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  Establecer la prevalencia de EM en la comunidad autónoma de La Rioja empleando los criterios de McDonald 200525 o, en su defecto, los criterios de Poser26 cuando no podía realizarse la RMN de forma convencional, con fecha 30 de septiembre del 2011.

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  Determinar la incidencia y la mortalidad de los pacientes con EM en La Rioja, en un periodo de 10 años, desde el 1 de octubre del 2001 hasta el 30 de septiembre del 2011.

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  Estudiar las características asociadas a la enfermedad en nuestros pacientes: forma evolutiva, edad de inicio de los síntomas y clínica de comienzo, grado medio de discapacidad determinado por la EDSS, media de brotes anuales en la EM RR, pruebas complementarias realizadas para el diagnóstico, tratamiento específico (inmunomoduladores e inmunosupresores), causas de modificación de la terapia y antecedentes familiares de EM, sobre el periodo determinado.

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  La Rioja. Una comunidad autónoma situada al norte de España, con una extensión de 5.045 km2 y que presenta las siguientes coordenadas: latitud norte con extremo septentrional 42° 39’ y extremo meridional 41° 55’, longitud con extremo oriental 1° 41’ W y extremo occidental 3° 08’ W27. Abarca parte del valle del Ebro en su zona septentrional y del sistema ibérico en la zona sur. Esta situación condiciona un clima mediterráneo con tendencia continental. Las temperaturas medias anuales en el valle del Ebro son de 13,5°C, mientras que en las montañas descienden hasta los 6,6°C de media28.

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  Estudio retrospectivo con recogida de datos desde el 1 de octubre del 2001 hasta el 30 de septiembre del 2011 (10 años) con posterior análisis de los mismos.

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  Población: residentes en la comunidad de La Rioja en el periodo estipulado.

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  Pacientes con diagnóstico de EM definida según los criterios de McDonald en 2005 o, en su defecto, de Poser.

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  Tiempo de estudio: del 1 de octubre del 2001 al 30 de septiembre del 2011.

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  Pacientes con EM cuyo diagnóstico haya sido posterior al 30 de septiembre del 2011, o aquellos fallecidos antes del 1 de octubre del 2001.

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  No se considerarán aquellos que aun cumpliendo los criterios de McDonald 2010 no cumplan los de McDonald 2005 o los de Poser.

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  Aquellos que hayan recibido alguna visita puntual en la sección de Neurología, sin realizárseles un seguimiento habitual, o que no tengan establecida su residencia dentro de la provincia.

Para determinar la prevalencia de la EM en la comunidad de La Rioja, nos basamos en los datos poblacionales del Instituto Nacional de Estadística con fecha 1 de octubre del 201129.

Para recoger los casos, se ha realizado un reclutamiento bastante completo al emplear diferentes fuentes: el Archivo del Hospital de San Pedro de Logroño (ya que los pacientes del Hospital Fundación de Calahorra que precisan tratamiento se derivan a Logroño), el Servicio de Farmacia del propio hospital, la base de datos de la Asociación de Esclerosis Múltiple de La Rioja (ARDEM) y los propios registros individuales de los neurólogos de la comunidad.

En cuanto a las técnicas diagnósticas, se dispone de neuroimagen (TC, RMN de 1,5 Teslas), potenciales evocados y tomografía de coherencia óptica; las bandas oligoclonales en LCR se determinan en el laboratorio del Hospital de Donostia.

Se han revisado para el estudio los siguientes diagnósticos: EM, síndrome clínico aislado, neuritis óptica, mielitis, paraparesia espástica y oftalmoplejía internuclear.

Los datos se analizaron mediante el programa EPIDAT.

La población en La Rioja, según datos del Instituto Nacional de Estadística en el año 2011, es de 322.955 habitantes, 161.582 varones y 161.373 mujeres. Dado que el total de pacientes afectados son 210 personas a fecha 30 de septiembre del 2011, la prevalencia de EM es de 65 pacientes/100.000 habitantes (IC del 95%, 56-74). Con una proporción de 69% de mujeres (141) y 33% de hombres (69), es decir, una ratio aproximada de 2:1. Se adjunta una tabla con la prevalencia, atendiendo a la edad y el sexo (tabla 1).

Del Archivo hospitalario se obtuvieron la mayoría de los pacientes, así como de los neurólogos (pacientes duplicados en la mayoría de los casos); de Farmacia aproximadamente la mitad de los afectados (aquellos que llevaban tratamiento modificador de la enfermedad), y de ARDEM también, aproximadamente, la mitad de todos los pacientes (los cuales estaban mayoritariamente duplicados con respecto al Archivo hospitalario).

La incidencia de EM en la comunidad es de 3,5 casos/100.000 habitantes-año, con un IC del 95% de 2,8-4,2 (107 pacientes diagnosticados en los 10 últimos años, a fecha 30 de septiembre del 2011). Existe una importante variación interanual, por lo que se han desglosado estos diferentes valores de incidencia en la tabla 2.

En el periodo de 10 años analizados, la mortalidad global en pacientes con EM fue de 11 pacientes, de la que habría que excluir a una paciente que falleció por un mieloma múltiple con una EDSS bajo y 2 pacientes con causa desconocida de fallecimiento (los demás pacientes presentaban al expirar una EDSS elevado en íntima relación con su fallecimiento), por lo que la mortalidad sobre 8 pacientes equivaldría a 0,26/100.000 habitantes (IC del 95%, 0,1-0,5).

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  Tipo de EM. La mayoría de los pacientes con esta enfermedad evolucionan en brotes; hasta un 67,6% se corresponde con un curso RR (RR, 142 pacientes), 19% secundaria progresiva (SP, 40 pacientes), 9% primaria progresiva (PP, 19 casos) y 4,3% primaria recurrente (PR, 9 casos). Los pacientes con EM RR suelen tardar una media de 14 años en convertirse en SP (1-39 años).

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  Edad de inicio de los síntomas. De forma global, entre los 20 y 29 años se encuentra el mayor número de pacientes que inician los síntomas de EM, para todos los tipos de EM (85 pacientes [40,5%]), siendo una mujer de 12 años la paciente más joven (sin contar hasta 2 personas con parálisis faciales periféricas en el primer año de vida) y un varón de 70 años el de mayor edad al inicio de la clínica. Siete pacientes presentan menos de 16 años, lo que supone un 3,3% del total. Agrupando a los pacientes por formas evolutivas de EM, en el caso de EM RR (incluidos los pacientes con actual SP), el comienzo suele producirse en el rango de 20 a 29 años (fig. 1), mientras que en las PP/PR, la edad de inicio es más tardía, a los 40-49 años (fig. 2).

  
  

  Figura 1.

  Edad de inicio de la EM RR/SP. Los jóvenes y adultos entre 20 y 39 años son los candidatos para el inicio de la EM en su forma RR y SP, en plena edad laboral.

  (0.1MB).
  
  

  Figura 2.

  Edad inicio PP/PR. El pico de inicio de las formas progresivas se produce entre los 40 y 49 años, edad media de la vida.

  (0.09MB).
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  Clínica de inicio. El diagnóstico no suele realizarse con el primer síntoma de la enfermedad y en muchos casos transcurren años hasta la primera consulta al neurólogo, sobre todo si los síntomas son leves. En los pacientes con esclerosis RR/SP los síntomas de inicio son variables y existe un leve predominio de la clínica infratentorial sobre el resto de las localizaciones, vías ópticas en 35 pacientes (19,2%), supratentorial en 39 (21,4%), tronco-encéfalo en 51 (28%), médula espinal en 53 (29,1%) y desconocido en 4 (2,2%).

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  EDSS última visita. El 46,8% de los afectados presenta una afectación mínima según la clásica escala de valoración de discapacidad (98 personas con una EDSS ≤ 2 [fig. 3]). Sin embargo, hasta un 16,7% de los afectados es muy dependiente y carece de la posibilidad de deambulación (35 personas con una EDSS ≥ 7,5).

  
  

  Figura 3.

  EDSS. Obsérvese cómo la mitad de los pacientes presenta un elevado porcentaje de discapacidad (45% con una EDSS > 3).

  (0.19MB).
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  Brotes por año. La mayoría de los pacientes con RR tienen una media de 0 a 2 brotes por año (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Porcentaje de brotes anuales. La mayoría de los pacientes presenta un escaso número de brotes anuales, pero siguen existiendo formas de EM con mucha actividad inflamatoria (18% con 2 o 3 a 6 brotes al año).

  (0.11MB).

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  RMN. Tres casos de los 210 pacientes valorados carecen de RMN.

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  LCR. Se solicitaron LCR (estudio completo —bandas oligoclonales [BOC] y estudio inmunológico [EI]—, o parcial) en 143 pacientes, de los cuales en 108 el estudio estuvo alterado, lo cual supone un 75,5%, y en 36 fue normal (24,5% de los LCR solicitados).

Con respecto a los 108 pacientes con LCR patológico: en 31 las BOC fueron positivas y en 16 el EI fue positivo; en 61 pacientes se solicitaron ambos estudios: 39 con ambos alterados, 15 con BOC positivas e inmunología negativa, y 7 con BOC negativas e inmunología positiva.

Hay 6 pacientes en los que únicamente se realizó la bioquímica (son pacientes con muchos años de evolución); 10 con BOC negativas, 11 con EI negativo y 8 con BOC y EI negativos. Es decir, 34 pacientes con estudio normal.

Aproximadamente, la mitad (47,6%, 100 personas) no llevaba ningún tipo de tratamiento modificador de la enfermedad (véase la tabla 3).

Los pacientes con EM RR se trataron en un 71,9% con IFN (64), con IFN-ß 1a 50, 14 con IFN 1b; 19,1% con acetato de glatiramero (AG, 17 casos), 4,5% con natalizumab (NTZ, 4), 2,2% con azatioprina (AZA, 2) y 2,2% con rituximab (2, aunque merece mencionarse que uno de ellos presenta una leucemia linfática crónica, por la cual lleva dicho tratamiento).

La mayoría de los pacientes con EM SP no lleva un tratamiento específico para la esclerosis (28, 70%); sin embargo, se mantienen durante un tiempo fármacos inmunomoduladores o inmunosupresores de la enfermedad: NTZ (2), AZA (3), IFN-ß 1b (3), IFN-ß 1a 22 sc (2) y AG (3 [un total de 12 pacientes sobre 40, 30%]).

En la EM PP o PR, también son más frecuentes los pacientes sin tratamiento, pero hemos de explicar que la presencia de AZA (mayoritariamente, 6 pacientes), IFN (1), NTZ (1) y mitoxantrona (MITX, 1), se debe, en ocasiones, a un diagnóstico inicial erróneo del subtipo de EM o a una evolución muy agresiva (9 de 28 pacientes, 32,1%).

Actualmente, ya no se está utilizando el metotrexato (METX, aunque hasta 11 pacientes lo tomaban en el inicio del siglo xxi) y aún no se había incorporado el fingolimod (solicitado en algunos casos por intolerancia a otros fármacos, fobia a la administración farmacológica no oral…). Un total de 6 pacientes precisaron MITX en los 2 últimos años. Debe mencionarse que no se está realizando ningún estudio con células madre ni con otros tratamientos experimentales.

Analizando a los pacientes que han sido vistos en estos 10 últimos años, los principales motivos de cambio de medicación o incluso retirada de la misma fueron el empeoramiento clínico, los efectos secundarios cutáneos (necrosis cutánea por la inyección, cuadro seudogripal intenso…) y el embarazo. Solo en un caso se objetivó una hipertransaminasemia grave, por METX, una trombocitopenia grave por AZA, y una anemia normocítica normocrómica en contexto de IFN-ß 1a 22 sc que requirió múltiples transfusiones.

Se estudiaron los tumores encontrados durante los 10 años analizados en el estudio. Cuatro de nuestros pacientes presentaron tumores hematológicos: en un caso se desencadenó un mieloma múltiple muy agresivo y mortal, y en los otros se desarrollaron leucemias linfáticas crónicas. Además, 2 pacientes presentaron un tumor de mama; también se diagnosticaron un carcinoma indiferenciado linfoepitelioma (cavum), un carcinoma adenoescamoso de pulmón y un tumor vesical, y un carcinoma de colon (tabla 4). La prevalencia actual de cáncer en pacientes con EM al finalizar el estudio es de 3,33% (7 pacientes oncológicos vivos).

Encontramos 7 familias en las que hay varias personas afectadas. Hay 2 familias con 3 miembros afectados, en ambos casos una madre y 2 hijos (en un caso 2 hijas y en el otro caso, un hijo y una hija), con una evolución, en general, llamativamente agresiva; en 3 familias, 2 hermanos afectados (una familia con 2 varones, y 2 familias con 2 hermanas afectadas); una hija y un primo paterno, y un sobrino y su tía.