La enfermedad de Alzheimer (EA) es, en la actualidad, la forma de demencia más común en la vejez. Sus manifestaciones clínicas comprenden pérdida de memoria, deterioro del lenguaje, déficits visuoespaciales y conductuales y, en las últimas fases de la enfermedad, aparecen alteraciones motoras y trastornos de la marcha graves1. La prevalencia de la EA aumenta con la edad, situándose entorno al 5-10% de afectación en el tramo de edad entre los 60 y los 65 años, y aumentando hasta alcanzar al 45-50% de los mayores de 85-90 años2.

Aunque cada vez más se incluyen parámetros relacionados con la calidad de vida y la carga del cuidador en las evaluaciones relativas a la efectividad de los tratamientos para la EA2, ningún estudio ha evaluado de manera prospectiva la evolución de la carga del cuidador informal de pacientes con EA que no responden adecuadamente al tratamiento para su demencia según la práctica clínica habitual. Son diversos los factores que influyen en la carga y la calidad de vida percibida por el cuidador informal de un paciente con EA. Así, un curso agresivo de la enfermedad repercute directamente en una mayor carga sufrida por parte del cuidador3. Otro factor que se debe tener en cuenta es el nivel de percepción de la enfermedad por parte del cuidador y del propio paciente. Se han revelado importantes diferencias entre la percepción del deterioro cognitivo y los trastornos conductuales de los pacientes por parte de los cuidadores o por parte de los propios pacientes, siendo la percepción mucho más acusada en el caso del cuidador4.

En general, los pacientes con menor conciencia de sus pérdidas de memoria y trastornos conductuales representan una mayor carga directa5. Estos resultados previos fueron replicados por Seltzer et al6, que pudieron apreciar además una mayor sobrecarga del cuidador en aquellos pacientes que no eran conscientes de sus pérdidas de memoria, siendo esta independiente del estado actual de la demencia y de otras variables sociodemográficas.

La subjetividad inherente a la hora de evaluar la gravedad de la enfermedad según la propia opinión del paciente ejerce también una influencia decisiva en la efectividad del tratamiento. Así, un estudio prospectivo demostró que los pacientes con mayor autopercepción de sus dificultades cognitivas obtenían mejores resultados en la subsiguiente rehabilitación y, por tanto, sugería que los clínicos podían seleccionar a priori a estos pacientes como mejores candidatos para esta terapia paliativa7. En consecuencia, la opinión del paciente sobre su evolución parece ser especialmente útil para el médico a la hora de seleccionar el tratamiento que se debe aplicar. No obstante, la influencia que ejerce la opinión subjetiva del cuidador sobre la respuesta al tratamiento no ha sido evaluada hasta el momento, siendo esta más evidente en el caso de los cuidadores informales que en el de los profesionales sanitarios. En conjunto, la percepción que un cuidador informal tiene sobre el tratamiento se ve influida esencialmente por el modo de presentación clínica de la enfermedad, por la sintomatología y su gravedad, por el apoyo familiar/social con el que cuenta8, así como por factores inherentes al propio cuidador como el tiempo dedicado, su estado psicológico, su conocimiento de la enfermedad y su situación cultural y profesional9,10.

La hipótesis de partida para el presente estudio es que las características patológicas del paciente con EA no respondedor al tratamiento pueden influir en la carga del cuidador y en la información que éste proporciona al médico11, que a su vez, puede determinar el manejo clínico consiguiente del paciente y el conjunto de costes asociados12. Para evaluar dicha hipótesis se propuso realizar un estudio prospectivo de una cohorte de pacientes con EA que no respondían al tratamiento habitual. Para homogeneizar la cohorte, y dado que el tratamiento sintomático estándar para los pacientes con EA de leve a moderadamente grave son los inhibidores de la colinesterasa1,13,14, se seleccionó únicamente a pacientes no respondedores a este grupo terapéutico.

El objetivo principal del estudio fue describir el perfil basal del cuidador informal en estos pacientes, así como la evolución de dicho perfil a lo largo del tiempo, en relación con la evolución del paciente con EA no respondedor. Respecto a los objetivos secundarios definidos, se pretendió observar y detectar qué factores influyen en la calidad de vida de los cuidadores y que podrían ser tenidos en cuenta en los consiguientes programas de apoyo.

Estudio, epidemiológico, prospectivo y multicéntrico que se realizó sobre una cohorte de pacientes con EA no respondedores al tratamiento con anticolinesterásicos. Los pacientes y sus respectivos cuidadores informales fueron incluidos en el estudio durante un período de 11 meses, según criterio de muestreo consecutivo realizado en consultas privadas y consultas externas hospitalarias. El protocolo del estudio fue sometido a evaluación independiente por parte de un comité ético de investigación clínica (UASP del Hospital Clínic i Universitari de Barcelona).

Se seleccionó a pacientes con enfermedad de Alzheimer según criterios diagnósticos DSM-IV para demencia y NINCDS-ADRDA para EA, con puntuación de leve a moderadamente grave según evaluación mediante Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE: 10-26)15, con cuidador informal, en tratamiento con anticolinesterásicos durante un mínimo de 3 meses previos a la inclusión, que no respondiesen adecuadamente al tratamiento y que hubiesen otorgado su consentimiento informado por escrito. Se definieron como no respondedores a los sujetos que cumplían una o varias de las siguientes condiciones: a) no seguían, según criterio médico, el esquema de tratamiento establecido por el especialista; b) no lo toleraban por aparición de reacciones adversas incompatibles con el mantenimiento de la pauta de administración prescrita, y c) según criterio clínico establecido por Dantoine et al16 (incremento de más de 2 puntos en la escala MMSE en los últimos 6 meses o más de 3 puntos en el último año). Se consideraron criterios de exclusión el diagnóstico de otra demencia distinta de la EA, la EA grave (MMSE < 10) y aquellos pacientes/cuidadores que —según criterio médico— no fuesen aptos para la participación en el estudio.

En el momento de la inclusión, así como en la visita de seguimiento (6 meses), se realizó una evaluación del estado clínico de la demencia, mediante escala Clinical Dementia Rating(CDR)17, del deterioro cognitivo (MMSE) y del estado funcional (índice de Barthel18). Se evaluó la calidad de vida a través del cuestionario SF-36, adaptado al español en 199519, y que explora ocho dimensiones del estado de salud: función física, función social, problemas físicos, problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepción de salud, cada una con puntuaciones de 0 a 100. Mediante la combinación de estas dimensiones, se pueden calcular también puntuaciones resumen de salud física y mental: Physical Component Summary Scale (PCS) y Mental Component Summary Scale (MCS).

La carga del cuidador se estimó a partir de la escala de Zarit20 validada en castellano, que cuantifica la vivencia subjetiva de carga percibida y asociada al cuidado que realiza. Esta escala oscila entre 22 y 110 puntos, considerándose las puntuaciones entre 47 y 55 como sobrecarga leve y entre 56 y 110 como sobrecarga intensa. También se calculó el grado de ansiedad del cuidador (escala de Hamilton21) y su satisfacción con aspectos relacionados con el tratamiento según el cuestionario de satisfacción construido ad hoc (Anexo). Se describió también el manejo terapéutico y el cumplimiento con el tratamiento (mediante el test de Morisky-Green22). Se cumplimentó, además, el inventario neuropsiquiátrico NPI sobre la sintomatología neuropsiquiátrica y conductual del paciente23. Paralelamente, se diseñó un cuestionario ad hoc para averiguar si la insatisfacción o la sobrecarga que el cuidador informal transmite al investigador influye, y en qué casos, en la toma de decisiones sobre el manejo clínico y terapéutico.

El objetivo del presente estudio fue esclarecer los perfiles de calidad de vida y satisfacción que presenta el cuidador informal de pacientes con EA no respondedores al tratamiento anticolinesterásico en España. Los resultados indican que algunos componentes de la calidad de vida del cuidador se ven especialmente afectados con el paso del tiempo, aun considerando períodos breves como los 6 meses del estudio. Entre estos componentes, los más perjudicados por la dedicación al paciente resultan ser los referidos a la salud mental y al rol emocional del cuidador. Estos resultados son coincidentes con los obtenidos por estudios previos que indicaban que la constante dedicación del cuidador a estos pacientes tiene consecuencias en su comportamiento, estabilidad emocional y sobre las relaciones personales que establece24,25.

Asimismo, nuestros resultados muestran cómo en 6 meses de cuidado de un paciente con EA no respondedor tiende a aumentar la percepción de sobrecarga intensa sufrida por el cuidador, al mismo tiempo que desciende ligeramente la proporción de cuidadores que perciben ausencia de sobrecarga. Los estudios más recientes han evidenciado que únicamente los programas de apoyo y actuación específicos, y en su extremo el ingreso del paciente en un hogar de ancianos, son capaces de evitar estas tendencias y la aparición de sintomatologías asociadas a la depresión y al estrés en los cuidadores26. Entre estas estrategias de apoyo cabe destacar el papel que desarrollan los grupos de ayuda entre cuidadores, puesto que se trata de un instrumento fortalecedor del manejo eficiente del paciente a la vez que facilita el establecimiento de técnicas de socialización y cohesión que combaten el progresivo empeoramiento de la salud mental27.

Otro factor que aparentemente debería resultar influenciado por la carga y calidad de vida percibida por el cuidador informal es el grado de satisfacción que manifiesta con el tratamiento que recibe el paciente con EA. Es interesante hacer notar que, con el tiempo, no empeora la percepción del cuidador sobre la facilidad del tratamiento y la toma. Globalmente, tras 6 meses de estudio la satisfacción con el tratamiento aumenta ligeramente, una tendencia que también ha sido observada en estudios con cuidadores informales españoles, especialmente en casos en que el tratamiento se basa en monoterapia con donepezilo28.

Este estudio ha detectado diferencias significativas en la evolución y el curso clínico de la demencia en el paciente durante el tiempo de 6 meses de estudio y que, a su vez, estas diferencias pudieron correlacionarse con el curso de la calidad de vida del cuidador. Esta progresión de la patología es perceptible a partir de las diversas medidas sobre la clasificación de la demencia y el estado del paciente evaluadas —clasificación de la demencia (CDR), Mini-Examen Cognitivo e NPI—, evidenciándose la tendencia sostenida al empeoramiento de la sintomatología asociada. De hecho, se trata de escalas bien establecidas y que han resultado ser buenos predictores del curso progresivo de la neuropatología asociada al Alzheimer, especialmente en el caso de la CDR29.

Siguiendo con los objetivos previstos en el diseño inicial del estudio, se consideró que el grado de correlación del estado del paciente de EA con los cambios en la carga y calidad de vida percibida por el cuidador podría aportar información útil de cara al diseño adecuado de programas de apoyo a familiares y cuidadores informales, que incidieran en las dimensiones de la vida personal más afectadas por el curso progresivo de esta enfermedad, así como en la carga farmacoeconómica asociada tanto al paciente como al cuidador30. En este sentido, el trabajo demuestra que la mayoría de las dimensiones evaluadas sobre calidad de vida del cuidador no se ven afectadas por el deterioro cognitivo (MMSE), a excepción destacada de la dimensión referida a salud mental del cuidador informal y, sin ser significativa, la tendencia a empeorar el rol emocional de este. Estos patrones de afectación de la sintomatología progresiva del Alzheimer en el estrés, la depresión y la salud mental general del cuidador han sido mostrados en algunos estudios que evaluaron los factores asociados al deterioro cognitivo25, mientras que otros estudios parecen mostrar preferentemente una asociación de la depresión y la salud mental del cuidador exclusivamente con factores personales más que con los ligados al curso de la enfermedad del paciente10. En este contexto general, no es baladí prescindir del efecto que determina la percepción de aspectos positivos que tiene el cuidado del paciente, derivados de las intensas relaciones personales que exige. Así, la mayoría de los cuidadores (73%) son capaces de declarar al menos algún aspecto positivo de su labor y esta valoración varía en función de la sobrecarga, la depresión y las molestias31. Esta relación directa resultará determinante a la hora de establecer programas de apoyo adecuados a las circunstancias personales de cada cuidador.

Complementariamente, nuestros resultados permitieron evidenciar la relación existente entre la calidad de vida del cuidador y los síntomas neuropsiquiátricos sufridos por el paciente con EA. Los principales componentes de la calidad de vida del cuidador que se vieron influidos por el deterioro neuropsiquiátrico del paciente fueron el dolor corporal, la vitalidad, el rol emocional y la salud mental. Otros estudios han evidenciado la relación entre sintomatología neuropsiquiátrica y calidad de vida del paciente32-34, pero no son comunes los trabajos en que se analice la influencia de esta sintomatología en componentes de la calidad de vida del cuidador35.

Finalmente, es necesario mencionar que la calidad de vida evaluada en el cuidador informal puede verse afectada por su satisfacción con los tratamientos indicados a los pacientes con EA. De hecho, nuestros análisis evidencian una correspondencia directa de esta satisfacción con el tratamiento y el grado de deterioro cognitivo sufrido por el paciente, mientras que el cumplimiento terapéutico no muestra relación con la satisfacción manifestada por el cuidador. Esta conclusión apoya las evidencias recientes de que una intervención en forma de estimulación cognitiva y motora de los pacientes puede beneficiar, más allá del enlentecimiento del progreso de la enfermedad en el paciente36, aportando mejoras importantes en la carga sufrida por el cuidador, en su evolución, en su satisfacción global con el tratamiento y en los aspectos que valora como cuidador37.

En conjunto, este resultado parece sugerir que tanto los pacientes como los cuidadores informales podrían beneficiarse de programas de apoyo social lo más personalizados posibles, especialmente para hacer frente a necesidades derivadas de las limitaciones a nivel comunicativo de los pacientes y para afrontar las dificultades asociadas a la carga, el estrés y la ansiedad que conlleva el cuidado del paciente con EA38. Un cuidador con sobrecarga y con trastornos psicológicos derivados de su cargo podría conducir a un ingreso prematuro del enfermo con EA en instituciones y, en consecuencia, a un gasto sanitario incrementado tanto para acometer los problemas del paciente como del cuidador. Estos dos argumentos ligados justifican el desarrollo e instauración de este tipo de estrategias educativas y personalizadas a los cuidadores informales de pacientes EA con el objetivo de mitigar la sobrecarga, depresión y alteraciones psicológicas que conlleva su dedicación39,40.

Este estudio ha recibido financiación de Novartis Farmacéutica, S.A. para su realización.