No disponemos de estudios reglados que hayan valorado la progresión de la enfermedad en el periodo prelevodopa. Hoehn y Yahr establecieron una progresión media de la enfermedad a la invalidez en 7 años1. Estudios más recientes han permitido conocer mejor la progresión de los síntomas motores y el deterioro de la calidad de vida, estimándose que en pacientes no tratados existe un incremento anual de la Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) total entre 8 y 10 puntos (5 a 6 en la subescala motora), con un empeoramiento mayor en los primeros años desde la aparición de los síntomas motores2-4.

Hablamos de una EP avanzada cuando la terapia convencional no proporciona un control motor adecuado a los pacientes. Generalmente, los pacientes alternan periodos de buen control sintomático con otros de control sintomático deficiente (fluctuaciones motoras con retraso en el inicio del efecto, deterioro fin de dosis, fallos de dosis y respuestas imprevisibles). Además, los periodos de mal control motor pueden acompañarse de síntomas no motores. Existen también síntomas no motores que no están relacionados con los periodos OFF, los cuales dependen de la edad y de los años de evolución de la enfermedad. Además de las fluctuaciones motoras, los pacientes experimentan movimientos involuntarios (discinesias) que pueden llegar a resultar tremendamente incapacitantes5,6. El tiempo que los pacientes tardan en alcanzar un estadio avanzado de la enfermedad es muy variable, pero la mayor parte de ellos tardan más de 10 años desde el momento del diagnóstico. Una minoría se deteriora rápidamente en menos de 5 años. Más infrecuente resulta el hecho de que algunos pacientes se mantengan en estadios intermedios de forma indefinida5.

Los síntomas motores más frecuentes de la EP avanzada son las complicaciones motoras en forma de discinesias y fluctuaciones motoras. Estudios de metaanálisis han estimado que tras 4-6 años de tratamiento con levodopa existe un 40% de probabilidad de desarrollar fluctuaciones motoras y discinesias7. Otros estudios individuales han demostrado que el porcentaje de pacientes con fluctuaciones motoras y discinesias puede variar entre el 10 y el 60% a los 5 años de evolución de la enfermedad, llegando al 80-90% en los últimos años8.

Al inicio, las fluctuaciones motoras son previsibles, pero conforme avanza la enfermedad se hacen más complejas. Las más frecuentes son el deterioro de fin de dosis («wearing-off»), en las que el efecto de la medicación se acorta; el retraso en el inicio del efecto («delayed-on»); fallo en el efecto de una dosis individual (no ON); acinesia nocturna o matutina y fluctuaciones motoras complejas imprevisibles9.

Las discinesias son otra manifestación motora de la EP avanzada. Habitualmente, son movimientos coreicos, aunque pueden ser también distónicos o balísticos. Afectan a cualquier parte del cuerpo y pueden resultar incapacitantes y/o dolorosos. Los factores de riesgo más importantes para desarrollar discinesias son una edad de inicio temprana, la duración de la enfermedad y la dosis de levodopa utilizada10,11. Las discinesias de pico de dosis son las que primero aparecen. Se manifiestan como movimientos coreicos orofaciales, cervicales y en los miembros. Su aparición coincide con el pico plasmático de levodopa y con el máximo efecto de la medicación. Las discinesias bifásicas se manifiestan como movimientos coreicos o balísticos en miembros inferiores y aparecen cuando se inicia el efecto de la medicación y cuando termina. Pueden acompañarse de síntomas vegetativos. En los periodos OFF las discinesias que aparecen suelen ser de tipo distónico9.

Aparte de las complicaciones motoras, en la EP avanzada existen también síntomas motores con escasa o nula respuesta al tratamiento dopaminérgico, como los trastornos de la marcha, trastornos posturales, inestabilidad, disfagia y disartria que provocan una gran incapacidad. Los episodios de congelación de la marcha son responsables de las caídas en estos pacientes. Se ha estimado que más del 80% de los pacientes con EP de 15-20 años de evolución presentan congelación de la marcha y caídas que producen fracturas hasta en el 35% de los casos12,13. Las alteraciones de la marcha, de la postura y del equilibrio parecen deberse en parte a la degeneración del núcleo pedúnculo-pontino (PPN), lo que explicaría su falta de respuesta a la terapia dopaminérgica y la mejoría parcial tras la estimulación cerebral profunda de este núcleo14. Conviene tener en mente que se han descrito casos de bloqueos de la marcha durante el periodo ON que desaparecen al reducir la dosis de levodopa. La disartria y la disfagia tienen un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes y estudios retrospectivos han establecido que el tiempo de latencia desde el inicio de la enfermedad hasta la aparición de estos síntomas es de 7 años para la disartria y 11 para la disfagia15.

Los síntomas no motores son muy frecuentes en la EP y ya fueron comentados por el propio James Parkinson en su obra Essay on the Shaking Palsy, en la que hacía referencia a la presencia de trastornos del sueño, incontinencia urinaria, estreñimiento y delirio en estos pacientes16.

La aparición de síntomas no motores es consecuencia de la degeneración neuronal y de la presencia de depósitos de la proteína α-sinucleína en diversas áreas del sistema nervioso, incluyendo estructuras no dopaminérgicas del tronco cerebral (locus coeruleus, el núcleo dorsal del rafe o el núcleo dorsal del vago), núcleos colinérgicos basales, bulbo olfatorio y núcleo olfatorio anterior, áreas neocorticales y límbicas, talámo y núcleos diencefálicos, así como ganglios simpáticos periféricos y vías eferentes simpáticas y parasimpáticas17. La correlación clínico-patológica para muchas de estas manifestaciones no motoras no ha sido establecida.

Los síntomas no motores pueden presentarse en cualquier estadio de la enfermedad y llegar a preceder en años a los síntomas motores18,19. No obstante, los síntomas no motores se intensifican conforme progresa la enfermedad y pueden llegar a ser invalidantes en estadios avanzados de la misma, cuando los pacientes han desarrollado el fenotipo motor completo20.

Conforme avanza la enfermedad, empeoran los trastornos del sueño y progresan las alteraciones cognitivas y autonómicas. Los trastornos del sueño en pacientes con EP avanzada se manifiestan por dificultad para conciliar el sueño, fragmentación del sueño, trastorno del sueño REM, inversión del ciclo del sueño-vigilia y somnolencia diurna excesiva21. La presencia de trastorno del sueño REM se asocia frecuentemente a alucinaciones visuales22, alteraciones neuropsiquiátricas y deterioro cognitivo. De hecho, la presencia de trastorno del sueño REM en pacientes con EP sin demencia predice su aparición23.

En fases intermedio-avanzadas de la EP es frecuente que aparezcan trastornos psiquiátricos secundarios a la terapia dopaminérgica, entre los que destacan los trastornos en el control de impulsos (juego o compras patológicas e hipersexualidad)24 o alteraciones del comportamiento, como la realización de actividades estereotipadas complejas (coleccionar o construir objetos inútiles)25. Estos problemas se han asociado especialmente al uso de agonistas dopaminérgicos y, en menor grado, se han descrito con levodopa.

Los pacientes con EP avanzada que presentan trastornos prominentes del habla y de la marcha, depresión y pobre respuesta al tratamiento con levodopa tienen un riesgo mayor de desarrollar demencia. No obstante, el factor de riesgo más importante para el desarrollo de demencia lo constituyen la edad del paciente y la duración de la enfermedad26. Las alucinaciones visuales se asocian frecuentemente al desarrollo de demencia en la EP. El sustrato patológico de la demencia en la EP no es bien conocido, pero en parte es debido a la degeneración del núcleo basal de Meynert, que condiciona un déficit colinérgico y podría contribuir a los síntomas psicóticos frecuentemente asociados en estos pacientes.

Los síntomas autonómicos son muy frecuentes en las fases avanzadas de la EP. La hipotensión ortostática puede agravar las caídas y los problemas genitourinarios, y el estreñimiento podría relacionarse con la presencia de cuerpos de Lewy en los nervios periféricos autonómicos.

Otros síntomas no motores incluyen la depresión, la ansiedad, la apatía y el dolor. Durante la evolución de la enfermedad, el dolor es un síntoma muy frecuente y puede, en ocasiones, constituir la principal queja del paciente. El dolor puede estar categorizado de diferentes formas, incluyendo dolor músculo-esquelético, dolor distónico, dolor neuropático y dolor central. Con frecuencia, el dolor puede experimentar fluctuaciones, empeorando en los periodos OFF y mejorando en los periodos ON, lo que sugiere la implicación de las vías dopaminérgicas27. Lo mismo sucede con otros síntomas no motores, que aparecen o empeoran en situaciones de peor control motor como la depresión, la ansiedad, la fatiga, la apatía, la disfagia o la sudoración28.

• 1.

  Se considera una EP como avanzada aquella en la que los pacientes experimentan fluctuaciones de su situación clínica, alternando periodos de buen y mal control sintomático. Estas fluctuaciones pueden afectar tanto a los síntomas motores como a los no motores de la enfermedad y no son controlables con las terapias convencionales.

• 2.

  La EP avanzada da lugar a la aparición de síntomas motores con escasa o nula respuesta al tratamiento por vía oral con levodopa, como los trastornos de la marcha, los trastornos posturales, la inestabilidad, la disfagia y la disartria que provocan marcada incapacidad funcional.

• 3.

  Las complicaciones no motoras y el desarrollo de síntomas no motores invalidantes (tales como demencia, síntomas autonómicos, dolor o síntomas psiquiátricos) suelen ser la norma en los pacientes con EP avanzada.

Estudios poblacionales y series hospitalarias han demostrado que la edad es uno de los factores determinantes en la progresión de la EP26. El inicio de la EP a una edad avanzada se asocia a una progresión más rápida26,30-43, un mayor deterioro de la función motora40, una disminución de respuesta a levodopa29, un aumento de frecuencia de síntomas axiales con bloqueos de la marcha y caídas40-42 y un mayor riesgo de demencia31. Por el contrario, el comienzo de la EP a una edad más temprana se traduce en una evolución más lenta y mayor prevalencia de complicaciones motoras29,31,44,45. La edad a partir de la cual cambia el ritmo de progresión de la enfermedad no se ha establecido y la edad de corte varía entre los 50 y los 60 años según las diferentes series26,29-38,46.

Algunos trabajos sugieren un curso más lento y benigno de la EP y mayor prevalencia de discinesias42,44 en las mujeres que en los hombres32,42,43. Estos hallazgos no han sido confirmados por otros autores44.

Una mayor duración de la enfermedad implica un riesgo mayor de presentar complicaciones30.

Hoehn y Yahr observaron en 19671 que la presencia de temblor generalmente se asociaba a una evolución más benigna de la enfermedad. Ya desde los primeros estudios poblacionales, se resalta el impacto negativo de la presencia precoz de inestabilidad postural y dificultad en la marcha sobre una evolución desfavorable de la enfermedad47, con aparición temprana de deterioro cognitivo y demencia36,40,42,48.

Los síntomas axiales evolucionan más rápidamente que el resto de las alteraciones motoras y parecen ser el mejor índice de progresión de la enfermedad33. Su presencia se ha relacionado con la extensión del proceso degenerativo a estructuras extranigrales del tronco cerebral. Los pacientes con EP de mayor edad progresarían más rápidamente por la interacción entre el avance del proceso neurodegenerativo propio de la enfermedad (extensión hacia otras estructuras de tronco encefálico y prosencéfalo basal) y la degeneración específica relacionada con el envejecimiento en los sistemas no dopaminérgicos26. La gravedad de la afectación motora (mayor puntuación en UPDRS-III) en la visita basal predice también un mayor ritmo de deterioro y una mayor repercusión funcional durante los primeros 10 años de evolución de la enfermedad32.

Está presente en el 90% de pacientes con EP. Suele preceder en varios años a la aparición de los síntomas motores y es considerado por muchos autores un marcador presintomático de la enfermedad49,50. También es un marcador pronóstico, ya que se ha descrito una correlación entre la gravedad de la hiposmia y la de la EP51. Además, se ha encontrado una correlación entre la gravedad de la alteración del olfato al inicio de la enfermedad, con un riesgo aumentado de desarrollar alucinaciones visuales y deterioro cognitivo51.

Estudios de neuroimagen reciente han descrito que los pacientes con hiposmia severa tienen un hipometabolismo cerebral con una distribución idéntica a la que se describe en sujetos con EP, lo que indica una relación estrecha entre ambas entidades52,53. Los análisis con resonancia magnética volumétrica también han demostrado una relación entre la disfunción del olfato y la atrofia de estructuras del sistema límbico como la amígdala, lo que confirma la observación clínica de que una hiposmia severa se asocia a un desarrollo posterior de demencia.

La aparición de un trastorno de conducta durante la fase REM de sueño (RBD) se asocia a mayor riesgo de presentar enfermedades neurodegenerativas, especialmente α-sinucleinopatías (demencia por cuerpos de Lewy y EP) y parece deberse a una disfunción de las neuronas catecolaminérgicas del locus coeruleus (también neuronas colinérgicas del PPN dorsolateral). Un 50% de las personas con RBD idiopático posiblemente desarrollen EP en los 15 años siguientes al diagnóstico, por lo que constituye un potencial marcador presintomático de la enfermedad54-57.Iranzo et al. han descrito la presencia de hiperecogenicidad de la sustancia negra en el eco-trascraneal y una alteración del trasportador de dopamina en 131I-FP-CIT SPECT en sujetos con RBD, lo que indica que este subgrupo de pacientes tendría un riesgo aumentado de desarrollar EP57.

La presencia de RBD también se asocia a un curso más agresivo de la EP, con mayor severidad de los síntomas motores y autonómicos y una mayor incidencia de alucinaciones y deterioro cognitivo23,58-60. Por otro lado, la presencia de RBD en sujetos con EP se asocia a déficits cognitivos específicos23 que no existen en sujetos con EP sin RBD o controles sanos. Esta asociación entre RBD y deterioro cognitivo ha sido confirmada también por otros autores37,60-62 y podría estar en relación con la disfunción de ciertos núcleos troncoencefálicos y de sus proyecciones corticales.

Los síntomas psicóticos en la EP incluyen ilusiones, sensación de presencia, alucinaciones simples o complejas y delirios. Son un factor pronóstico negativo y se relacionan con aumento de mortalidad, institucionalización del paciente y desarrollo de demencia37,60,62-64.

Además, una mayor edad al inicio de la enfermedad, mayor duración y la presencia de RBD suponen un aumento de riesgo para presentar alucinaciones. Los pacientes más jóvenes con depresión asociada a la enfermedad también tienen un riesgo mayor de desarrollar alucinaciones63.

Aunque la dosis y el tipo de medicación dopaminérgica pueden influir en la aparición de las alucinaciones, no está claro que todos los síntomas psicóticos sean inducidos por la medicación65. Las alucinaciones suelen ser crónicas y progresivas. Su prevalencia y severidad aumentan con el tiempo y habitualmente persisten, siendo muy bajo el porcentaje de remisión a pesar del tratamiento específico60,61.

La demencia constituye una manifestación clínica de la EP avanzada, por ello resulta de interés conocer qué factores condicionan el desarrollo de demencia en los pacientes con EP. El riesgo de desarrollar demencia está claramente en relación con la edad de inicio de la EP40,66-72, la mayor gravedad de los síntomas motores40,41, la aparición precoz de síntomas axiales40-42, mayor deterioro del olfato51,62, presencia de RBD23,60, alucinaciones60-62 alteración precoz de la fluencia semántica y la presencia de un genotipo MAPT H1/H133,72.

Algunas alteraciones cognitivas iniciales en la EP reflejan puramente una disfunción de las vías dopaminérgicas fronto-estriatales dependientes de la actividad enzimática de la catecol-o-metil-transferasa (COMT Val 158) y con la medicación dopaminérgica72.

El tratamiento con agonistas dopaminérgicos, una menor edad, una personalidad premórbida buscadora de sensaciones, impulsividad, antecedentes previos de ansiedad y depresión que requirieron tratamiento y la existencia de antecedentes personales o familiares de conductas adictivas (fundamentalmente ludopatía y alcoholismo) suponen un aumento de riesgo para desarrollar un trastorno del control de impulsos (TCI). Según los resultados del estudio multicéntrico realizado por Voon et al.24, los pacientes que presentaban varios tipos de TCI tenían también mayores puntuaciones en las escala de discinesia.

Una de las bases patogénicas que explicaría la existencia de distintos fenotipos clínicos en la EP se basa en la posible interacción entre la degeneración nigroestriatal y los circuitos córtico-estriatales con la patología extraestriatal y los polimorfismos genéticos73. La identificación y la caracterización de subgrupos con perfiles homogéneos y claramente diferenciados han sido investigadas en numerosos trabajos. Sin embargo, antes de extraer conclusiones válidas, debemos tener en cuenta posibles errores originados por:

• 1.

  Errores de diagnóstico. Según diversas series clínico-patológicas, se ha descrito un error diagnóstico de EP que oscila entre un 20 y un 24%, lo que indica que en los diversos estudios se han incluido pacientes que no tenían una EP.

• 2.

  Diferencias en la selección y la procedencia de los pacientes (centros especializados, hospitales terciarios o muestras de población no seleccionada).

• 3.

  Metodología. Se han incluido estudios retrospectivos y otros prospectivos, con o sin grupo control, y algunos de ellos son estudios trasversales.

• 4.

  Los parámetros analizados, el método de evaluación, el tiempo de seguimiento y el momento de inclusión con respecto al inicio de la EP también son variables.

• 5.

  Análisis de fenotipos. La metodología utilizada en la formación de los subgrupos es variable. Unos separan grupos de pacientes arbitrariamente sobre la base de criterios determinados «a priori» y otros aplican diferentes métodos estadísticos: agrupamiento (cluster analysis) o análisis de perfiles latentes, con diferente valor y error estadístico.

• 6.

  Análisis del «factor edad». No existe homogeneidad a la hora de establecer criterios de cuál es la edad de inicio para considerar una EP de comienzo joven.

• 7.

  Son escasas las series longitudinales con comprobación patológica.

• 8.

  No se analizan las posibles interacciones del tratamiento en los fenotipos.

• 9.

  No se incluyen sistemáticamente los factores genéticos.

La existencia de esta variabilidad ha puesto en marcha un estudio observacional prospectivo con participación de varios centros europeos y americanos, con el fin de identificar o confirmar biomarcadores en la EP, recogiendo de forma estandarizada datos epidemiológicos, clínicos, analíticos, genéticos y de neuroimagen en pacientes con EP comparándolos con sujetos sanos y aplicando una metodología estadística uniforme74.

La Columbia University Rating Scale ha sido empleada con frecuencia antes de la introducción de la UPDRS en 1981. Aunque hay pocos estudios sobre sus propiedades clinimétricas, la evidencia disponible indica una validez y fiabilidad buenas, sin que se pueda definir el factor de estructura. Una versión modificada, la escala de Sydney, parece ser igualmente válida y fiable96. La UPDRS (3.ª versión), introducida en 1987, es la escala más ampliamente utilizada para el análisis de la situación clínica de un paciente parkinsoniano. Diversos estudios han analizado la estructura y las propiedades clinimétricas de esta escala (versión 3) y ha sido utilizada en múltiples ensayos clínicos97,98. Incluye 4 apartados (I. Mental, II. Actividades de la vida diaria [AVD], III. Motor, IV. Complicaciones), un total de 55 ítems y el tiempo de administración está establecido en 10 a 20 min. La gran ventaja de esta escala radica en su utilización universal, en que analiza todas las facetas clínicas de la enfermedad con especial énfasis en los aspectos motores y finalmente en sus propiedades clinimétricas, validez y fiabilidad. Sin embargo, tiene algunas debilidades consistentes en múltiples ambigüedades del texto, instrucciones no adecuadas para los evaluadores, algunos defectos métricos y la ausencia de parámetros de valoración de síntomas no motores actualmente de creciente importancia. Por esta razón, en el año 2001 un grupo de trabajo de la Movement Disorders Society (MDS) decidió revisarla y actualizarla99. La nueva versión ampliada (MDS-UPDRS) tiene un perfil clinimétrico mejor definido. Consta igualmente de 4 apartados pero tiene 65 ítems: I. Experiencias no motoras de la vida diaria, II. Experiencias motoras de la vida diaria, III. Examen motor y IV. Complicaciones motoras. Todos los ítems tienen 5 opciones de respuesta y una estructura común de 0-4 (0=normal, 1=ligero, 2=leve, 3=moderado y 4=grave). Varios ítems de la parte i y todos los de la parte ii están estructurados como cuestionario para rellenar por el paciente o cuidador. De esta forma, el tiempo necesario para completar el cuestionario no debe ser superior a 30 min. Incluye 20 preguntas para el paciente/cuidador, instrucciones relacionadas con cada ítem y un apéndice con escalas complementarias. Esta nueva versión, comparada con la anterior, ha mostrado una elevada consistencia interna, un factor de estructura estable y correlación con la original100. En los análisis de resultados se aconseja el empleo de las puntuaciones parciales de cada uno de los apartados con preferencia a suma de totales. En el año 2010 se publicaron los cambios de puntuaciones de la UPDRS que son clínicamente relevantes101. En la subescala motora se considera un cambio mínimo a 2,5 puntos, moderado a 5,2 e importante a 10,8. Para la UPDRS total, los valores de que indican un cambio mínimo, moderado o importante son 4,3, 9,1 y 17,1 puntos, respectivamente.

La escala de H&Y es la escala más extensamente empleada para establecer el grado de progresión de la EP mediante un simple estadificación102. Se utiliza como el «gold standard» para comprobar otras escalas. La escala de discapacidad de Schwab y England (S&E)96 es también una herramienta de valoración estándar y ha sido empleada en numerosos estudios. En el año 2006 se analizaron las propiedades clinimétricas de ambas escalas y concluyeron que tienen buena aceptabilidad y una validez de constructo adecuadas, pero tienen una validez de contenido no satisfactoria103. La UPDRS-II (AVD) captura el impacto de la EP en las actividades de la vida diaria de los pacientes con EP. Un análisis de regresión lineal múltiple determinó que las puntuaciones parciales de la subescala de AVD se correlacionaban más estrechamente y de forma más estable con la duración de la enfermedad que las puntuaciones de las otras secciones, después del ajuste por edad de inicio de la enfermedad. La fuerte asociación entre la puntuación en las AVD y la duración de la enfermedad indica que esta subescala es un mejor marcador de progresión de la enfermedad que los signos y síntomas evaluados en los otros apartados de la UPDRS. La puntuación en la sección de AVD se correlaciona bien con la escala de H&Y y el cambio mínimo clínicamente relevante se estima en +2 puntos104.

El Clinical Impression of Severity Index for PD es un instrumento simple y sencillo con 4 apartados (signos motores, discapacidad, complicaciones motoras y estado cognitivo), que permite medir la impresión clínica de gravedad del paciente relacionada directamente con la situación motora, la duración de la enfermedad y la depresión, ampliando la información que aportan las escalas de H&Y o S&E105,106.

La Intermediate Scale for Assessment of Parkinson's disease (ISAPD) y posteriormente la Short Parkinson's Evaluation Scale (SPES) se desarrollaron en el intento de conseguir una escala relativamente rápida, simple y válida para el uso en la práctica diaria y como instrumento en la investigación clínica, pero no han sido validadas independientemente. La ISAPD tiene una correlación entre moderada y buena con la escala H&Y, con la UPDRS y con la escala funcional de S&E, excelente consistencia interna y buena fiabilidad interobservador. Se pasa en 7-10min96 y solo ha sido valorada por sus autores en un único estudio. La SPES, también sencilla y rápida de pasar (7-10 min), mantiene muchas propiedades psicométricas similares a las de la UPDRS, pero con menos ítems y menos niveles ordinales de cada uno proporcionando secciones más homogéneas. Tiene una buena fiabilidad interexplorador y consistencia interna, aunque ha sido determinada solo en el artículo de sus creadores12,107. La escala SCOPA-Motor Scale surgió en un intento de mejorar ciertos aspectos clinimétricos de la SPES, tales como las opciones de respuesta, desplazar el ítem de deglución del apartado de discapacidad al de valoración motora y la inclusión de un apartado dedicado a las complicaciones motoras. Contiene 21 ítems en 3 dominios: examen motor, discapacidad y complicaciones, y está validada en castellano108. Es consistente, válida y bastante más corta que la UPDRS. Se puede pasar en unos 8 min. Los efectos de techo y suelo son satisfactorios, excepto para la sección de complicaciones, al igual que en la UPDRS-IV.

Para el análisis de la marcha de los pacientes con EP, la UPDRS o la SPES/SCOPA solo le dedican 3 ítems, que pueden ser insuficientes en determinadas circunstancias. La Rating Scale for Gait Evaluation in Parkinson's disease se desarrolló en 1997(versión 1.0 y 2.0) para el análisis selectivo de la marcha109. Consiste en 4 dominios, socioeconómico, capacidad funcional, exploración (hallazgos del explorador) y complicaciones (secundarias a levodopa). Aporta una valoración holística del complejo acto motor que es la marcha. Es muy sencilla de aplicar, no se precisan soportes tecnológicos complejos y se pasa en unos 10min. Esta escala ha demostrado propiedades clinimétricas adecuadas y la versión 2.0ha sido validada externamente110. En el año 2004 se publicó otra escala específica para la marcha en la EP pero requiere personal específicamente entrenado y una sofisticada infraestructura informática111.

Los fenómenos de imantación o «freezing» de la marcha (freezing of gait [FOG]) afectan aproximadamente a la mitad de los pacientes con EP en fases avanzadas. La UPDRS dispone de un solo ítem para su evaluación y además cuantifica la intensidad en función de la presencia o no de caídas secundarias. Para la cuantificación de la gravedad del FOG y la evaluación del efecto de un tratamiento concreto hay una única escala validada en la actualidad, el FOQ-Q, que es una escala subjetiva112,113. Consiste en 6 preguntas y una puntuación de 0-24 que, además de cuantificar la gravedad del FOG, analiza sus diferentes tipos (inicio, giros, destino, espacios estrechos). Esta escala es al menos tan fiable como el ítem 14 de la UPDRS, valora mejor el efecto farmacológico, tiene mejor correlación test-retest e identifica casi el doble de casos con FOG. Las limitaciones de esta escala se relacionan con la dificultad para discriminar el «freezing» de la acinesia y las dudas que puede tener el paciente en la identificación de un episodio de FOG. Para solventar estos problemas se ha desarrollado una nueva versión de la escala (FOG-Q II) apoyada en videos demostrativos que está pendiente de validación.

Para la valoración de las discinesias, las 2 escalas más empleadas y con buenas propiedades clinimétricas son la escala de movimientos anormales (AIMS) y la escala de discinesias de Rush. La AIMS valora la gravedad de los movimientos anormales en diferentes partes del cuerpo, en reposo y en movimiento, y consiste en 10 ítems organizados en un modelo Lickert de 5 puntos. El inconveniente de esta escala es que no discrimina entre diferentes tipos de movimiento involuntario. Como fue desarrollada para el análisis de las discinesias tardías, hace énfasis en el territorio oro-facio-lingual, menos afectado en la EP que el tronco y las extremidades114. La de Rush puntúa el grado de interferencia de la discinesia con 3 actos motores estandarizados como la marcha, el vestido y la bebida, con puntuaciones de 0 a 4. Describe además el tipo de discinesia y cuál es la más invalidante. Ambas han sido ampliamente utilizadas y traducidas, sin que hayan sido validadas en los respectivos países. Hay 2 escalas nuevas, la escala de discinesias de Parkinson (PDYS-26) y la escala unificada de discinesias (UDysRS), que tienen excelentes propiedades clinimétricas pero que no han sido empleadas más que en los centros que las desarrollaron115.

Las fluctuaciones motoras y no motoras se pueden detectar mediante el cuestionario Quick de autovaloración (19 ítems), validado en 2008116. En presencia de complicaciones motoras, la realización de diarios es imprescindible para el análisis del estado funcional del paciente a lo largo del día y el abordaje terapéutico adecuado. Los diarios de paciente los desarrolló Hauser en el año 2000 y fueron validados en 2004117. El diario funcional Scopa-DC tiene buenas propiedades clinimétricas. Analiza 5 ítems (marcha, transferencias, uso de las manos, movimientos involuntarios y calidad del sueño nocturno) en 6 momentos del día, con puntuaciones de 0-3. No proporciona una información tan clara del tiempo OFF del paciente como los diarios de Hauser, pero permite evaluar la efectividad de una intervención terapéutica118.

Del análisis realizado, podemos concluir que disponemos de escalas fiables para detectar las complicaciones motoras, para establecer el grado de afectación motora del paciente y el grado de dependencia que ha alcanzado.

El amplio abanico de manifestaciones clínicas de la EP (alteraciones sensitivas, motoras, de coordinación, cognitivas y conductuales), así como el tratamiento de algunos de los trastornos asociados, pueden conllevar junto al alivio de síntomas y signos, efectos secundarios importantes que erosionan el bienestar y la calidad de vida del individuo118,119. La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se define como la percepción que tienen los pacientes del impacto de la enfermedad en sus vidas y sus consecuencias120. La evaluación y la cuantificación de este concepto será vital para observar el impacto de la enfermedad en el paciente, así como el efecto de los distintos tratamientos.

Puede ser interesante comparar la CVRS de la población general con la de los pacientes con EP. Con las escalas específicas de la EP las comparaciones son imposibles debido a la especificidad de las preguntas. En estos casos, el uso de escalas genéricas puede ser valioso para evaluar el impacto de la EP en comparación con la población general. El EuroQoL-5D (EQ-5D) es una escala de CVRS genérica que ha sido extensamente validada y ha mostrado una alta sensibilidad, consistencia interna y fiabilidad, tanto en la población general como en grupos de pacientes. El tiempo de realización es corto y presenta una buena viabilidad. Contiene 5 ítems, cada uno con 3 posibles niveles de respuesta. Puntuaciones altas representan peor percepción de salud. Además, una escala visual análoga evalúa el estatus global de salud actual. El EQ-5D ha sido ampliamente usado en estudios con pacientes de EP121-124. El contenido de la escala EQ-5D es adecuado para pacientes con EP, correlaciona con la escala UPDRS y es capaz de discriminar los estadios de la EP. Además, ha mostrado sensibilidad a las intervenciones terapéuticas en pacientes con EP123.

El Parkinson's Disease Questionnaire 39 (PDQ-39) y su versión corta (PDQ-8) son 2 escalas específicas para medir la CVRS en pacientes con EP. El PDQ-39 está compuesto por 39 ítems agrupados en 8 subescalas. Cada ítem tiene una puntuación de 0 (nunca) a 4 (siempre)125. La escala PDQ-39ha sido validada en español126. Los ítems de la escala se obtuvieron mediante extensas entrevistas con pacientes con EP. El PDQ-39 carece de efectos techo y suelo relevantes y ha demostrado tener una alta consistencia interna. La escala es capaz de discriminar los niveles de gravedad de EP127,128. El contenido es adecuado y completo, aunque carece de ítems para algunas áreas importantes (sueño, función sexual)129. El PDQ-8 incluye 8 ítems, donde cada ítem representa una subescala del PDQ-39. El índice resumen se obtiene sumando la puntuación de los 8 ítems y estandarizando la puntuación en una escala de 0-100, donde mayor puntuación refleja una peor CVRS130. Ha sido validada en múltiples idiomas (entre ella el castellano) y por múltiples autores131. Aunque el PDQ-8 tiene una menor fiabilidad y validez que el PDQ-39, no hay evidencias de efecto techo o suelo y la consistencia interna, fiabilidad test-retest y correlación interna son satisfactorias y, sin embargo, la viabilidad es mayor que la del PDQ-39132 y el cambio mínimo clínicamente valorable ha sido determinado133. Debido a su contenido adecuado para pacientes con EP, sus buenas propiedades clinimétricas y su uso por múltiples grupos de investigación, la Movement Disorder Society Task Force recomienda su uso134.

La Parkinson's Disease Quality of Life Scale (PDQUALIF) es un instrumento de 33 ítems que incluye 7 dominios: social, imagen/sexualidad, sueño, actitud, actividad física, nivel de independencia y función urinaria, además de un ítem que evalúa de manera global la calidad de vida relacionada con la salud. Cada ítem se puntúa según un modelo de Lickert de 5 puntos. El tiempo de realización del test es de entre 10-15min123. La PDQUALIF hace especial énfasis en las deficiencias no motoras y discapacidades, y tiene muchas preguntas relacionadas con el aspecto social de la calidad de vida, siendo el único cuestionario que incluye preguntas relacionadas con la fatiga o la capacidad para conducir, que han resultado ser puntos importantes en el deterioro de la calidad de vida en pacientes con EP135. La PDQUALIF presenta unas buenas propiedades clinimétricas y puede usarse como complemento a la escala motora UPDRS para evaluar el deterioro no motor y la función social. Sin embargo, la PDQUALIF solo ha sido usada por sus creadores, por lo que la Movement Disorder Society Task Force solo sugiere su uso134.

• 1.

  No existe ningún documento que haya establecido de forma rigurosa las puntuaciones o rangos de puntuaciones de las diferentes escalas comentadas previamente (motoras y de actividades de la vida diaria) que mejor determinen si un paciente con EP está en un estadio avanzado de la enfermedad (EP avanzada).

• 2.

  En términos orientativos, se podría afirmar que un estadío H&Y ≥ 3, un S&E ≤ 70%, una puntuación ≥ 30 en la subescala motora de la UPDRS, una puntuación en discinesias ≥ 3 y en fluctuaciones ≥ 2 (un tiempo OFF superior al 25% del tiempo de vigilia) en la UPDRS-IV podrían ser criterios que identifican una EP avanzada. Hay que señalar que para determinar si un paciente con EP presenta un estadio avanzado de su enfermedad no es necesario que obtenga las puntuaciones arriba descritas en todas las escalas y que cualquiera de ellas por separado y en los rangos establecidos puede identificar a los sujetos con EP avanzada, aunque muy probablemente exista un perfecto paralelismo entre ellas.

La sialorrea, la disfagia y el estreñimiento son síntomas disautonómicos muy frecuentes en la EP143, inciden negativamente en la calidad de vida y no guardan buena correlación con los síntomas motores. Para evaluar estos síntomas, hay técnicas como la videofluoroscopia para la disfagia o los estudios de motilidad colónica para el estreñimiento, pero son caras, requieren instrumental específico y personal, entrenado y no están al alcance de todos los clínicos e investigadores144. Por otro lado, hay escalas ya validadas, de fácil administración y con buena correlación clínica, aunque con validación limitada en la EP. El objetivo de esta revisión es evaluar las escalas ya existentes para la sialorrea, la disfagia y el estreñimiento en la EP145.

En una reciente revisión encargada por la MDS, se estudiaron 3 tipos de escalas: escalas centradas en los síntomas, escalas globales de síntomas no motores y disautonomía, y finalmente ítems aislados extraídos de escalas globales, y se evaluaron diferentes propiedades clinimétricas (validez del contenido, legibilidad y comprensión, consistencia interna, validez constructiva, aceptabilidad, efecto suelo y techo, fiabilidad test-retest, concordancia, sensibilidad, interpretabilidad, mínima diferencia clínicamente importante, tiempo de administración y carga administrativa). Después de la evaluación, las escalas se calificaron como «recomendadas» si se consideran válidas, fiables y sensibles, si se han utilizado en estudios clínicos por grupos distintos de los que las diseñaron y sí se han aplicado a poblaciones con EP. Si cumplen parte de estos criterios pero no todos, se calificaron como «sugeridas»145.

Del grupo de escalas basadas en los síntomas, para la valoración de la sialorrea se escogieron finalmente 3: la Drooling Severity & Frecuency Scale (DSFS)146, la Drooling Severtity Scale (DSS)147 y Sialorrhea Clinical Scale for PD (UDysRS)148. Todas fueron calificadas como «sugeridas». La DSFS se usa ampliamente y es específica para EP, pero no tiene buena correlación clinimétrica. La DSS únicamente tiene a su favor que se diseñó para la EP; la SCS-PD, aunque tiene buena consistencia, validez y está aplicada a la EP (con grupo muestral pequeño), no ha sido evaluada por otros investigadores. Respecto a la disfagia, 2 escalas fueron calificadas como «sugeridas», la Swallowing Disturbance Questionnaire149 y la Generic Scale for Dysfagia-Related Outcomes Quality of Life150-152. La primera de ellas evaluada solo en un grupo de pacientes con EP y con muchas propiedades clinimétricas no estudiadas y la segunda, ampliamente empleada pero no validada en la EP. Finalmente, respecto al tercer síntoma evaluado, el estreñimiento, ninguna escala reunió los criterios para ser calificada como sugerida ni como recomendada145.

Existen escalas específicas para todo el espectro autonómico de la EP, aunque no se han demostrado todas las propiedades clinimétricas. Respecto del grupo de escalas globales de síntomas no motoras y disautonomía, se encontraron 2 que reunían criterios de calificación de «recomendadas», Scales for Outcome in PDs-Autonomic (SCOPA-AUT)18,153 y NMSQuest141, y una fue calificada como «sugerida», la NMSS142, que está limitada al grupo de estudio original.

En cuanto al tercer grupo de ítems aislados extraídos de escalas globales100, los ítems n.° 6 de la UPDRS (sialorrea) y n.° 7 (salivación) no fueron calificados ya que, aunque tienen buena fiabilidad interobservador, la evaluación clinimétrica es limitada. Los ítems n.° 2 (disfagia) y n.° 12 (estreñimiento) de la escala UMSARS fueron desestimados por no ser específicos de la EP y no estar centrados en disautonomía145.

De las escalas existentes, muchas no han sido total o parcialmente validadas en esta enfermedad. Las escalas visuales analógicas, aunque ampliamente usadas, no están validadas. Precisamente por ello, por su facilidad de uso y amplia difusión, se recomienda que sean validadas. Según las circunstancias, algunas escalas no motoras más amplias (SCOPA-AUT y NMSQuest) pueden valorar rápidamente síntomas como la sialorrea, la disfagia y el estreñimiento, aunque están limitadas para cuantificar sus cambios. Hasta que no sean validadas escalas más detalladas que cuantifiquen la gravedad, la progresión de los síntomas y la respuesta al tratamiento, se debería incluir el estudio de medidas fisiológicas (videofluoroscopia, estudios motilidad colónica…)145.

Los trastornos del sueño son comunes en pacientes con EP y afectan a más del 75% de los pacientes154. Las más frecuentes son insomnio, fragmentación del sueño, somnolencia diurna, trastornos de conducta del sueño REM, síndromes de apnea de sueño, trastornos neuropsiquiátricos, síndrome de piernas inquietas o movimientos esporádicos de extremidades18,137,155. En fases avanzadas de la EP, la somnolencia diurna y los ataques de sueño pueden tener un impacto importante en la función diaria, por lo que es importante que los trastornos de sueño sean reconocidos y valorados oportunamente mediante la anamnesis y escalas apropiadas156. Estudios neurofisiológicos como la polisomnografía, estudio de latencia múltiple de sueño y mantenimiento de vigilia, son costosos, no están fácilmente disponibles en la mayoría de los hospitales y pueden no detectar adecuadamente el trastorno por la naturaleza fluctuante de algunos de los trastornos de sueño.

Se han aplicado numerosas escalas para la evaluación del sueño y la vigilia, pero solo un pequeño número ha sido validado por sus propiedades clinimétricas específicas en la población de EP. La MDS propició recientemente un grupo de trabajo para examinar las escalas y evaluar su uso en la EP, llevándose a cabo una revisión sistemática de la literatura, encontrándose que de un total de 48 escalas solo 6 cumplen criterios de recomendación: escala de sueño PD (PDSS)157 e índice de calidad de Pittsburg (PSQI)158, recomendados para la valoración de los problemas de sueño e insomnio y medir su gravedad; la SCOPA-sueño, recomendada para determinar los problemas de sueño en general, detectar y medir la gravedad de la somnolencia diurna159; la escala de somnolencia de Epworth (ESS)160; la escala de composición inadecuada del sueño (ISCS) para detectar y medir los ataques de somnolencia diurna y su gravedad, y la escala de somnolencia de Stanford (SSS)161, indicada para la somnolencia y medir la gravedad en un momento determinado. Todas las escalas son útiles para evaluar diferentes aspectos del sueño o somnolencia durante el día, aunque cada una ha demostrado tener ventajas específicas y limitaciones en la EP. Ninguna escala es suficiente para diagnosticar un trastorno específico (p. ej., determinados tipos de insomnio, RBD, RLS o trastornos respiratorios relacionados con el sueño). Habría que diseñar escalas que reflejen mejor los trastornos específicos y la capacidad de respuesta de los tratamientos en los trastornos de sueño162.

Entre las alteraciones no motoras de la EP merecen una especial atención la afectación cognitiva y la demencia70. El deterioro cognitivo es una de las complicaciones no motoras más frecuentes en la EP y existe en mayor o menor medida en la mayoría de los pacientes. Entre ellos destacan el déficit atencional, la disfunción ejecutiva, la alteración visuoespacial, la fluencia verbal o los trastornos mnésicos sin que desarrolle demencia, si bien la prevalencia de la demencia en la EP alcanza un 40% de los pacientes, cifra 6 veces mayor que la prevalencia de demencia en la población general y una prevalencia acumulada en un periodo de muchos años que varía entre el 60 y el 80%70,163.

Es muy importante determinar las herramientas de trabajo que ayuden a identificar precozmente los diferentes cambios cognitivos que se presentan durante la evolución de la enfermedad. Desde este punto de vista, es necesario hacer una exploración neuropsicológica detallada para poder determinar el grado y el patrón del deterioro cognitivo a lo largo del curso de la enfermedad.

El Nacional Institute of Neurological Disorders and Stroke Parkinson's Disease propone una revisión de escalas que pueden ser fácilmente utilizadas para recogida de datos útiles y aplicables en todas las etapas de la EP. Clasifican las escalas en 4 categorías en función de su utilidad:

• 1.

  Instrumento de cribado para identificación inicial de un posible trastorno.

• 2.

  Escalas de calificación para evaluar la gravedad del trastorno de un dominio.

• 3.

  Escalas sensibles al cambio longitudinal.

• 4.

  Instrumento de diagnóstico.

El uso de diferentes escalas puede explicar los datos heterogéneos obtenidos en los diferentes estudios hasta la actualidad. Escalas ampliamente utilizadas, como Mattis Dementia Rating (MDRS) y Mini Mental State Examination (MMSE), son incompletas en la población de EP. Cuatro escalas han sido diseñadas específicamente para la EP (Mini Mental Parkinson [MMP], Scales for Outcomes of Parkinson's disease Cognition [SCOPA-COG], Parkinson's Disease Cognitive Rating Scale [PD-CRS] y Parkinson Neuropsychometric Dementia Assesment [PANDA]). De ellas, la SCOPA-COG y la PD-CRS han sido sometidas a procesos de validación extensa y rigurosa.

Configura ítems y subescalas que son sensibles a los cambios frontosubcorticales de la EP y, por lo tanto, al síndrome disejecutivo. Es aplicable en estudios longitudinales y permite caracterizar la gravedad de la demencia. Sus principales debilidades son la ausencia de ítems sensibles a las disfunciones corticales y poca sensibilidad a disfunciones visuoconstructivas, además del tiempo de aplicación, que no lo hace recomendable en la práctica diaria172.

Otro aspecto muy interesante es la utilización de escalas capaces de captar SNM durante el wearing-off, clasificado como una modalidad de las fluctuaciones motoras, aunque como veremos también presentan manifestaciones no motoras que se identifican peor por ser más variado, porque el paciente puede no relacionar los SNM con las fluctuaciones de la EP y el médico puede no interesarse tanto por las manifestaciones no motoras, como por las motoras. Sin embargo, es conocido que las fluctuaciones no motoras son frecuentes y discapacitantes, destacando la ansiedad, la bradifrenia, la fatiga, la acatisia y la sudoración. En general, son más frecuentes durante el estado OFF pero también pueden manifestarse durante el ON o el estado «pre-ON»175.

Se dispone de una batería de escalas de evaluación de estos SNM en la EP. SCOPA diseñada para validar escalas que evalúan cada dominio clínico de la EP y la progresión de la enfermedad anualmente, escala SMN, y la parte i de UPDRS, que en su conjunto muestran una oferta válida, fiable y de amplio espectro, y evalúan las características preferenciales de los síntomas no motores176. Sin embargo, estas escalas no son capaces de describir completamente los síntomas no motores y se requiere la aplicación de un diario, aún no disponible, que sea capaz de autoevaluar de forma diaria el amplio espectro de los síntomas no motores y de su gravedad en lugar de confiar en el recuerdo (instrumentos estáticos). Sin esta herramienta, el perfil completo de los síntomas no motores asociados al impacto en la calidad de vida no podrá ser completamente aclarado por los pacientes con EP y síntomas fluctuantes.

Los síntomas neuropsiquiátricos son muy frecuentes en la EP avanzada y también pueden presentarse en etapas iniciales de la enfermedad. Suponen una importante pérdida en la calidad de vida del paciente y del cuidador, teniendo interés su evaluación antes y después de haber recibido tratamientos. Los síntomas más frecuentes son la depresión, la apatía, las alucinaciones visuales y los trastornos del control de impulsos. El riesgo de suicidio también ha de ser valorado pero no hay escalas específicas para pacientes con EP.

• –

  Evaluación de la apatía: se recomienda la Escala de apatía de Starkstein y el Frontal System Behaviour Scale (FRSBE) que mide apatía, disfunción ejecutiva y desinhibición177,178.

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  Evaluación de la depresión: presente hasta en un 90% de los pacientes con EP y sin clara relación con la gravedad de los síntomas motores. Puede ser recomendable el HADS179,180. Otras escalas validadas son el Inventario de depresión de Beck, la Escala geriátrica de depresión y la Escala de depresión de Montgomery y Asberg181-183.

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  Evaluación del trastorno del control de impulsos: complicación secundaria al tratamiento con medicación dopaminérgica, principalmente agonistas dopaminérgicos y que pueden aparecer hasta en un 14% de los pacientes. Se recomiendan las escalas QUIP184 y Punding185.

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  Evaluación de ideación suicida: la Columbia suicide rating Scale ha sido validada en la población general186. Un estudio ha valorado el riesgo de suicidio en EP mediante la Paykel Scale187.