La levodopa sigue siendo (después de más de 40 años) el fármaco básico en el tratamiento de la EP. Su efectividad se ha confirmado en numerosos trabajos ya clásicos7–12. La levodopa es útil en la EP inicial y avanzada. Es interesante recalcar que los primeros ensayos con levodopa (con o sin inhibidores enzimáticos) se realizaron en pacientes de novo pero con una EP grave y el resultado fue incuestionable8–12. Muchos pacientes severamente incapacitados mejoraron de forma notable, aunque rápidamente desarrollaron complicaciones. La introducción de levodopa se acompañó de una mejoría en la supervivencia y calidad de vida en pacientes parkinsonianos11.

Los agonistas dopaminérgicos no ergóticos disponibles (ropinirol, pramipexol, rotigotina) son eficaces en monoterapia en la EP inicial, y asociados a levodopa en la EP con fluctuaciones motoras6. La mejoría media en el tiempo diario OFF oscila en torno a las 2h, y esto curiosamente no cambia sustancialmente en los diversos estudios con diferentes agonistas dopaminérgicos13–22 ya que parece que existe un techo terapéutico con los agonistas dopaminérgicos orales/transdérmicos disponibles. Los agonistas dopaminérgicos actúan sobre las manifestaciones motoras de la enfermedad, pero también hay pruebas contundentes que confirman su efectividad sobre síntomas no motores. Por ejemplo, en un estudio reciente, la rotigotina ha demostrado mejorar el sueño nocturno y la depresión en pacientes con EP. Además, este fármaco de uso transdérmico parece ser especialmente útil en algunos supuestos propios de la EP avanzada, incluyendo la crisis acinética y los estados perioperatorios con ingesta oral comprometida23,24. Los agonistas dopaminérgicos orales de liberación retardada (ropinirol y pramipexol de liberación retardada) son similares en eficacia a los de liberación estándar, pero con posología más sencilla lo que garantiza un mejor cumplimiento terapéutico14–16,19. En cualquier caso, existe evidencia científica sobre la efectividad de los agonistas dopaminérgicos no ergóticos disponibles (ropinirol, pramipexol, rotigotina) en el tratamiento de la EP con fluctuaciones motoras y no hay prueba de la superioridad neta de un agonista sobre otro.

Aunque existe una tendencia a asociar el uso de la rasagilina con el tratamiento inicial de la EP, no hay que olvidar que este fármaco se ha empleado también y con buenos resultados en ensayos controlados en pacientes con EP avanzada25,26. La rasagilina consigue una reducción de tiempo OFF algo inferior a 2h y su eficacia es similar a la de la entacapona. Un metanálisis del estudio LARGO parece indicar un comportamiento mejor de la rasagilina que la entacapona en algunos parámetros (marcha y estabilidad postural) de la EP avanzada25.

Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) disponibles, entacapona y tolcapona, también han mostrado eficacia en el tratamiento de la EP con fluctuaciones motoras. La entacapona mejora de forma discreta (aproximadamente hora y media) el tiempo diario en OFF27,28. La tolcapona es un fármaco más potente y la reducción del tiempo OFF es mayor29,30 y similar a la de la pergolida. En términos generales se ha confirmado la superioridad de la tolcapona frente a la entacapona31, probablemente por la inhibición enzimática más completa, central y periférica que proporciona la tolcapona. Sin embargo, el uso de la tolcapona, fármaco por otra parte excelente, esta limitado por la necesidad de realizar analíticas rutinarias para controlar la posible toxicidad hepática.

De los fármacos disponibles que se administran por vía oral o transcutánea adyuvantes a la levodopa, probablemente los agonistas dopaminérgicos son más eficaces que los inhibidores enzimáticos (inhibidores MAO y COMT) tomados como grupo32. También parece claro que la tolcapona es más eficaz que la entacapona, con las reservas ya comentadas.

La apomorfina posee unas características únicas que la separan del resto de los agonistas dopaminérgicos33, su vida media plasmática es muy corta y su metabolismo rápido y extensivo, y por ello no es un fármaco que pueda utilizarse por vía oral. La apomorfina puede emplearse por otras vías de administración incluyendo la inyección subcutánea, la intranasal, sublingual y rectal; de estas por el momento la subcutánea intermitente es la más conocida, aunque muy poco utilizada33. La apomorfina en inyección subcutánea constituye un paso más en el tratamiento de la EP avanzada y permite el rescate de la situación OFF de forma rápida y predecible34,35. El mayor inconveniente de este fármaco es que solo puede utilizarse como rescate debido a su vida farmacológica limitada (inferior a los 90min) y que requiere establecer de forma individual la dosis mínima eficaz, lo que conlleva tiempo y dedicación.

En cualquier caso, la apomorfina es un excelente fármaco, en realidad poco usado, tal vez por sus pequeñas complicaciones técnicas y porque requiere más tiempo y destreza por parte del paciente.

Las nuevas terapias de tratamiento están orientadas a la búsqueda de estrategias no dopaminérgicas, que permitan controlar o eliminar las complicaciones motoras o proporcionar un estímulo dopaminérgico más fisiológico. Se han realizado estudios con antagonistas glutamatérgicos, con selectividad y afinidad para los receptores NR2B y con antagonistas no competitivos de AMPA, como el talampanel (NCT00036296). Otros fármacos con acción sobre receptores serotonérgicos 5-HT1A y 5-HT2A parecen ser eficaces en el control de las discinesias. En este sentido se ha estudiado también el efecto de fármacos antagonistas de los receptores adrenérgicos α-2, como JP-1730 (NCT00040209). Los fármacos antagonistas de los receptores de adenosina A2, como el preladenant, producen un aumento de la actividad dopaminérgica en los receptores D2, mejorando los síntomas parkinsonianos (estudio NCT01155466). En el caso de los fármacos inhibidores de la recaptación de la dopamina, se ha demostrado su ineficacia en pacientes con EP avanzada, mientras que nuevos fármacos agonistas de la dopamina se encuentran en fase experimental. Otra terapia estudiada para los pacientes con EP es la estimulación transcraneal.

Los fármacos fundamentales para el tratamiento de la demencia asociada a la EP son los inhibidores de la colinesterasa. Una revisión de Cochrane concluyó que estos fármacos producen un beneficio significativo en un 15% de los pacientes. En la actualidad el único fármaco de este grupo que ha aportado una evidencia clínica suficiente para recomendar su uso es la rivastigmina55,56. Un estudio aleatorizado y doble ciego que incluyó a 514 pacientes con EP y demencia mostró una mejoría significativa tanto en las variables primarias como en las secundarias. Los efectos secundarios más frecuentes fueron náuseas, vómitos y mareo, y estos ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de rivastigmina. Se observó un deterioro del temblor en algunos pacientes tratados con rivastigmina aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos55,56. Tres estudios aleatorizados y doble ciego han intentado evaluar la eficacia de donepezilo. Todos ellos incluyeron una muestra reducida de pacientes y los resultados han sido contradictorios. Un estudio mostró una eficacia leve pero significativa, mientras que otro de ellos no mostró mejoría en la variable primaria de eficacia y el tercero fue negativo55,57–59. La galantamina ha mostrado su eficacia respecto a placebo en un estudio aleatorizado pero no ciego, por lo que la calidad del estudio resulta insuficiente55,60.

Tres ensayos clínicos han evaluado la eficacia de memantina (antagonista de los receptores NMDA), en la demencia asociada a la EP, incluyendo 2 de ellos además pacientes con DCL. Dos de estos estudios fueron negativos y otro fue positivo. Por tanto, dado los resultados contradictorios no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de memantina en la demencia asociada a la EP55,61.

• 1.

  La primera actuación a realizar en un paciente con EP y deterioro cognitivo consiste en retirar todos aquellos fármacos que pueden producir alteraciones cognitivas, especialmente los fármacos anticolinérgicos. Se deben retirar también antidepresivos tricíclicos (ADT), amantadina, inhibidores de la MAO y reducir o suspender los agonistas dopaminérgicos especialmente si además existen alucinaciones, ajustando la dosis de levodopa según los requerimientos.

• 2.

  La rivastigmina es el único fármaco aprobado en nuestro país para el tratamiento de la demencia asociada a la EP. Existe una formulación oral (dosis inicial de 1,5mg/12h con incremento progresivo hasta 6mg/12h) y otra transdérmica (dosis inicial de 4,6mg con incremento a 9,5mg/24h). Los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales y estos se reducen en gran medida con la formulación transdérmica. La rivastigmina además de producir una discreta mejoría cognitiva también ha demostrado una reducción de las alucinaciones.

Los fármacos que más se emplean en el tratamiento de la psicosis en la EP son los neurolépticos atípicos quetiapina y clozapina. La clozapina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de los síntomas psicóticos en varios estudios controlados55. Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que la quetiapina probablemente también sea eficaz, aunque algunos resultados han sido contradictorios y la evidencia clínica actual es insuficiente para recomendar su uso. Dos ensayos clínicos (parcialmente ciegos) comparando quetiapina y clozapina65,66 confirmaron la eficacia de los 2 antipsicóticos aunque uno de ellos mostró que la clozapina era ligeramente superior. Otros estudios evaluando la eficacia de quetiapina frente a placebo no aportaron resultados positivos. Mientras que la clozapina no se ha relacionado con un empeoramiento motor, hasta un tercio de los pacientes tratados con quetiapina presentaron un empeoramiento del parkinsonismo en un estudio abierto67. Los efectos secundarios más frecuentes son sedación e hipotensión. La clozapina además asocia un riesgo bajo pero grave (0,38%) de agranulocitosis, por lo que requiere controles de hemogramas periódicos. Las alteraciones hematológicas son reversibles tras la suspensión de la medicación68. También existe un riesgo de síndrome neuroléptico maligno, por lo que la retirada de estos fármacos debe ser progresiva. Las dosis requeridas en pacientes con EP son inferiores a las de los pacientes con esquizofrenia. Otros antipsicóticos atípicos como la olanzapina o los antipsicóticos típicos no se recomiendan porque empeoran el parkinsonismo46,55.

• 1.

  En casos de pacientes con EP que presenten psicosis aguda hay que descartar en primer lugar un proceso médico intercurrente (infección de orina, deshidratación), efectos secundarios del tratamiento farmacológico (fármacos dopaminérgicos, anticolinérgicos, amantadina, opiáceos, benzodiacepinas, etc.)69.

• 2.

  Las alucinaciones «benignas» (estables y no perturbadoras) tienen un riesgo elevado de progresar a un cuadro más florido, por lo que se recomienda su tratamiento70.

• 3.

  La primera medida terapéutica es revisar la medicación del paciente y retirar todos los fármacos que puedan estar induciendo la psicosis. El tratamiento antiparkinsoniano debe limitarse, siempre que sea posible, a la levodopa retirando los fármacos en el siguiente orden: anticolinérgicos, amantadina, selegilina y rasagilina, agonistas dopaminérgicos, inhibidores de la COMT y, en última instancia, reducir la dosis de levodopa todo lo posible71.

• 4.

  Si a pesar de estas medidas persisten los síntomas psicóticos se recomienda iniciar tratamiento con quetiapina o clozapina55. En la práctica habitual se inicia el tratamiento con quetiapina debido al riesgo de agranulocitosis asociado a clozapina. Los cuadros clínicos de ideas delirantes y paranoias son más graves que las alucinaciones y van a requerir un tratamiento más enérgico. La clozapina tiene un inicio de acción más rápido que la quetiapina, por lo que en los casos graves se recomienda este fármaco como primera elección. La dosis inicial de quetiapina es de 25mg con escalada progresiva hasta 100 o 150mg. La clozapina se inicia generalmente con dosis de 12,5mg con aumento progresivo hasta 50-75mg y requiere hemogramas periódicos55.

• 5.

  En último escalón terapéutico sería considerar el uso de rivastigmina siendo de primera elección en aquellos pacientes con alucinaciones y demencia72.

Estudios en animales de experimentación sugieren que los agonistas dopaminérgicos (con afinidad por los receptores D2 y D3) podrían tener un efecto antidepresivo per se. El pramipexol ha sido el único agonista que ha demostrado eficacia clínica en el control de los síntomas depresivos en 3 ensayos clínicos aleatorizados78.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los ADT son los fármacos más comúnmente utilizados en el tratamiento de la depresión primaria. Los estudios controlados con ADT son escasos y generalmente han incluido un número reducido de pacientes. Actualmente la evidencia científica sugiere que la nortriptilina79 y la desipramina80 son probablemente eficaces en el tratamiento de la depresión en la EP. La amitriptilina se mostró eficaz en 2 estudios comparados con ISRS pero no controlados con placebo, por lo que las evidencias actuales son insuficientes81. Los efectos secundarios más frecuentes son típicamente antimuscarínicos: boca seca, estreñimiento, hiperhidrosis. Se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de retención de orina, glaucoma de ángulo estrecho o problemas cardiovasculares, y hay que tener en consideración que puede producir sedación, inducir psicosis y empeoramiento cognitivo en pacientes con demencia asociada. Los ISRS son los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia para tratar la depresión primaria. En los distintos estudios la sertralina79 y la fluoxetina han mostrado resultados positivos y el citalopram contradictorios81. La recomendación actual para los ISRS es que, aunque probablemente sean eficaces, no existe evidencia suficiente para recomendar su uso en la depresión asociada a la EP. El perfil de efectos adversos es mejor que para los ADT aunque hay que tener en cuenta que pueden empeorar el parkinsonismo, especialmente el temblor82, y que existe un riesgo muy bajo de síndrome serotoninérgico si se asocian con inhibidores de la MAO tipo B (selegilina y rasagilina)83. En personas ancianas existe también riesgo de hiponatremia y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética84. No hay estudios suficientes para recomendar el uso de los nuevos antidepresivos, con acción sobre distintos sistemas (serotoninérgico y noradrenérgico o dopaminérgico como sería el caso del bupropion). Otros estudios han valorado la eficacia de ácidos grasos omega-3, estimulación magnética transcraneal y terapia electroconvulsiva, siendo la evidencia actual insuficiente para recomendar ninguno de estos tratamientos55.

Un estudio ha comparado los efectos de la levodopa de liberación inmediata frente a la de liberación retardada sobre la ansiedad asociada a la EP. La ansiedad mejoró con la formulación de liberación inmediata y esta mejoría se correlacionó positivamente con la mejoría motora85.

En la actualidad no existen estudios controlados que hayan evaluado la eficacia de los fármacos ansiolíticos en la ansiedad asociada a la EP. Sin embargo, la experiencia en la ansiedad primaria y su uso extendido ha hecho que se empleen de forma rutinaria. Los fármacos antidepresivos han reportado beneficio sobre la ansiedad86. Tampoco existen estudios sobre el tratamiento de la apatía en la EP. Un estudio observacional encontró que la apatía desarrollada tras la estimulación del núcleo subtalámico (NST) respondía a los agonistas dopaminérgicos87.

• 1.

  En el manejo farmacológico de la depresión hay 2 líneas de actuación que incluyen el uso de medicación dopaminérgica y los fármacos antidepresivos tradicionales. Con frecuencia los cambios de humor y la ansiedad aparecen relacionados con los fenómenos de fin de dosis y con un pobre control motor, por lo que una de las medidas a tomar es optimizar los síntomas motores del paciente73.

• 2.

  Si aun así persisten los síntomas, estaría indicado utilizar fármacos antidepresivos. Dada la experiencia recogida en depresión primaria y el perfil de efectos adversos más favorable de los ISRS, estos serían los primeros fármacos a considerar en el tratamiento de la depresión. En pacientes refractarios se podría plantear el uso de la nortriptilina o la amitriptilina.

• 3.

  En el caso de la ansiedad hay que valorar su relación con los periodos OFF y depresión subyacente.

• 4.

  En la apatía hay que descartar la presencia de depresión y valorar el incremento de la dosis del agonista dopaminérgico.

En la actualidad la evidencia científica resulta insuficiente para recomendar una actitud determinada frente a los TCI. Estudios observacionales muestran una resolución parcial o completa al disminuir o interrumpir el tratamiento con los agonistas dopaminérgicos89. Un estudio aleatorizado cruzado y doble ciego ha demostrado que la amantadina mejora el juego patológico90. Sin embargo, posteriormente otro estudio mostró resultados opuestos91. La ECP del NST permite una reducción importante de las dosis de fármacos dopaminérgicos con un buen control motor. Sin embargo, su papel en el manejo de los TCI es controvertido ya que se han descrito tanto mejorías como empeoramientos. Recientemente un estudio prospectivo ha demostrado que la reducción drástica de medicación dopaminérgica tras ECP del NST se asoció con una resolución de los TCI92. Fármacos ISRS, incluida la clomipramina, no han demostrado beneficio. Los antipsicóticos atípicos y psicoterapia se han utilizado con resultados poco prometedores.

• 1.

  Los pacientes y los familiares deben ser informados de la posibilidad de desarrollar un TCI al inicio del tratamiento con fármacos dopaminérgicos o cuando se incrementan las dosis. Generalmente los pacientes rara vez reconocerán el trastorno, por lo que se requiere una minuciosa observación por parte de cuidadores y médicos.

• 2.

  Una vez detectado el problema se debe iniciar una reducción lenta de la dosis de agonistas dopaminérgicos hasta su total suspensión si es necesario. Es importante una vigilancia estrecha por el riesgo de desarrollar un síndrome de retirada de agonista dopaminérgico93. Para mantener un óptimo control motor será necesario incrementar la dosis de levodopa o valorar otras opciones terapéuticas con la ECP o la IICLC.

• 3.

  Se puede valorar utilizar amantadina con cautela.

• 4.

  En casos refractarios es aconsejable contar con la ayuda de psiquiatras y considerar el uso de quetiapina o clozapina, psicoterapia y adoptar las medidas legales oportunas.

• 5.

  En el SDD hay que evitar el abuso de levodopa, reduciendo su cantidad y el número de dosis. Con frecuencia los pacientes no cumplen con estas recomendaciones, por lo que es aconsejable limitar el acceso a la medicación.

• 6.

  Los ISRS a dosis altas mejoran las ideas obsesivas y pueden ser de utilidad en pacientes con conductas alimentarias compulsivas.

• 7.

  El tratamiento con antiandrógenos puede resultar útil en casos de graves de hipersexualidad.

El control de los síntomas motores es el principal objetivo del tratamiento de los pacientes con EP. Existen numerosos estudios en la literatura médica de los últimos 10 años que analizan la eficacia de la ECP del NST y de la parte interna del globus pallidus (GPi) en el tratamiento de la EP. Si bien se ha observado una mejoría de los síntomas motores tras la ECP del NST, estos reaparecen progresivamente94. No existen estudios que evalúen específicamente la reaparición de los síntomas motores de la EP tras la ECP del GPi, aunque los datos de los estudios apuntan en esta dirección95,96.

Los estudios iniciales mostraron que la ECP resulta eficaz en la reducción del periodo OFF que sufren los pacientes con EP avanzada97, así como en la reducción de las discinesias asociadas a la levodopaterapia crónica98. Se objetivó también en estos estudios que la mayoría de los pacientes precisaban una continuación de la terapia farmacológica tras la ECP, si bien estudios a medio plazo evidenciaron que la dosis equivalente de levodopa necesaria tras la ECP del NST disminuye una media del 55-9%99, pudiendo llegar a unos niveles de disminución del 63%100.

En un estudio multicéntrico alemán se comparó la eficacia de la ECP del NST con el mejor tratamiento médico (MTM) en pacientes con EP y menores de 75 años con graves complicaciones motoras de la EP101 y demostró que la ECP era más eficaz que el MTM en el control de los síntomas motores de la EP.

Un estudio multicéntrico americano comparó la eficacia de la ECP del GPi y del NST con el MTM y constituye la serie más larga realizada hasta la fecha. El estudio mostró una mejoría de las discinesias y de los síntomas motores cardinales de la EP (temblor, rigidez y bradicinesia) en los pacientes portadores del neuroestimular102. Resultados similares se consiguieron en otros estudios103,104. En un metanálisis de 38 estudios a corto plazo de centros de distintos países la ECP del NST mostró una mejoría de la rigidez y la bradicinesia en un 63 y un 52% de los pacientes respectivamente. Con el efecto aditivo de la terapia dopaminérgica, estos porcentajes se elevaban a un 73 y un 69%, respectivamente105. Estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados han demostrado que no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia clínica sobre la rigidez y bradicinesia asociadas a la EP obtenida tras la ECP del NST y del GPi106, ya que se ha observado que la ECP del GPi también reduce la rigidez y la bradicinesia a los niveles de la ECP del NST tras 1-2 años postimplantación96,107.

El tratamiento del temblor asociado a la EP mediante la ECP ha sido abordado desde distintos núcleos, siendo por ahora los de elección el NST100, el GPi108 y el núcleo ventral intermedio109.

Si bien los efectos de la ECP sobre los síntoma motores cardinales de la EP (temblor, rigidez y bradicinesia) son, en general, positivos, mostrando una reducción de las discinesias entre un 70-90% y una reducción de los periodos OFF entre un 10-90%96,100,101,104,110,111, los efectos sobre la inestabilidad postural y la marcha son mucho más variables. Un metanálisis mostró que tras el primer año de la cirugía, la ECP del NST mejora la inestabilidad postural y la dificultad de la marcha a corto plazo, igualando los efectos preoperatorios del tratamiento médico112. En otro estudio a corto plazo se observó que tras la ECP del NST el tratamiento médico producía un efecto aditivo en el control de la inestabilidad postural y la dificultad de la marcha113. Sin embargo, algunos pacientes pueden mostrar una mejoría pobre o no mostrar mejoría tras la ECP del NST, incluso a corto plazo110,112.

A largo plazo, los síntomas axiales empeoran pese a la estimulación del NST100,114. Al cabo de 5 años de la cirugía, entre el 15 y el 40% de los pacientes presentan problemas en la marcha que responden pobremente a la ECP del NST115. La eficacia a largo plazo de la ECP del GPi está peor documentada. Algunos hallazgos sugieren que la ECP del GPi es menos eficaz en el control de los síntomas axiales103, pero un metanálisis reciente ha revelado que la inestabilidad postural y la dificultad de la marcha experimentan una mejora inicial tras la ECP tanto del NST como del GPi y, progresivamente, vuelven a los valores prequirúrgicos 2 años después de la cirugía en el caso del NST, pero no en el caso del GPi116. Se ha observado un empeoramiento de los síntomas axiales tras la cirugía en pacientes mayores de 70 años, especialmente en aquellos que ya presentaban alteraciones de la marcha previamente a la cirugía117.

Así pues, tras un seguimiento a largo plazo, se ha observado que la inestabilidad postural y la marcha mejoran tras la ECP respecto la situación OFF basal. Sin embargo, las puntuaciones en la escala motora UPDRS con relación a estos síntomas empeoran significativamente respecto a la situación ON con medicación. Este hallazgo se ha interpretado como una manifestación de la progresión de la enfermedad que en general da lugar a la aparición de síntomas que no responden adecuadamente a la levodopa100.

Por otro lado, algunos estudios sugieren un efecto beneficioso de la ECP del nucleo pedunculo pontino (NPP) sobre los signos motores, especialmente sobre la marcha y el equilibrio, a pesar de existir una gran variabilidad interindividual110,118. Por ello, se ha propuesto que la ECP del NPP a bajas frecuencias (10-25Hz) podría ser usada en aquellos pacientes con EP y síntomas axiales graves sin respuesta al tratamiento farmacológico118.

En resumen, si bien existe una evidencia de mejoría de la marcha y el equilibrio tras la ECP con relación a la situación basal sin medicación, el grado de mejoría de esos síntomas puede resultar insuficiente o inferior al obtenido con la levodopa en determinados grupos de pacientes, especialmente en los de mayor edad y con problemas axiales previos a la cirugía o que no responden completamente al tratamiento farmacológico.

Los síntomas no motores de la EP comprenden distintas manifestaciones clínicas, incluyendo disfunción cognitiva, cambios humorales, hiposmia, disautonomía y disfunción del sueño. Estas características son a menudo más incapacitantes y resistentes al tratamiento que los síntomas motores y son determinantes claves para la calidad de vida119.

Síntomas psiquiátricos

En la literatura existen resultados contradictorios con respecto al efecto de la ECP sobre los síntomas psiquiátricos de la EP102,120,121. Por un lado, las series prospectivas más largas no muestran diferencias significativas entre la situación basal y la postoperatoria en lo que se refiere a variaciones en las escalas de medición de síntomas psiquiátricos y observan efectos positivos sobre la ansiedad. Por otro lado, existen numerosas publicaciones de series pequeñas de pacientes mostrando efectos transitorios o permanentes sobre el humor de los pacientes sometidos a ECP, y en series retrospectivas se ha documentado una tendencia mayor al suicidio en pacientes operados122. Las alteraciones del humor en el postoperatorio pueden tener lugar tras la implantación de los electrodos ya sea de manera aguda y transitoria ya crónica y persistente123,124. Un estudio retrospectivo identificó la proporción de suicidios tras la ECP del NST en una larga serie de pacientes con EP, evidenciando una ratio de intentos de suicidio de hasta un 9%, terminando el 45% de estos intentos en suicidios exitosos122. El número de suicidios fue más alto durante el primer año tras la cirugía que en cualquier otro periodo. Distintos factores (depresión postoperatoria, ausencia de pareja, historia previa de trastorno de control de impulsos o uso compulsivo de medicamentos) se asociaron con riesgo de intento de suicidio. Factores sociales y culturales también podrían desempeñar un papel en el riesgo de intento de suicidio125.

Se ha reportado hasta un 25% de casos de apatía tras la ECP, síntoma que se ha relacionado con un aporte insuficiente de dopamina tras la ECP que produciría una desactivación de los receptores de dopamina en las vías mesocortical y mesolímbica87.

Hasta un 13% de pacientes con EP desarrollan un TCI cuando están bajo tratamiento farmacológico88. Los efectos de la ECP sobre este trastorno son contradictorios. En la mayoría de los estudios los trastornos de impulsividad mejoran notablemente tras la ECP del NST126–128. Esta mejoría podría ser debida a la reducción de la dosis de levodopa que actuaría disminuyendo la estimulación de los circuitos dopaminérgicos mesolímbicos127, o podría ser debida a una inhibición directa de las vías ascendentes dopaminérgicas y serotoninérgicas involucradas en el fenómeno de recompensa128. Sin embargo, algunos estudios han demostrado el desarrollo de trastornos de impulsividad tras la ECP del NST en pacientes con EP pese a la disminución de la dosis de levodopa129. Los efectos de la ECP del GPi sobre el TCI son aun desconocidos. En 2 pacientes con EP, la hipersexualidad preoperatoria no mejoró tras la cirugía128.

Cabe resaltar que en la mayoría de los estudios se excluyeron a pacientes con problemas psiquiátricos prominentes, por lo que los resultados de la literatura podrían estar sesgados con respecto a la práctica clínica habitual.

En cualquier caso, de los estudios referidos se deduce la necesidad de una evaluación psiquiátrica prequirúrgica especializada de estos pacientes. Ello ayudará a identificar factores que pudieran predisponer al desarrollo de una sintomatología depresiva, ideación suicida o conductas impulsivas con la finalidad de establecer una indicación quirúrgica correcta, además de un seguimiento posquirúrgico estrecho en los casos de mayor riesgo. También es indispensable una valoración ponderada de la medicación psicoactiva administrada antes y después de la intervención.

Síntomas cognitivos

Los efectos de la ECP sobre las funciones cognitivas han sido analizados en distintos estudios102,103,130–135. La mayoría han concluido que la ECP del NST puede alterar aspectos relacionados con las funciones ejecutivas y la fluencia verbal semántica y fonológica136,137 sin alteración de las funciones cognitivas superiores de manera global o significativa138. Alteraciones en la fluencia verbal y en algunas funciones ejecutivas se han visto consistentemente alteradas tras 8 años de seguimiento poscirugía139. No se han hallado diferencias significativas al comparar los efectos cognitivos producidos por la ECP en el NST y en el GPi a excepción de las consecuencias ya mencionadas sobre la fluencia verbal140, siendo estas más comunes en la ECP del NST que en la del GPi141. En este sentido, la ECP parece una técnica relativamente segura a corto y medio plazo y preserva las funciones cognitivas de los pacientes con EP que cumplan los criterios de inclusión para la cirugía142, en los que se excluyen entre otros los casos que presentan deterioro cognitivo moderado o grave y demencia. Los hallazgos neuropsicológicos obtenidos en pacientes evaluados 9 años tras la ECP del NST han mostrado que un 29% desarrollaron un deterioro cognitivo significativo durante el seguimiento143, lo que corresponde con la propia historia natural de la enfermedad. No existen estudios formales que evalúen los efectos a largo plazo de la ECP sobre la cognición de los pacientes parkinsonianos.

En el estudio antes mencionado101, la neuroestimulación, en comparación con la medicación sola, provocó mejorías de mayor magnitud desde la situación basal hasta los 6 meses en las escalas de valoración de calidad de vida (PDQ-39), especialmente en las subescalas que miden movilidad, actividades de la vida diaria, bienestar emocional, estigma y molestias corporales.

El estudio americano102 ha mostrado una mejoría significativa de los parámetros de calidad de vida en los pacientes con EP tratados con ECP del NST. Este estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado confirmó estudios anteriores que habían mostrado que la ECP es superior al MTM para mejorar la función motora y la calidad de vida en pacientes con EP avanzada con complicaciones motoras que presentan un control inadecuado de los síntomas. Sin embargo, los beneficios deben sopesarse frente a los riesgos potenciales, ya que este estudio mostró una tasa significativamente mayor de eventos adversos en el grupo tratado con ECP. Los pacientes que recibieron ECP también mostraron un ligero empeoramiento en rendimientos cognitivos así como efectos adversos conductuales y psiquiátricos como depresión, confusión y ansiedad. Por todo ello se concluye que es importante evaluar los riesgos asociados con la ECP de manera individualizada en cada paciente.

En función de los resultados de los estudios analizados puede concluirse que la ECP es una técnica útil en el tratamiento de los síntomas motores de la EP, resulta eficaz para reducir los periodos OFF y las discinesias, permite una reducción de las dosis de medicación antiparkinsoniana y mejora la calidad de vida en pacientes con EP avanzada, si bien no es una técnica exenta de riesgos y está asociada a un aumento de efectos adversos graves con respecto al tratamiento farmacológico convencional. Todos estos factores deberán tenerse en cuenta a la hora de indicar el tratamiento ideal para cada paciente.

• 1.

  Existen indicaciones especiales para la ECP como el temblor refractario al tratamiento con levodopa.

• 2.

  La ECP es muy útil en el tratamiento de las discinesias inducidas por levodopa.

• 3.

  El aumento de riesgos y reducción de beneficios por encima de los 70 años es probable aunque controvertido y no claramente demostrado.

• 4.

  La respuesta basal a la levodopa es el mejor factor predictivo de la respuesta a la ECP a corto y medio plazo, pero no a largo plazo.

• 5.

  No existen contraindicaciones psiquiátricas formales para la ECP a excepción de la depresión grave y los cuadros psicóticos activos.

• 6.

  Los pacientes con alteraciones psiquiátricas previas a la ECP que sean intervenidos deben ser monitorizados estrechamente.

• 7.

  Existe el riesgo de empeoramiento de disartria en algunos pacientes tras la ECP.

• 8.

  Los trastornos de la marcha, bloqueos y caídas se observan con relativa frecuencia en algunos pacientes tras la ECP, por lo que es conveniente una mejor selección de los pacientes candidatos a ECP.

La infusión continua de apomorfina ha demostrado su eficacia en gran cantidad de estudios retrospectivos y abiertos prospectivos, tanto en monoterapia como en terapia concomitante con levodopa152–165.

En la mayoría de los estudios se observa que la mejoría de las discinesias es variable. Sin embargo, si nos fijamos en los estudios en los que la mejoría fue mayor, encontramos que en todos ellos o se consiguió o se buscó lo que en estos estudios denominan monoterapia con apomorfina (infusión de apomorfina sin medicación concomitante y una dosis de levodopa o bolo de apomorfina por la mañana y dosis de levodopa por la noche)155,160 o con mínima cantidad de levodopa diaria161,163. En los demás estudios153,162 y en el estudio español165 la reducción de las discinesias fue menor debido probablemente a que en estos casos se mantuvo la medicación antiparkinsoniana oral concomitante.

En el estudio de Manson et al.160 se compara la reducción de las discinesias observada en los pacientes en monoterapia (infusión de apomorfina sin medicación concomitante y una dosis de levodopa o bolo de apomorfina por la mañana y dosis de levodopa por la noche) con la detectada en pacientes en politerapia, encontrando una diferencia muy significativa a favor de los pacientes en monoterapia (reducción del 60 frente al 30%). Además en este estudio se refleja la necesidad de intentar conseguir una monoterapia en aquellos pacientes en los que el problema principal son las discinesias, siendo de menor importancia reducir el resto de la medicación cuando el problema principal son las fluctuaciones motoras. Esto está en consonancia con el estudio retrospectivo español165 en el que la reducción del tiempo OFF fue cercana al 80% mientras que la mejoría en las discinesias fue menor. Si nos fijamos en el tipo de discinesias, el estudio de Kanovsky et al.159 incluyó a pacientes con todo tipo de discinesias inducidas por levodopa: discinesias de pico de dosis, discinesias de fin de dosis, discinesias bifásicas y discinesias durante el periodo OFF. En este estudio se combinó la apomorfina en infusión subcutánea con levodopa, produciéndose una mejoría de todos los tipos de discinesia, mejoría que se mantuvo durante los 24 meses del estudio.

La apomorfina es capaz de reducir el tiempo en OFF de los pacientes con EP avanzada. Así, en el estudio de Stibe et al. se observó una disminución media del tiempo en OFF de 6,3h, mejorando así las fluctuaciones ON-OFF de los pacientes156. En el estudio de Chaudhuri et al. se observó una reducción del 85% del tiempo en OFF de los pacientes161.

La mayoría de los estudios clínicos con apomorfina no han incluido análisis de los síntomas no motores de la EP. Un estudio reciente166 incluye el análisis de este grupo de síntomas y encuentran una notable mejoría de los síntomas no motores con respecto a la situación previa al tratamiento con apomorfina evaluados mediante la escala de síntomas no motores (Non-Motor Symptoms Scale). La mejoría fue significativa en todos los apartados (cardiovascular, sueño, humor/apatía, percepción, atención, gastrointestinal, urinario y miscelánea), menos en la sexualidad166.

Síntomas neuropsiquiátricos

La apomorfina es un agonista dopaminérgico y como todos ellos puede producir problemas neuropsiquiátricos (sedación, confusión, alucinaciones visuales y psicosis) si bien parece que la incidencia de estos problemas es menor con respecto al resto de agonistas dopaminérgicos orales151 y la frecuencia es en general baja151,152,154,159.

Alucinaciones y psicosis

Son numerosos los estudios en los que se instauró el tratamiento con apomorfina en infusión en pacientes con alucinaciones previas131,161,165,167,168, secundarias o agravadas probablemente por un exceso de medicación antiparkinsoniana oral.

En el estudio de Chaudhuri et al.161 no hubo ningún tipo de reacción adversa psiquiátrica incluyendo pacientes con alucinaciones previas. En el estudio de Ellis et al. 167,168 se observó una mejoría de las alucinaciones previas inducidas por la medicación oral cuando se inició tratamiento con apomorfina en infusión. Además en el estudio de Sharma et al.168 se vio una reducción de la frecuencia de las alucinaciones con apomorfina en infusión de entre el 34 y el 15%.

En un estudio realizado en nuestro país165 22 de los 82 pacientes presentaban alucinaciones antes del tratamiento (13 leves, 8 moderadas y una grave) siendo la diferencia no significativa tras el tratamiento; pasaron a ser 10 leves, 5 moderadas y ninguna grave.

En el estudio de Stibe et al.156 no hubo ningún caso de psicosis con el tratamiento con apomorfina en infusión a pesar de que se habían incluido 3 pacientes con reacciones psicóticas previas. En el estudio de Manson et al.160 se hace referencia a que los síntomas neuropsiquiátricos mejoraron incluyendo pacientes con historial de psicosis. Por último, en el estudio de Ellis et al.167 hubo un caso con psicosis previa que mejoró con el tratamiento con apomorfina en infusión.

Depresión

El porcentaje de pacientes que tienen depresión junto con la EP es bastante elevado y también es un síntoma relacionado con un peor pronóstico de la EP. Por eso hay que tener en cuenta la poca evidencia disponible en este contexto.

En el estudio de Manson et al.160 se hace referencia a una mejoría de los trastornos neuropsiquiátricos y en especial de los síntomas depresivos. Por otro lado, en el estudio de Morgante et al.163 se observó una mejoría del estado de ánimo al cabo de uno y 2 años de seguimiento debido probablemente a que la apomorfina puede inducir un estado de euforia.

Síntomas cognitivos

Los pacientes con trastorno cognitivo son también difíciles de manejar y la bibliografía no es muy extensa respecto a cuál es el impacto de la apomorfina en infusión continua sobre este síntoma. Un estudio retrospectivo español165 recoge que 27 de los 82 pacientes tenían un trastorno cognitivo previo al tratamiento con apomorfina en infusión: 19 leve, 7 moderado y uno grave. Tras el tratamiento hubo un empeoramiento que no fue estadísticamente significativo y que puede atribuirse a la evolución natural de la EP. Solamente se documentaron 8 casos de confusión leve, 5 casos de moderada y una grave.

Por otro lado, existen publicaciones que han demostrado que al cabo de 6 meses, uno y 2 años y 40 meses no se observa ningún cambio cognitivo (escala MMSE) en los pacientes tratados con apomorfina en infusión subcutánea131,163,164,169.

Sobre la modificación de la calidad de vida en pacientes tratados con apomorfina en infusión continua se ha publicado un estudio166, que demuestra un mejoría significativa de la escala PDQ-8, en 17 pacientes tratados con apomorfina en infusión continua. Asimismo, durante el seguimiento de los pacientes la calidad de vida es mejor que la de un grupo control de pacientes con EP y tratados con medicación oral166.

• 1.

  Pacientes con EP confirmada con clara respuesta a la levodopa.

• 2.

  Respuesta claramente positiva a la prueba de apomorfina.

• 3.

  Capacidad de colaboración del paciente o el cuidador.

• 4.

  Comprensión de la técnica, objetivos y efectos secundarios.

• 5.

  Se pueden incluir pacientes que por su edad o función cognitiva no cumplan los criterios para la ECP.

• 6.

  No se ha establecido un límite de edad.

• 7.

  El deterioro cognitivo moderado no es una contraindicación.

• 8.

  Las alteraciones del equilibrio en ON no son una contraindicación.

• 9.

  No mejora los bloqueos del ON pero puede intentarse en estos casos para mejorar el resto de los síntomas del OFF (como el sueño o el dolor, que responden en ocasiones de forma notable).

• 1.

  Pacientes con EP y depresión respiratoria, demencia, enfermedad psicótica, insuficiencia hepática, alergia o que sean pacientes menores de 18 años170.

• 2.

  Los pacientes con EP y enfermedad renal, pulmonar o cardiovascular, con tendencia a las náuseas y los vómitos, pacientes de edad avanzada, con hipotensión ortostática previa, pacientes que estén tomando medicación vasoactiva (antihipertensivos), con arritmias y los pacientes con problemas neuropsiquiátricos podrían ser tratados con apomorfina en infusión subcutánea aunque se recomienda precaución a la hora de iniciar el tratamiento170.

La infusión subcutánea continua de apomorfina está indicada en el tratamiento de la EP avanzada. En caso de elegir este tratamiento no debe demorarse una vez que la enfermedad ha alcanzado esta fase. Mejora los síntomas dopaminérgicos tanto motores (deterioro de fin de dosis, efecto retardado, fallo de dosis, ON-OFF aleatorizado, distonía OFF) como no motores (trastornos de la deglución, dolor, trastornos urinarios, ansiedad/pánico).

• 1.

  El uso de esta terapia no requiere tratamiento previo con apomorfina en plumas. Solo es un requisito administrativo.

• 2.

  Es imprescindible que la prueba de apomorfina haya resultado positiva sin efectos secundarios importantes.

• 3.

  Es necesario tratamiento previo durante 5 días como mínimo con domperidona para minimizar efectos adversos.

• 4.

  No hay un límite de edad establecido. No obstante, la probabilidad de desarrollar efectos secundarios aumenta con la edad.

• 5.

  Se puede emplear con precaución en pacientes con deterioro cognitivo ligero o moderado. No está indicada en pacientes con demencia.

• 6.

  Debe evitarse en pacientes con discinesias graves. En los casos de discinesias leves o moderadas se puede emplear valorando cuidadosamente la respuesta151,155.

• 7.

  A diferencia de la ECP del NST puede emplearse en pacientes con bloqueos durante el ON o con alteraciones del equilibrio. Si bien estos síntomas no mejorarán, sí lo hacen los síntomas que responden a la terapia dopaminérgica. Incluso en pacientes con una gran incapacidad funcional puede mejorar notablemente el dolor y el sueño, síntomas que, en ocasiones, resultan muy incapacitantes.

• 8.

  Es imprescindible la colaboración del paciente y de su familia o cuidador. Para una buena implementación de este tipo de terapia es necesaria una buena comprensión de los objetivos, del beneficio que se espera y de las posibles complicaciones que puedan surgir y cómo resolverlas.

Se han publicado numerosos estudios que han demostrado claramente que la IICLC es eficaz para el control de las fluctuaciones motoras de los pacientes con EP; los resultados son más heterogéneos con respecto al control de las discinesias. Existen 3 ensayos aleatorizados que comparan IICLC frente a terapia oral de levodopa con un nivel i de evidencia científica173. Recientemente se han presentado los resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego, doble dummy comparando eficacia, tolerabilidad y seguridad de IICLC frente a levodopa oral174,175.

El estudio de Kurth et al.176 es un ensayo clínico cruzado, doble ciego y controlado con placebo que comparaba tratamiento oral e infusión duodenal de levodopa en 10 pacientes con EP y fluctuaciones motoras. La infusión de levodopa mostró un aumento del tiempo ON diario y una reducción del tiempo OFF significativos. El estudio de Nyholm et al.177 es un estudio aleatorizado y cruzado realizado con 12 pacientes en el que se compara IICLC vía nasointestinal con levodopa/carbidopa oral en comprimidos de liberación retardada. El análisis mostró que el tratamiento con IICLC se asociaba a un aumento significativo del tiempo ON y una reducción del tiempo OFF y de las discinesias con respecto al tratamiento oral. El estudio Randomized Efficacy and Quality of Life Trial178 es un ensayo multicéntrico, aleatorizado y cruzado diseñado para evaluar la eficacia y la calidad de vida del tratamiento con IICLC en monoterapia. Los resultados mostraron que la IICLC era significativamente más eficaz que el tratamiento oral optimizado. Se objetivó un aumento del tiempo ON con una ganancia media de 4,5h, desapareciendo prácticamente las situaciones de parkinsonismo moderado-grave. El tiempo OFF se redujo significativamente durante la infusión con respecto a la terapia oral, pero no se observaron cambios significativos con respecto a las discinesias. Además los resultados del estudio aleatorizado, doble ciego, doble dummy174,175 muestran una mejoría significativa del periodo ON (+4,11h) y una reducción del periodo OFF (-4,04h) frente a la situación basal del paciente.

Varios estudios observacionales (en más de 240 pacientes) han demostrado sistemáticamente que la IICLC controla eficazmente las fluctuaciones motoras y mejora otros parámetros de eficacia, como la puntuación de la UPDRS y la calidad de vida, en comparación con el tratamiento convencional previo179–187.

Entre los estudios aleatorizados cruzados, solo en el de Nyholm et al.177 se describe una reducción de la intensidad de las discinesias respecto al tratamiento oral. El resto de los estudios no encuentran cambios significativos. Los estudios observacionales muestran una disminución variable de las discinesias incapacitantes, dependiendo de la forma de evaluarlas.

Varios estudios clínicos han evaluado el efecto de la IICLC en los síntomas no motores de la EP avanzada.

En un estudio prospectivo y observacional, Honig et al.185 encontraron una mejora significativa de la puntuación total de la escala de sintomatología no motora (Non-Motor Symptoms Scale) en los pacientes tratados con IICLC. Los aspectos que presentaban una mejora significativa fueron: sintomatología cardiovascular, la fatiga/sueño, la atención/memoria, síntomas gastrointestinales, urinarios y miscelánea (incluyendo dolor, pérdida de peso y sudoración). Los dominios humor/cognición, precepción/alucinaciones y función sexual mostraron una tendencia a la mejora sin significación estadística. En 13 de los 22 pacientes se evaluó específicamente el sueño con la escala Parkinson's disease sleep scale, mostrando una mejora significativa. En un estudio retrospectivo187 se ha descrito una mejora de la sintomatología no motora en un 83% de los pacientes. En otro estudio, retrospectivo con 91 pacientes también se han descrito mejoras en síntomas no motores más específicos como dolor, disfagia y disartria188. Un estudio reciente ha mostrado la viabilidad de la infusión durante 24h en casos seleccionados para controlar sintomatología nocturna189,190.

Con respecto a la sintomatología psiquiátrica, Eggert et al.182, en su estudio observacional, describen que 6 de los 7 pacientes que presentaban sintomatología psiquiátrica (psicosis) previa al tratamiento, permanecieron estables sin recurrencia o empeoramiento. También se han descrito casos en los que se ha observado una clara mejoría de la función cognitiva y de las puntuaciones en la evaluación Mini Mental State con IICLC191. No obstante, el efecto de la IICLC sobre la función cognitiva y los síntomas psiquiátricos debe ser evaluado de forma prospectiva y en estudios clínicos que incluyan estos síntomas como variable de eficacia.

La mejora en la calidad de vida asociada al tratamiento con IICLC ha sido reportada en múltiples ensayos clínicos y publicaciones175,178,181,184,185,187,192–194. Otros trabajos observacionales también han documentado una mejora de la calidad de vida mantenida a 14 y 18 meses con reducciones significativas de la escala PDQ-39 y una mejora de la capacidad funcional valorada mediante las escalas Schwab & England y Activities of Daily Living Scale184,187.

La reducción de la sobrecarga y del estrés del cuidador del paciente con EP avanzada ha sido valorada en un trabajo de reciente publicación. Este estudio observacional describe la reducción significativa de la puntuación en las escalas Zarit Caregiver Burden Interview y Caregiver Strain Index, que muestran una correlación significativa con la mejora de la calidad de vida de los pacientes195.

Se estima que más de 3.200 pacientes han sido tratados con IICLC hasta el momento actual196.

Nyholm et al.197 en una revisión que incluye a 65 pacientes que recibieron IICLC entre 1991 y 2002 con una duración media del tratamiento de 3,7 años y un máximo de 10,7 años, han mostrado un perfil farmacológico de seguridad de la IICLC similar al de la levodopa por vía oral. Se describen discinesias como efecto adverso más común al inicio del tratamiento y al año de seguimiento. Otros efectos adversos farmacológicos enumerados fueron: trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión, alucinaciones y confusión, así como trastornos asociados a la EP como distonía y congelación de la marcha. Las 7 defunciones registradas no estaban relacionadas con el tratamiento. Se han publicado fenómenos de aparición de discinesias de tipo bifásico (final de dosis) de difícil control y que en algunos casos han sido motivo de retirada de la IICLC184,198.

Algunos autores han mostrado una baja tasa de complicaciones psiquiátricas tras iniciar IICLC incluso en pacientes con EP muy avanzada con deterioro cognitivo o con antecedentes de psicosis asociada a fármacos dopaminérgicos182, incluso utilizando dosis equivalentes de medicación mayores a las utilizadas en polifarmacia oral188. Este hallazgo puede venir determinado por el hecho de utilizar IICLC en monoterapia, lo que permite retirar los agonistas dopaminérgicos u otros fármacos antiparkinsonianos asociados a la aparición de complicaciones psiquiátricas198.

Una posible complicación del tratamiento con IICLC es el desarrollo de polineuropatía periférica186,199–202. Se ha descrito en pacientes que reciben levodopa a largo plazo en altas dosis por vía oral y puede estar asociada con niveles aumentados de homocisteína y disminución del metabolismo de la cobalamina203. Aunque la causa de la polineuropatía descrita en algunos pacientes en tratamiento con IICLC no está todavía aclarada, la mayor parte de ellos mejoraron al ser tratados con suplementos de cianocobalamina. Se ha publicado el caso de un paciente con una depresión severa e ideación suicida previa, que se suicidó durante la terapia con IICLC204.

Son los más frecuentes. Pueden estar relacionados con la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) (úlcera duodenal, granuloma, dolor abdominal e infección del estoma) o con el dispositivo de infusión (rotura de conectores externos, migración de la sonda interna o acodamientos, que pueden necesitar recambio o recolocación de la sonda interna, daño de la bomba de perfusión). La aparición de granuloma junto con los problemas derivados del dispositivo son las complicaciones más frecuentemente observadas y ocurren hasta en el 69% de los pacientes del registro de Nyholm et al.205. Un porcentaje similar (63%) se ha descrito en un estudio retrospectivo realizado para evaluar la seguridad y tolerancia en 91 pacientes que iniciaron IICLC entre 2003 y 2007188. Estas complicaciones ocasionan frecuentes consultas y un número elevado de exploraciones radiológicas y endoscópicas. Aunque su manejo es sencillo, se ha publicado algún caso de complicación con la PEG y sonda duodenal206.

La peritonitis tras la realización de la PEG ha sido descrita con una frecuencia del 4,3%188; solo en un caso derivó en retirada del tratamiento. Es recomendable el uso de profilaxis antibiótica tras la PEG para evitar la infección periestomal207,208. En la actualidad la mayoría de los protocolos para el uso de IICLC la incluyen.

A la vista de los resultados publicados en la literatura queda demostrado que la IICLC es eficaz para controlar las fluctuaciones motoras en los pacientes con EP avanzada, produciendo una importante reducción del tiempo OFF que se mantiene a largo plazo.

A pesar de la falta de un número mayor de estudios aleatorizados que lo sustenten, se puede afirmar que la IICLC probablemente reduce las discinesias incapacitantes. El tiempo total con discinesias tiende a reducirse o a mantenerse, probablemente a expensas del aumento del tiempo ON con discinesias leves o moderadas que son bien toleradas y pueden ser infraevaluadas. Exceptuando una minoría de casos en los que las discinesias son el síntoma más prominente, los pacientes mantienen un buen control sintomático a largo plazo.

Los datos publicados indican que el tratamiento con infusión de IICLC mejora algunos de los síntomas no motores de la EP avanzada y fundamentalmente los asociados a los periodos OFF.

La IICLC incrementa en general y de forma mantenida la calidad de vida de los pacientes con EP avanzada, y sobre todo en aspectos de movilidad y aumento actividades de la vida diaria y probablemente también en bienestar emocional y en malestar.

Además, el potencial beneficio en la sobrecarga de los cuidadores es muy valioso, si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes con IICLC no podrán prescindir de un grado de supervisión variable.

En los estudios revisados se comprueba que el perfil de efectos adversos farmacológicos parece superponible al de la terapia oral, con las potenciales ventajas de mantener la monoterapia. En general la IICLC es bien tolerada a pesar de los inconvenientes causados por el sistema de infusión.

• 1.

  La terapia con IICLC está recomendada de forma genérica para el tratamiento de la EP avanzada complicada con fluctuaciones motoras y discinesias que causan deterioro funcional importante y en la que no hay una respuesta adecuada al tratamiento convencional.

• 2.

  No hay un límite de edad preestablecido.

• 3.

  En el grupo de pacientes con EP avanzada, complicada con sintomatología psiquiátrica, la psicosis no consiste una contraindicación, sobre todo en los casos de psicosis relacionada con el uso de terapia dopaminérgica.

• 4.

  En los pacientes con EP avanzada con complicaciones cognitivas, la demencia avanzada constituye una contraindicación, mientras que el deterioro cognitivo leve o moderado es una contraindicación relativa, siendo necesario en este caso el concurso de un cuidador.

• 5.

  Aunque el control de la sintomatología no motora como los trastornos del sueño no se consideran una indicación fundamental para la IICLC, se puede considerar su uso en determinados casos.

• 6.

  La presencia de sintomatología axial como alteración del equilibrio, disfagia, y congelación de la marcha, así como discinesias intensas, no constituyen una indicación per se para IICLC, y la respuesta al tratamiento puede ser variable.

• 7.

  La necesidad de cuidados o supervisión en grado variable es necesaria en una mayoría de los pacientes tratados con IICLC.

• 8.

  Se recomienda un recambio sistemático del sistema de infusión cada 18 o 24 meses para evitar potenciales complicaciones que se hacen más frecuentes con el envejecimiento del material.

• 9.

  Se recomienda disponer de un equipo multidisciplinar que incluya un endoscopista experimentado y una enfermera especializada en EP para el correcto manejo y seguimiento de las complicaciones.

• 10.

  Con una buena selección del paciente en cuanto a edad, ausencia de complicaciones psiquiátricas o cognitivas y buena capacidad funcional previa en ON, los resultados de la terapia con IICLC son potencialmente mejores.

• 1.

  Los datos muestran un efecto positivo de la fisioterapia como tratamiento coadyuvante en la EP. Sin embargo, los estudios no son de muy buena calidad, por lo que serían necesarias nuevas investigaciones que permitieran confirmar estos hallazgos. Sería deseable definir qué tipo de intervenciones de terapia física son eficaces en las diferentes etapas de la enfermedad. Además de esta evidencia, la experiencia de los diversos comités de expertos apoya el uso de la fisioterapia en personas con EP211.

• 2.

  La fisioterapia debería estar disponible para las personas con EP. Los objetivos a los que debe dirigirse son:

  • -

    Reeducacion de la marcha, mejora del equilibrio y la flexibilidad.

  • -

    Mejora de la capacidad aeróbica.

  • -

    Mejora de la iniciación del movimiento.

  • -

    Mejora de la independencia funcional, incluida la movilidad y las actividades de la vida diaria.

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    Prestación de asesoramiento en materia de seguridad en el entorno del hogar.