La asociación con niveles altos de anticuerpos contra la enzima carboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD) es bien conocida en el síndrome de la persona rígida o Stiff person syndrome (SPS) y, más recientemente, también se han descrito en un subgrupo de pacientes con ataxia cerebelosa1,2. Sobre la base del probable origen autoinmune de estos síndromes se han ensayado distintas terapias inmunomoduladoras con resultados variables3–5, pero no hay estudios que describan cuál es la evolución a largo plazo de estos pacientes.
Se describen la respuesta clínica inicial y la evolución a largo plazo con terapia inmunomoduladora en 2 pacientes con ataxia cerebelosa con anticuerpos anti-GAD. Se presenta un tercer caso con SPS y ataxia cerebelosa asociada de larga evolución y se describe la diferente respuesta al tratamiento entre ambas manifestaciones clínicas.
Caso 1Mujer de 75 años de edad con antecedentes de enfermedad de Graves y diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que a los 60 años comenzó con un cuadro progresivo de varios meses de evolución de inestabilidad, disartria y nistagmo. La RM cerebral mostró una atrofia cerebelosa leve. El título de anticuerpos anti-GAD en suero medido por radioinmunoanálisis fue de 39.500 U/ml y las BOC fueron positivas en LCR. La paciente recibió tratamiento con inmunoglobulinas humanas intravenosas (IGIV), a dosis de 0,4 g/kg/día durante 5 días, con una mejoría discreta de los síntomas. Posteriormente, se ha continuado el tratamiento con IGIV, cada 3-4 meses manteniéndose la paciente estable hasta la fecha. Este caso se ha publicado previamente6.
Caso 2Mujer de 55 años, sin antecedentes personales de interés, que a los 50 años desarrolló a lo largo de varios meses un síndrome pancerebeloso. Paralelamente, se le diagnosticó una DM. En la RM cerebral se objetivó una atrofia del vermis cerebeloso (fig. 1). El título de anticuerpos anti-GAD en suero por radioinmunoanálisis fue de 23.000 U/ml7. Recibió tratamiento con metilprednisolona (1000mg/día, durante 5 días) con una leve mejoría de la clínica. Posteriormente, se ha continuado el tratamiento con prednisona (2,5mg/día) y azatioprina (50mg/día) y, desde entonces, la paciente no ha presentado progresión de los síntomas.
Caso 3
Mujer de 65 años con antecedentes de un exoftalmos residual de una enfermedad de Graves previa, que a los 50 años comenzó con síntomas de rigidez y espasmos en las piernas. A los 52 años se describen, en una exploración realizada en otro centro, disartria escándida, una de extremidades, hiperreflexia generalizada y aumento del tono en las extremidades inferiores. A los 65 años es vista por primera vez en nuestro hospital y se objetiva una progresión de la clínica con incapacidad para mantenerse de pie sin ayuda. El título de anticuerpos anti-GAD en suero y LCR fue de 0,99 y 0,97, respectivamente, (en este caso se empleó otra técnica cuyo valor normal es < de 0,027) y las BOC fueron negativas. Paralelamente, se le diagnosticó una anemia perniciosa, corrigiéndose los niveles de vitamina B12 con suplementos intramusculares. La RM cerebral mostró una atrofia global cerebelosa (fig. 2). La paciente recibió tratamiento con IGIV (0,4g/kg/día, durante 5 días) mejorando notablemente los espasmos y la rigidez de las piernas, pero el síndrome cerebeloso permaneció sin cambios8 (véase el vídeo disponible como material adicional en la web: Caso 3: Pretratamiento [de 0 a 45 segundos]: 1) se muestra la dismetría de las extremidades superiores, más severa en el lado derecho, y la disdiacocinesia; 2) se muestra la hiperreflexia generalizada y el aumento de tono en las piernas, especialmente en la pierna derecha, y 3) se muestra la marcada rigidez de las piernas y la gran dificultad para la marcha. Postratamiento (de 46 a 90 s: 1) se muestran la dismetría y la disdiacocinesia, que permanece sin cambios; 2) se muestra una disminución del tono en las piernas y 3) se muestra una disminución de la rigidez de las piernas durante la marcha con mejoría de la capacidad para dar el paso, aunque la ataxia cerebelosa persiste sin cambios).
Otros autores, sin embargo, han obtenido una buena respuesta a la inmunoterapia9. Es razonable suponer que el tratamiento puede ser eficaz si se administra precozmente, antes de que se produzca una pérdida neuronal irreversible10. Por lo tanto, el diagnóstico y el tratamiento precoz en pacientes con ataxia cerebelosa con anticuerpos anti-GAD son fundamentales.
Aunque la respuesta a largo plazo es difícil de establecer por el curso espontáneo fluctuante de la enfermedad, el tratamiento inmunomodulador a largo plazo podría contribuir a estabilizar la misma. Son necesarios más estudios para establecer cuál es la estrategia de tratamiento, tanto inicial como a largo plazo, más adecuada.
