La tomografía óptica de coherencia es una técnica no invasiva, de fácil realización, que nos permite analizar cuantitativamente el grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas. Utiliza una luz de baja coherencia que aporta un diodo superluminiscente acoplado a un interferómetro de fibra óptica con una longitud de onda de 843 nm1. Los estudios realizados mediante tomografía óptica de coherencia en pacientes con esclerosis múltiple han demostrado un adelgazamiento de esta capa retiniana cuando se la comparaba con pacientes sanos2,3.

Parisi et al.4 describen en 14 pacientes con esclerosis múltiple y antecedentes de neuritis óptica con buena recuperación visual una disminución del 48% del grosor de la capa de fibras nerviosas. En el ojo contralateral sin antecedentes de neuritis óptica, la pérdida del grosor medio de esta capa era de un 28% respecto al grupo control.

La mayoría de los trabajos publicados inciden en el estudio de la relación entre el grosor de la capa de fibras nerviosas con la fracción de materia gris, volumen cerebral, grado de atrofia cerebral, neuritis óptica, formas clínicas, sensibilidad del campo visual y test de sensibilidad al contraste2,5-11. Sin embargo, los que estudian la relación entre el grosor de la capa de fibras nerviosas y la escala expandida del estado de discapacidad (EDSS) son escasos e incluyen a pacientes sin historia previa de neuritis óptica12-14.

El presente trabajo tiene por objeto analizar cuantitativamente el grosor macular y de la capa de fibras nerviosas en pacientes con esclerosis múltiple con y sin episodios previos de neuritis óptica, y relacionarlos con las formas clínicas y la EDSS.

Estudio retrospectivo de 62 pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple (53 remitente recidivante y 9 secundariamente progresiva) y 12 libres de enfermedad que fueron considerados como grupo control. Siguiendo la declaración de Helsinki, todos los pacientes expresaron su consentimiento tras explicarles las características del estudio y garantizarles la confidencialidad de los resultados.

Los pacientes fueron reclutados del Servicio de Neurología del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga desde febrero del 2012 hasta enero del 2013. El grupo control fue incluido de forma aleatoria entre los pacientes libres de enfermedad ocular y sistémica que acudían a la policlínica de oftalmología y que cumplían los siguientes requisitos: agudeza visual 10/10 en la escala de Snellen, presión intraocular inferior a 21mmHg y ausencia de patología de polo anterior y posterior. El diagnóstico de esclerosis múltiple fue confirmado por el Servicio de Neurología basándose en exámenes clínicos y de neuroimagen.

La exploración oftalmológica de los pacientes del grupo control y con esclerosis múltiple incluyó: determinación de la agudeza visual mediante los optotipos de Snellen utilizando la escala decimal, medida de la presión intraocular con el tonómetro de aplanación de Perkins y exploración del fondo de ojo mediante biomicroscopia de no contacto con lente de 84 dioptrías de la casa Volk.

El diagnóstico clínico de un episodio previo de neuritis óptica implicaba la presencia de los siguientes datos clínicos: pérdida de la agudeza visual con dolor en los movimientos oculares, defectos en el campo visual, alteraciones en la visión de los colores, defecto pupilar aferente y disminución en los test de sensibilidad al contraste, con papila aparentemente normal o edematosa. Los pacientes con episodios previos de neuritis inferior a 3 meses fueron excluidos.

Respecto al nivel de gravedad, hemos utilizado la escala EDSS15 de valoración del daño neurológico. Esta escala cuantitativa se representa con unos valores entre el 0 y el 10, con puntuaciones de 0,5 en 0,5. El 0 correspondería al paciente totalmente asintomático y el 10 al fallecimiento por esclerosis múltiple. Los criterios de puntuación incluyen una escala funcional, donde se evalúa el estado del sistema piramidal, cerebelo, tronco del encéfalo, sensibilidad, vejiga e intestino, aparato de la visión y funciones mentales, así como la limitación de los movimientos y la dificultad en la comunicación y deglución. Respecto al aparato de la visión, se incluyen 7 grados: 0: normal; 1: escotoma con agudeza visual corregida superior a 20/30; 2: el ojo peor con escotoma presenta una agudeza visual corregida de entre 20/30 y 20/59; 3: el ojo peor con gran escotoma o disminución moderada de los campos tiene una mejor agudeza visual corregida de entre 20/60 y 20/99; 4: el ojo peor con marcada disminución de los campos tiene una mejor agudeza visual corregida de entre 20/100 y 20/200; 5: el ojo peor tiene una mejor agudeza visual corregida inferior a 20/200, y 6: grado 5 asociado a una mejor agudeza visual del mejor ojo de 20/60 o inferior.

Para el estudio del grosor macular y la capa de fibras nerviosas se utilizó el tomógrafo óptico de coherencia Stratus 3000 (Zeiss Humphrey Systems, Dublín, California, EE. UU.). Los programas de adquisición fueron el Macular Thickness Map, que ejecuta 6 barridos radiales de 6mm de longitud en 9 s, y el Fast Rnfl Thickness, que comprime en una sola tomografía 3 barridos circulares de 3,4mm en 1,92 s (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Grosor macular en un paciente con brote de neuritis óptica de más de 6 meses de antigüedad en el ojo derecho. Medida de las 1.000, 3.000 y 6.000 micras.

(0.1MB).

Figura 2.

Análisis cuantitativo del grosor de capa de fibras nerviosas en un paciente con brote de neuritis óptica de más de 6 meses de antigüedad en el ojo derecho. Medición horaria y por cuadrantes expresada en micras.

(0.2MB).

Para el análisis cuantitativo del grosor macular se utilizó el protocolo Retinal Thickness/Volumen Tabular. Mediante este programa, se obtuvieron 2 mapas circulares que nos permitieron cuantificar el grosor en las 1.000, 3.000 y 6.000 micras centrales respecto a la fóvea, aunque solo se analizó el grosor de las 1.000 y 3.000 micras.

El grosor de la capa de fibras nerviosas fue determinado mediante el programa Rnfl Thickness Average. Este protocolo nos permitió analizar cuantitativamente el grosor en 4 sectores o cuadrantes. Para nuestro estudio hemos considerado la media de los 4 sectores, así como cada sector aisladamente: superior, inferior, temporal y nasal.

Para la recogida de datos se utilizó el programa Filemaker versión 10 para Windows.

Los resultados fueron tratados estadísticamente mediante el programa SPSS para Windows, versión 15.0. Se utilizó el test de ANOVA paramétrico para la comparación entre grupos de las medias de distintas variables. Para el análisis comparativo de variables cuantitativas, utilizamos el test de correlación bivariada de Pearson. Consideramos que un resultado es estadísticamente significativo con valores inferiores al nivel de confianza de 0,05.

El 36,5% eran varones y el 63,5% mujeres. La edad media ± desviación estándar en el grupo control y de esclerosis múltiple fue de 32,7±8,33 y 36,50±8,92 años, respectivamente. El tiempo medio de evolución de la enfermedad se situó en 81,54 ± 74,81 meses. El 85,4% (53/62) de nuestros pacientes cursaban con la forma remitente-recidivante y el 14,6% (9/62) con la forma secundariamente progresiva. El 70,96% (44/62) estaban a tratamiento con terapia inmunomoduladora (β-interferón).

Once pacientes cursaron con un brote, 20 con 2, 9 con 3, 10 con 4 y 12 con 5. La agudeza visual en el grupo control y en pacientes con esclerosis múltiple fue de 1,02±0,18 y 0,91±0,21, respectivamente (tabla 1).

Nuestros resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,02) al comparar el grosor medio de la capa de fibras nerviosas entre el grupo control y el de pacientes con esclerosis múltiple, así como entre los sectores temporal (p=0,02) e inferior (p = 0,01) (tabla 2). Si excluimos a los pacientes que habían presentado episodios de neuritis óptica, las diferencias solo eran significativas en el sector temporal (p < 0,05) (tabla 3).

El análisis cuantitativo del grosor medio y por sectores de capa de fibras nerviosas en relación con las formas clínicas —remitente recidivante o secundariamente progresiva— (tabla 4) muestra que existe una disminución del grosor en las formas secundariamente progresivas en relación con las remitentes-recidivantes; sin embargo, las diferencias encontradas entre los grupos no fueron estadísticamente significativas. Si comparamos exclusivamente los subgrupos de pacientes de estas formas clínicas sin episodios de neuritis óptica previa, las diferencias tampoco mostraron significación estadística (tabla 5).

El estado de discapacidad se cuantificó según la escala del EDSS. El nivel medio fue de 2,46 ± 2,04. Establecimos una escala ordinal en 3 niveles: A: inferior a 1,5; B: entre 1,5 y 3,5, y C: superior a 3,5. Veinticinco 25 pacientes correspondían al nivel A, 24 al nivel B y 13 al nivel C. En nuestra casuística no encontramos ningún caso superior a 6,5.

El análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas en relación con la EDSS está representado en la tabla 6. El análisis estadístico mostró diferencias significativas entre los grupos en relación con grosor medio (p=0,011), así como en los sectores superior (p=0,017), inferior (p = 0,013) y temporal (p = 0,005).

Si excluimos a los pacientes con neuritis óptica, las diferencias entre los grupos son solo eran significativas para el grosor medio (p<0,05) (tabla 7).

El grosor medio y por sectores de la capa de fibras nerviosas en ojos con y sin episodios previos de neuritis óptica y en relación con el intervalo desde la aparición de este proceso, están representados en la tabla 8. Los pacientes sin neuritis óptica presentaban un grosor medio superior al grupo de pacientes con antecedentes previos de neuritis (entre 3 y 6 meses o más de 6 meses). Las diferencias entre estos grupos fueron estadísticamente significativas (p<0,01) tanto en el grosor medio como en todos los sectores peripapilares.

En relación con el grosor macular medio en las 1.000 micras centrales y en los diferentes sectores de las 3.000 micras respecto de la escala EDSS (tabla 9), los resultados obtenidos por nosotros no mostraron diferencias significativas entre los grupos.

Al comparar los valores cuantitativos del grosor macular en los diferentes sectores de las 3.000 micras entre pacientes sin y con antecedentes previos entre 3 y 6 meses o más de 6 meses de neuritis óptica (tabla 10), las diferencias observadas fueron estadísticamente significativas en los sectores superior, temporal e inferior, con un valor de p<0,01.

En nuestro estudio, hemos utilizado para el análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas el tomógrafo óptico de coherencia de dominio tiempo. El análisis cuantitativo del grosor de la capa de fibras nerviosas obtenido mediante este tomógrafo muestra una intensa correlación con los valores obtenidos por los tomógrafos de dominio espectral, sin embargo, ambas cifras no son superponibles16.

Nuestros resultados muestran una disminución estadísticamente significativa del grosor medio de la capa de fibras nerviosas en los pacientes con esclerosis múltiple respecto al grupo control. Estas diferencias son también estadísticamente significativas en los sectores temporal e inferior. Sin embargo, si excluimos a los pacientes con episodios previos de neuritis óptica, la diferencia solo era significativa en el sector temporal. Pueyo et al.3 y Bock et al.11 describen una disminución del grosor exclusivamente en el sector temporal.

Gundogan et al.17 comparan una serie de pacientes con esclerosis múltiple sin sintomatología oftalmológica previa con un grupo control libre de enfermedad, observando un adelgazamiento estadísticamente significativo en el sector temporal.

Costello et al.18 consideran que el sector temporal es el más sensible frente al daño axonal retiniano en pacientes con esclerosis múltiple. La disminución del grosor medio se

iniciaba a los 2 meses del episodio de neuritis óptica, mientras que en los sectores superior e inferior era necesario que transcurrieran 3 o 4 meses. La disminución cuantitativa durante su proceso evolutivo era independiente del tratamiento inmunomodulador10.

El 85,4% de nuestros pacientes presentaban la forma clínica remitente-recidivante y el 14,6% la secundariamente progresiva. Esta relación es similar a la publicada por Fisher et al.2, 80% vs. 20%, y por Iester et al.19, 78,2% vs. 21,8%, en sendos trabajos sobre el análisis del grosor de la capa de fibras nerviosas en pacientes con esclerosis múltiple.

Nuestros resultados mostraron una disminución del grosor medio y en todos los sectores al comparar a los pacientes que cursaban con la forma secundariamente progresiva respecto a la forma remitente recidivante, así como entre estos grupos sin antecedentes de neuritis óptica; sin embargo, las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas. Aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, nuestros hallazgos nos hacen sospechar una mayor afectación de la capa de fibras nerviosas en la forma secundariamente progresiva que en la forma remitente recidivante.

Oberwahrenbrock et al.20 y Albrecht et al.13 describen una disminución del grosor de la capa de fibras nerviosas cuando comparan estas 2 formas clínicas; sin embargo, Pulicken et al.21 no observan diferencias estadísticamente significativas de grosor al comparar la forma remitente recidivante respecto a la secundariamente progresiva.

Henderson et al.22 analizan las diferencias en el grosor de la capa de fibras nerviosas en pacientes con esclerosis múltiple. Los pacientes sin episodios de neuritis previa, y que presentaban la forma secundariamente progresiva, tenían un adelgazamiento significativo cuando se comparaba con los pacientes libres de enfermedad.

Estas diferencias en los resultados podrían deberse a lo heterogéneo de las series analizadas, al número de pacientes incluidos en cada subgrupo, así como a la ausencia de un modelo de estimación respecto a la edad, el género y la duración de la enfermedad.

El grosor medio de la capa de fibras nerviosas en pacientes con esclerosis múltiple disminuye a medida que se incrementa su escala de gravedad. Esta disminución es estadísticamente significativa en los sectores superior, inferior y temporal.

Fisher et al.2 describen una disminución del grosor de esta capa con el incremento de la EDSS, sugiriendo una relación directa entre el grado de pérdida axonal del nervio óptico y el nivel de afectación neurológica.

El análisis comparativo del grosor de capa de fibras nerviosas entre el grupo de ojos que no habían padecido neuritis y los grupos que habían cursado con algún episodio en diferentes intervalos mostraron diferencias significativas entre ellos, tanto en el grosor medio como en todos los sectores peripapilares. García-Martín et al.23 describen un mayor adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas en los ojos con historia de neuritis óptica. Los episodios de neuritis óptica en pacientes con esclerosis múltiple producen degeneración axonal durante el proceso agudo; sin embargo, después de 6 meses, la atrofia evolutiva de la capa de fibras nerviosas se relaciona con la progresión de la propia enfermedad, independientemente de la presencia o no de neuritis previa.

Respecto al grosor macular en las 1.000 y 3.000 micras, no hemos observado diferencias significativas entre los grupos en relación con la escala expandida del estado de discapacidad. Sin embargo, al comparar el grosor macular en las 1.000 y 3.000 micras con los antecedentes previos de neuritis óptica, las diferencias fueron significativas en los sectores temporal, superior e inferior de las 3.000 micras. Los pacientes sin antecedentes de neuritis óptica cursaban con un grosor superior en dichos sectores respecto a aquellos que no la habían presentado.

En nuestro estudio, hemos cuantificado el grosor en las 1.000 micras centrales debido a que la relación bipolar-ganglionar es mayor, lo que nos permitía sospechar que probablemente podría existir una cierta relación entre el grosor de capa de fibras nerviosas y el grosor retiniano; sin embargo, las diferencias entre grupos no fueron estadísticamente significativas.

Burkholder et al.24 estudian el grosor de capa de fibras nerviosas y el volumen macular en una serie de pacientes con esclerosis múltiple pero sin antecedentes de neuritis. Sus resultados muestran diferencias estadísticamente significativas en ambos parámetros al comparar a pacientes con esclerosis múltiple y sujetos sanos.

En resumen, el grosor medio de la capa de fibras nerviosas disminuye a medida que se incrementa la escala expandida del estado de discapacidad. Los pacientes que han presentado episodios previos de neuritis óptica cursan con una disminución más acusada del grosor de esta capa y esta disminución se relaciona con el intervalo desde el último episodio. El grosor macular en las 1.000 y 3.000 micras centrales no se relaciona con la escala expandida del estado de discapacidad.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.