 horas al día y durante varios días, el porcentaje de pacientes en los que se registraron eventos superó el 80%8. Finalmente, un último estudio realizado en 102 pacientes monitorizados entre 4-6 días durante 24 horas y en el que se incluyeron pacientes para diagnóstico y sobre todo para evaluación prequirúrgica (similar a nuestro estudio), registró eventos en un porcentaje de pacientes algo superior al 90%14.

El análisis de las indicaciones en las que se empleó la monitorización prolongada Video-EEG muestra que la indicación fundamental en nuestra serie es la evaluación prequirúrgica (61%), especialmente en los pacientes con epilepsia temporal. El empleo para diagnóstico de epilepsia frente a otros eventos paroxístico es la indicación menos utilizada (16%). El elevado porcentaje de pacientes en los que el estudio es empleado para evaluación prequirúrgica se fundamenta en el difícil acceso a la prueba en nuestro medio, de manera que se ha de maximizar el empleo en dicha indicación frente a otras como el diagnóstico de epilepsia, en las cuales se pueden buscar otras alternativas, como son los registros de Video-EEG de varias horas o los registros ambulatorios. Todo esto hace que resulte complejo en nuestro medio disponer de series amplias en las cuales únicamente se evalúe la monitorización como herramienta para el diagnóstico de epilepsia frente a otros eventos, como sí sucede en otros en otros países17.

Uno de los aspectos básicos al analizar la utilidad del Video-EEG es el cambio de diagnóstico/manejo tras realizar dicha prueba respecto a la situación previa del paciente. En nuestro estudio se produce un cambio en el 65% de los pacientes, siendo el grupo más beneficiado el de las CNEP ya que en todos se cambia el diagnóstico y la estrategia de tratamiento. La utilidad de la monitorización Video-EEG se corrobora en numerosos estudios algunos ya publicados desde principios de los años 80, así Binnie et al, evaluó un total de 181 registros Video-EEG consecutivos con fines fundamentalmente diagnósticos, en los cuales obtuvo información clínica útil en el 72%18. También de dicha época son los resultados de un estudio realizado en 40 pacientes, en los cuales se cambió la clasificación diagnóstica en 19 (47,5%) y se redujo la frecuencia de las crisis en 24 (60%) tras el Video-EEG19. Estudios más recientes como el de Ghougassian et al permitió cambiar el diagnóstico en un 58% de los 131 pacientes estudiados20. En poblaciones más específicas los resultados son también clarificadores, así en un trabajo realizado en 283 niños, más del 20% de las crisis no hubiesen sido correctamente diagnosticadas sin un registro Video-EEG21.

La mejoría en el ajuste farmacológico, que permite cambiar el tratamiento previo del paciente y poner el tratamiento adecuado para su diagnóstico se observa en un 64% de los pacientes, presentando mejoría en las crisis un 42% de los pacientes y siendo más beneficiados aquellos pacientes con CNEP. A su vez, se realiza cirugía en un 36% de los pacientes estudiados. En el grupo temporal, el tratamiento quirúrgico es empleado en un porcentaje mayor (55,8%), observándose mejoría en un 97% de los pacientes en el momento de realizar el estudio (pendientes muchos pacientes de un tiempo de evolución mayor). La elevada utilidad del Vídeo-EEG para elegir el tratamiento más adecuado se confirma en otras series, así en un estudio realizado en 100 pacientes fundamentalmente para evaluación prequirúrgica, se cambió el diagnóstico inicial en aproximadamente en el 50% de los pacientes que presentaron crisis, cambiándose el tratamiento médico tras la monitorización Video-EEG (puesto que no se podía plantear tratamiento quirúrgico) en un 72% de los pacientes, y observándose mejoría en un 70% del total de pacientes no operados. Se planteó cirugía en un 32% de los pacientes en los que se pensó en dicho tratamiento22. Finalmente, en otro trabajo que analizó la utilidad de la monitorización Vídeo-EEG para optimizar el diagnóstico del tipo de crisis y síndrome epiléptico, se cambió la medicación empleada una vez realizado el diagnóstico preciso en un 66% de los pacientes20.

Así pues, se puede concluir, que la importancia del diagnóstico correcto que permite alcanzar la monitorización Video-EEG supondrá una mejoría en el estado de salud, calidad de vida y posiblemente integración sociolaboral del paciente.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.