La mayoría de los pacientes con demencia muestran problemas de memoria en el inicio de su enfermedad1. La memoria es un proceso mental para recuperar la información almacenada después de un tiempo2; esta no es un constructo unitario, sino que hay una interrelación en los subsistemas3. La memoria episódica se refiere al sistema que envuelve el recuerdo particular de episodios o experiencias de nuestra vida; estas son dependientes del contexto y están asociados a un determinado tiempo y lugar4. La memoria episódica depende de redes neuronales que incluyen los lóbulos temporales, el hipocampo y los lóbulos frontales esencialmente3. El hipocampo es la estructura crucial para la consolidación de la información en los circuitos de almacenes de memoria de largo tiempo. Las lesiones del hipocampo producen los fallos de nuevos aprendizajes con conservación de la memoria inmediata y lejana2. Algunos han argumentado que la memoria de reconocimiento puede ser apoyada por 2 procesos separables, el recuerdo y la familiaridad. Recuerdo implica la recuperación del contexto de un evento previo, incluyendo sus características espacio-temporales, más en consonancia con el concepto de viaje en el tiempo mental, propagada por Endel Tulving4, y requiere que permanezca intacto el hipocampo, mientras que la familiaridad es un sentimiento no contextual del encuentro anterior que es dependiente de la corteza perirrinal5–7. Por ejemplo, es muy común ver a un actor en una película y pensar que la persona es muy familiar, pero no ser capaz de recuperar todos los detalles sobre la persona (familiaridad). Por otra parte, todos sabemos lo que se siente al recordar de pronto dónde había visto al actor antes u otras piezas de la información, como el nombre del mismo (el recuerdo). Nuestros recuerdos anteriores nos permiten simular y predecir eventos futuros, lo cual tiene importantes implicaciones para la planificación y la toma de decisiones8–13.

En términos generales, pueden identificarse 2 tipos de alteración de memoria episódica: los trastornos amnésicos y los síndromes de déficit de recuperación de lo memorizado. Los trastornos amnésicos ocurren en pacientes con disfunción temporal medial, límbica e hipocampal, como los que presentan EA; los síndromes de déficit de recuperación de lo memorizado son típicos de los que sufren disfunción de circuitos subcorticales o frontales (demencia frontotemporal, enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal y la mayoría de los pacientes con demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy y ancianos normales). Clásicamente, la memoria verbal se mide pidiendo al paciente que repita de 3 a 10 palabras hasta 5 veces o hasta que el paciente pueda repetir inmediatamente la lista completa sin pausas. En la siguiente fase de la exploración, sin distraer al enfermo, se le permite que se concentre en las palabras y las repase interiormente durante un minuto, antes de pedirle que las repita. Tras un tiempo de 5 a 10 min en el que se le entretiene con otras tareas, se le pide al paciente que vuelva a repetirlas y que posteriormente identifique las palabras omitidas en una lista de palabras objetivo (presentadas previamente) mezcladas con otras no mostradas al principio. Los pacientes amnésicos no aprenderán o almacenarán la nueva información y exhibirán déficit tanto en la repetición como la identificación posterior de palabras. Los pacientes con síndrome de recuperación de lo memorizado tendrán dificultades para repetir las palabras, pero se desenvolverán mejor en la identificación de los vocablos omitidos. Otro método para la valoración de la recuperación es dar claves semánticas14–17.

La memoria activa, inmediata o de trabajo es una función de la atención basada en mantener temporalmente activa la información, está estrechamente relacionado con la integridad de la red prefrontal y sus conexiones subcorticales y el sistema reticular activador ascendente. El término memoria de trabajo o memoria a corto plazo se refiere a la memoria que utilizamos para retener dígitos, palabras, nombres u otros ítems durante un periodo breve. El modelo de memoria de trabajo propuesto por Baddeley y Hitch (1974)18 está formado por un controlador atencional o ejecutivo central que hace referencia a un sistema de control cuya finalidad es la de mantener los estímulos en la memoria y proporcionar la atención selectiva necesaria para centrarse en alguna operación. El ejecutivo central está vinculado al lóbulo frontal y el daño en este lóbulo produce el denominado «síndrome disejecutivo», en el que el paciente presenta dificultades para mantener y manipular la información, para planificar y coordinar actividades, y se compone de 3 sistemas subsidiarios: a) el bucle fonológico que está relacionado con la retención inmediata de la información fonológica y escrita; b) la agenda visuoespacial que está relacionada con la retención inmediata de la información visuoespacial, y c) el bucle episódico, añadido por Baddeley en el año 200019. Este bucle proporcionaría un almacenamiento temporal y de capacidad limitada de tipo multimodal, integrando la información procedente de los bucles fonológico y visual con la memoria a largo plazo.

La extrapolación del recuerdo en minutos a la memoria episódica roza casi el concepto de memoria de trabajo. Cuando valoramos la memoria episódica en la práctica clínica deberíamos usar información que exceda la memoria inmediata. Sabemos que muchos pacientes normales puntúan 0 o 1 en el recuerdo diferido de las 3 palabras del MMSE, por lo que hay que tener precaución en interpretar el recuerdo simple como un índice de memoria20. Un aprendizaje de lista de tareas con posterior recuperación y pruebas de reconocimiento (California Verbal Learning Test-II, Rey Auditory Verbal Learning test) es más adecuado para la evaluación de la memoria21–23. En nuestro medio, 2 test muy breves, tanto el MIS24 como el test de las fotos25, han demostrado un excelente rendimiento con un tiempo de administración menor de 5 min, por lo que parecen adecuados, como test breves, para la detección en atención primaria de la EA. En consultas especializadas (tiempo medio 10-25 min) son más recomendables las baterías neuropsicológicas breves que exploren varias áreas cognitivas, como el test de los 7 minutos26 o el test de alteración de la memoria M@T27,28.

El deterioro cognitivo leve se define como el estado transicional entre los cambios cognitivos del envejecimiento normal y la demencia muy temprana (Petersen et al., 2008)29.

En los últimos años, ha aumentado el interés con respecto al constructo de deterioro cognitivo leve. Este interés radica en la necesidad de identificar de forma temprana las características de enfermedades como el Alzheimer y otras demencias. El deterioro cognitivo leve (DCL) representa el estadio más temprano de estas enfermedades y, como tal, es necesario su estudio e investigación desde el punto de vista clínico, epidemiológico, estudios con neuroimagen, biomarcadores y neuropatología (Petersen et al., 2009)30.

Algunos de estos biomarcadores se han incorporado a los nuevos criterios31,32 como medio para incrementar la probabilidad de que el síndrome de deterioro cognitivo se deba a la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer dando lugar al concepto de EA prodrómica o demencia debida a EA probable con evidencia de proceso fisiopatológico de EA.

Son varios los biomarcadores que se incluyen como factores pronósticos del DCL, la atrofia del hipocampo en los estudios de RMN33,34, los biomarcadores amiloide B 1-42 y Tau en líquido cefalorraquídeo35, los cambios en la tomografía por emisión de positrones (PET) con 2-desoxi 2 (f-18) fluoruro-D-glucosa (FDG-PET)36 y los estudios anormales con PET y el compuesto B de Pittsburgh (B-PET)37.

La pérdida de la memoria episódica es una característica definitoria de la clínica de la EA; también hay pérdida de la misma en ancianos y en el DCL amnésico (DCLa). La pérdida de memoria de la edad adulta difiere cuantitativamente y cualitativamente de la pérdida de la memoria en la EA; cualitativamente, está marcado por un mayor deterioro de las tareas que requieren la recuperación de información asociativa, tal y como ocurre en los déficits frontosubcorticales38; cuantitativamente, es menos intensa. Cualitativamente, sin embargo, la distinción entre los déficits de memoria en el anciano y el DCLa es menos clara y esta aseveración no está demostrada. El papel exacto de esta afección en los déficits de memoria episódica de la EA aún no ha sido resuelto. La causa de la pérdida de la memoria episódica en la EA es probablemente multifactorial. Además de la presencia de la enfermedad neurofibrilar en el lóbulo temporal medial en los primeros estadios, especialmente en la capa ll de las neuronas39, otros factores han de tenerse en cuenta, como los cambios patológicos en el cerebro basal, disminuyendo en gran medida la entrada colinérgica para el neocórtex40. La presencia de amiloide y enfermedad neurofibrilar en los lóbulos frontales en estadios muy iniciales41 y, por último, el amiloide soluble en sí se ha propuesto tener un efecto específico sobre la potenciación a largo plazo en el hipocampo, con efectos concomitantes sobre el aprendizaje42.

Dar a conocer un nuevo test, que a través de la medición exclusiva de la memoria episódica, nos permita distinguir con una alta sensibilidad y especificidad los estadios iniciales de la EA. Las características distintivas son la brevedad, la no interferencia con la memoria de trabajo ni con el nivel cultural, la fácil aplicabilidad que nos permite ser realizado por un cuidador y ser un test ecológico adaptado al concepto de memoria episódica.

Características sociodemográficas: las edades medias, el porcentaje de varones, junto con el nivel de estudios, y las distintas escalas que nos permitieron clasificarlos en sus correspondientes estadios del GDS, se muestran en las tablas 1 y 2.

Aplicabilidad: todos los pacientes sometidos al test pudieron efectuarlo sin problemas. No se detectaron limitaciones por aspectos educacionales ni por alteraciones sensoriales. El tiempo que se invirtió en la aplicación del test osciló entre 1 y 5 min.

El área bajo la curva ROC para el diagnóstico de DCL fue de 0,94 y el mejor punto de corte fue 20, valor con el que se obtuvo una sensibilidad del 89% y una especificidad del 82%. Con respecto al diagnóstico de EA, el área bajo la curva ROC fue de 0,99 y el mejor punto de corte fue 17, con el que se obtuvo una sensibilidad del 98% y una especificidad del 91% (tabla 3).

Los resultados fueron muy similares cuando el test era pasado por el cuidador (tabla 4).

A medida que conocemos mejor el perfil neuropsicológico y patológico del envejecimiento normal46–49, el deterioro cognitivo leve50–56 y la EA57–63, nos aproximamos más al diagnóstico precoz de la EA. Sin embargo, nos encontramos con grandes dificultades a la hora de utilizar un instrumento único para distinguir estos 3 estadios de una manera práctica y universal.

La distinción entre el envejecimiento normal y la demencia tipo Alzheimer puede realizarse en la práctica clínica con una gran sensibilidad y especificidad, basándonos en estudios neuropsicológicos, y corroborada con estudios patológicos. Esta afirmación deja de ser menos cierta en personas mayores de 80 años comparativamente con los menores de 70 años62 y es más apropiada si consideramos la asimetría de los déficits (p. ej., memoria verbal con respecto a visual y viceversa)63.

Más dificultad entraña la distinción entre el envejecimiento normal y el DCL. Esta dificultad añadida ha llevado en los últimos años a utilizar los marcadores biológicos, como apoyo al diagnóstico neuropsicológico, para definir con más precisión los estadios precoces de la enfermedad.

Hoy en día la tasa anuales de conversión de DCL a demencia varía entre el 1 y el 72% por año56 y entre un 10 y un 40% volverá a la normalidad una vez revaluados54,55. Esta variabilidad en las cifras se debe a 3 circunstancias. En primer lugar, al hecho de no contar con un instrumento adecuado y universal para identificar adecuadamente la memoria u otras capacidades cognitivas48.

En segundo lugar, a la falta de consenso en cuanto a qué dominios cognitivos deben ser evaluados para determinar la presencia o ausencia de DCL; la mayoría aboga por la memoria verbal50, pero una minoría importante se perdería si no valoramos la memoria visual51, o la valoración de dominios cognitivos distintos de la memoria52. En tercer lugar, no conocemos qué valor del deterioro puede ser definido como un déficit, por ejemplo 1,5 DE por debajo de las normas apropiadas para la edad53,54.

Todas estas ambigüedades hacen que los médicos suelan tomar decisiones de acuerdo con la consistencia de los resultados y los patrones de deterioro, y no basándose en aislados valores deficitarios.

Por lo tanto, variando el numero de medidas neuropsicológicas utilizadas para determinar el deterioro objetivo o los puntos de corte utilizados para definir leve afección en la cognición de las personas mayores, se pueden alterar considerablemente las tasas de DCL64,65, como discuten Jak et al., 200766.

Los déficits sutiles de la memoria episódica resultan difíciles de evaluar y con los métodos clásicos de evaluación se requiere un tiempo por encima de los 15 min para que no interfiera con la memoria activa o de trabajo. Este inconveniente se hace más tangible cuanto más breve es el test utilizado, ya que la retención de la nueva información puede estar interferido con la misma.

Una característica de nuestro test es obviar los inconvenientes descritos previamente; es un test que no precisa conocer qué valor del deterioro puede ser definido como un déficit según las DE sobre la población estudiada, no precisa distinguir entre amnesia y recuperación de la memoria y, a pesar de la brevedad del test, al utilizar información ya grabada en el tiempo, evita la interferencia con la memoria de trabajo.

En la fase de DCLa, en el que la codificación está parcialmente afectada, la anatomía patológica demuestra una precoz afección de los circuitos frontales67, también corroborado por el PIB, lo que hace difícil distinguir estos pacientes de los ancianos normales, especialmente porque se pueden comportar ambos como un déficit de recuperación de lo memorizado.

Creemos que hemos conseguido un test adaptado al concepto ecológico de la memoria episódica, donde la relevancia del lugar, el contexto y el tiempo desempeñan un papel primordial en la valoración de la misma. Este test consigue, con una alta sensibilidad y especificidad, la distinción entre la normalidad y los estadios iniciales de la EA con unos puntos de corte bien definidos. Otras características positivas del mismo, como su nula interferencia con el nivel cultural, su simplicidad y su brevedad, lo acercan al concepto que Parker y Philp describen como test idóneo para la captación del enfermo con Alzheimer68.

El hecho de ser un test apto para ser pasado por el cuidador hace de este un instrumento potencial para ser utilizado como cribado poblacional o en consultas de atención primaria.

El test tiene limitaciones obvias, como la necesidad de contar con un cuidador fiable y la medición exclusiva de la memoria episódica. Merecen también puntualizarse las limitaciones del estudio con una mera correlación entre el GDS y el test episódico en un grupo sesgado por su remisión a una consulta terciaria de memoria por el criterio clínico experto de los autores y sin la aplicación de marcadores biológicos. Sin embargo, los buenos resultados nos han animado a dar a conocer el test y continuar con los estudios, en el que los nuevos marcadores biológicos deberían estar presentes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.