En esta revisión de expertos se evalúan las principales características de los TCB y se ofrecen orientaciones para su utilización en la práctica clínica. Se entiende por TCB aquel cuyo tiempo medio de administración es inferior a 20min. Para establecer las orientaciones de uso se distinguen los 2 principales niveles asistenciales en los que se articulan los sistemas sanitarios: el primer nivel o atención primaria (AP) y el segundo nivel o atención especializada (AE). Habitualmente, el primer contacto del paciente con el sistema sanitario ocurre en el primer nivel, que presta atención ambulatoria en el centro de salud y en el domicilio y que realiza además actividades de prevención y de detección precoz. El segundo nivel cubre la asistencia de los pacientes derivados tanto del primero como del segundo nivel mediante consultas, unidades de hospitalización, servicios de hospitalización a domicilio y urgencias hospitalarias. Los sistemas sanitarios interactúan, además, con otros dispositivos sociosanitarios que proveen otros servicios asistenciales o que cubren necesidades concretas (hospitales de media estancia, centros de día, residencias, etc.). La definición de cada nivel asistencial, adaptada a los objetivos de esta revisión, se muestra en la tabla 1.

La AP es el ámbito más próximo y accesible, y sus profesionales poseen una perspectiva longitudinal del paciente que es fundamental para la detección del DC, especialmente en los pacientes con un elevado nivel educativo o intelectual previo y cuando no se dispone de un informador. Los profesionales de la AE no suelen tener conocimiento previo del paciente, pero sí más experiencia y medios en relación con tareas menos frecuentes. La AP es, por tanto, el lugar adecuado para la detección y el manejo inicial del DC, mientras que la AE lo es para la confirmación diagnóstica, para el establecimiento de la etiología y para el inicio del tratamiento específico.

En esta revisión no se valora la detección sistemática del DC en la población, cuya oportunidad no está clara5 y cuya metodología sigue siendo incierta22. Tampoco se evalúan los test cognitivos realizados telefónicamente o a través de Internet, ni los test cognitivos autocumplimentados o administrados por un cuidador; estas pueden ser opciones útiles para pacientes que se encuentran en zonas aisladas, que presentan problemas de movilidad u otros problemas de salud o que están poco motivados para acudir a la consulta, pero la experiencia es todavía limitada23–25.

Se describen brevemente los TCB con estudios de validación para la detección del DC realizados en nuestro país y se ofrecen orientaciones para su utilización. El orden de presentación viene dado por el tiempo de administración y solo se reseñan los datos esenciales. El lector podrá encontrar más detalles acerca de las características de cada test, de su modo de administración y de su rendimiento diagnóstico en la tabla 2, en los estudios de validación referidos en esa tabla25–39 y en una reciente monografía específica40. Para facilitar la comparación entre los distintos TCB, solo se describen los parámetros de exactitud diagnóstica (sensibilidad, especificidad y área bajo la curva ROC [aROC]) correspondientes al punto de corte que maximiza la suma de la sensibilidad y la especificidad.

El Test de Evocación de Animales en un minuto es la prueba más breve estudiada para la detección de la demencia41. Su limitación a la evaluación de las capacidades lingüísticas y ejecutivas desaconseja este tipo de test como primera opción para la detección del DC. Los test de fluidez verbal (TFV) ofrecen datos cualitativos y cuantitativos de gran utilidad, en el contexto de una evaluación más amplia. La prueba de evocación de animales y la prueba de evocación de palabras que empiezan por la letra «p» en un minuto son las más aconsejables, por ser complementarias y por haber sido muy bien estudiadas en nuestro país42,43. Existen algunas variaciones, como el Set-Test de Isaacs44 y el Test de Información General o Test 5×526, que alargan y complican la aplicación sin mejorar la utilidad diagnóstica, por lo que no suponen una alternativa recomendable.

El Test del Reloj (TR) evalúa el área o capacidad visuoespacial (AV) y las funciones ejecutivas (FE)45. A pesar de la ventaja de su sencillez y brevedad, el TR no resulta suficiente para la detección del DC27, ni siquiera en el ámbito de la AP28 (tabla 2). Sin embargo, el TR es muy sensible al daño cortical parietal derecho y resulta de gran ayuda como complemento de otros test breves, especialmente cuando no se detecta un rendimiento anómalo en pruebas de memoria (de hecho, el TR ha sido incluido con éxito en varios test más amplios, como más adelante se verá). Como contrapartida, su dependencia de un mínimo de habilidades gráficas hace del TR una herramienta poco apropiada en pacientes analfabetos o con poca destreza grafomotora. Hay diferentes propuestas de puntuación; las más sencillas son más adecuadas para la detección del DC, mientras que las más elaboradas pueden ser más útiles para el control evolutivo o el análisis del caso46,47.

El Mini-Cog incluye las áreas que más frecuentemente se ven alteradas al inicio del DC. Une para ello una prueba de aprendizaje de 3 palabras similar a la del test Mini-Mental de Folstein (memoria episódica [ME]) y el TR (AV, FE). Su puntuación tiene un rango estrecho (0-5: un punto por cada palabra recordada y 2 puntos adicionales de valoración cualitativa si el reloj tiene todos los números, en el orden correcto y las agujas señalan la hora requerida) con poca sensibilidad para la detección del DC28 (tabla 2) y para el control evolutivo. Con todo, el Mini-Cog puede servir para sustentar el diagnóstico de demencia, especialmente en los casos relativamente claros desde la anamnesis.

El Test Episódico ha sido recientemente creado y validado en una muestra de pacientes con ACL de tipo amnésico y enfermedad de Alzheimer (EA)25 (tabla 2). Es un test «amigable», que no precisa de lápiz ni papel (presumiblemente poco influido por la educación) y que evalúa exclusivamente la ME a través de preguntas relacionadas con el pasado reciente. Su principal inconveniente es la necesaria presencia de un informador allegado que corrobore la veracidad de las respuestas.

El Fototest o Test de las Fotos consta de una tarea de denominación visuoverbal de 6 fotos de objetos (lenguaje), una tarea de fluidez verbal (lenguaje, FE) y una tarea de ME mediante el recuerdo libre y facilitado de las imágenes previamente denominadas. Junto con el test Mini-Mental de Folstein (MMSE), el Fototest es el TCB más estudiado para la detección del DC en nuestro país. Es un instrumento bien aceptado que ha demostrado una utilidad satisfactoria para el DC, tanto en la AP como en la AE, con un punto de corte estable (28/29)29,31,32,35. El Fototest ha demostrado, además, una relación coste-efectividad en la AP superior a la del MMSE30, con la ventaja adicional de contar con versiones paralelas equivalentes que pueden ser muy útiles para disminuir el efecto de la práctica en el caso de aplicaciones repetidas (AP, seguimiento)48 (tabla 2).

El Memory Impairment Screen (MIS) evalúa el aprendizaje verbal (ME) a través de la lectura y posterior recuerdo libre y facilitado de 4 palabras. Existen varios estudios de validación realizados en nuestro país que han mostrado resultados aceptables para el DC30,33 (tabla 2) y buenos para la demencia30,33,49, especialmente si es debida a EA50. El MIS presenta, además, una buena correlación con las medidas de volumetría hipocámpica y entorrinal51, datos que apoyan su validez para la detección temprana de la EA.

El Test de Alteración de la Memoria (T@M) incluye ítems relacionados con la ME (recuerdo libre y facilitado, orientación temporal) y, en menor proporción, ítems de información general (memoria remota/semántica [MS]). Estas características, junto a su amplio rango de puntuación (0-50), le convierten en una herramienta especialmente adecuada para la detección y el seguimiento de las primeras fases clínicas de la EA típica34,36 (tabla 2). El T@M distingue las quejas subjetivas de memoria y la ACL y ha sido, además, validado mediante marcadores bioquímicos y de neuroimagen52. Aunque también se ha demostrado su utilidad en la AP35, parece más adecuado y realista reservar este test para la AE.

El Eurotest es una original propuesta de evaluación cognitiva breve que utiliza las monedas en curso y que se desarrolla en 3 partes: conocimiento de las monedas en uso (MS), operaciones con unas monedas (cálculo) y recuerdo de las monedas utilizadas (ME). El Eurotest, que permite en cierta medida hacer una evaluación funcional de la capacidad de manejar el dinero, ha obtenido resultados aceptables para la detección del DC35 (tabla 2) y buenos para la demencia53,54. Se trata de un instrumento muy ecológico y aplicable a analfabetos, cuyo uso se ha extendido a varios sistemas monetarios, incluido el chino.

El MMSE, con sus innumerables adaptaciones y traducciones55–59, es el TCB más utilizado en el mundo, tanto en el ámbito de la AP como en el de la AE. La virtud de la universalidad, que permite la comparación y el seguimiento de sujetos de distintas procedencias, tiene como contrapartida una estandarización y fiabilidad cuestionables, derivadas principalmente de la existencia de múltiples versiones y de la ausencia de instrucciones precisas de puntuación60. Otras limitaciones del MMSE son la escasa representación de las FE, que le resta sensibilidad para la detección de la ACL y de la demencia frontotemporal y las restricciones al uso libre derivadas de su reciente copyright61. Tradicionalmente estudiado para la detección de la demencia55,59,62,63, la mayor parte de la información relativa a la utilidad del MMSE en la detección del DC procede de estudios de validación de otros instrumentos que incluyeron el MMSE como test de comparación. En estos estudios, la utilidad del MMSE fue, en general, inferior a la de los test con los que se comparaba27,30,33,36 (tabla 2). En el único estudio específico de evaluación del MMSE en el DC, el mejor rendimiento se obtuvo con un punto de corte (PdC) inferior al habitualmente empleado (22/23) y, en contra de la práctica habitual, el ajuste por edad y educación no mejoró la capacidad discriminativa28. Con todo, el MMSE permite obtener perfiles o rasgos cualitativos que ofrecen confianza al clínico tanto en el diagnóstico como en el seguimiento, especialmente en los pacientes con EA típica; sirvan como ejemplo la alteración selectiva de los ítems de la ME (recuerdo diferido, día del mes) en la EA prodrómica, la transformación de los pentágonos en cuadriláteros en la EA con demencia ligera y la pérdida de la orientación con respecto al mes y de la denominación del bolígrafo en la EA moderada.

El Montreal Cognitive Assessment (MoCA) aporta un diseño ecléctico y equilibrado para la detección de la ACL de cualquier etiología. Incluye ítems de atención, recuerdo libre (lista de 5 palabras), FE (Test del Trazo, semejanzas), cálculo, AV (copia de un cubo, TR), orientación y lenguaje. Los primeros estudios de validación, realizados en Canadá, fueron prometedores64, pero en un estudio realizado en nuestro país la eficacia para la detección de la ACL no fue tan alta (el 69% de los sujetos fueron clasificados correctamente, frente al 90% en el estudio original)38 (tabla 2). El MoCA está muy influido por el nivel cultural, como ya se constató en las validaciones realizadas en otros países.

El Rowland Universal Dementia Assessment (RUDAS) fue desarrollado en Australia con vistas a una aplicación multicultural y en analfabetos. Evalúa la identificación de partes del cuerpo, la ME, la praxis visuoconstructiva (dibujo de un cubo) y el razonamiento. En España se ha realizado un estudio preliminar, con buenos resultados, para la detección del DC39 (tabla 2).

Existen 2 TCB que han sido validados en el ámbito poblacional, por lo que no cumplen los criterios de inclusión de esta revisión, pero que se mencionarán aquí por su posible utilidad en la AP.

El Abbreviated Mental Test (AMT) de Hodkinson evalúa la orientación, la atención y la memoria. Consta de 10ítems, su aplicación es sencilla (con la excepción del ítem de reconocimiento de 2 personas) y está poco influido por el nivel educativo. Un PdC7/8 mostró un buen rendimiento para la detección de la ACL65 y de la demencia66. El AMT se usa muy poco en España, tal vez por su escasa difusión y disponibilidad.

La Prueba Cognitiva de Leganés (PCL) fue diseñada para evaluar las capacidades cognitivas de ancianos con bajo nivel educativo67; mostró valores excelentes para la detección de la demencia (PdC22/23) y buenos para el DC (PdC26/27)68. Dado que contiene en su mayoría ítems relacionados con la ME, la PCL puede ser útil para la detección y el seguimiento de la EA típica cuando la edad avanzada, el bajo nivel educativo u otras circunstancias desaconsejen la administración de test más complejos.

Existen otros TCB de uso habitual en nuestro país, pero que no han sido evaluados específicamente para el DC, aunque sí para la demencia, y que se reseñan a continuación:

El cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire [SPMSQ]) es similar al AMT, con algo más de peso para la MS y con la diferencia de que se puntúan los errores, en vez de los aciertos. El SPMSQ tiene un rendimiento bueno para la detección de la demencia en la AP69 y en la AE (PdC2/3)70 y excelente en el ámbito geriátrico (PdC4/5)71.

El Test de los Siete Minutos (T7M), que requiere un tiempo de administración algo mayor que el que su nombre indica, presenta algunas características (prueba de aprendizaje de 16 figuras, laborioso sistema de puntuación) que dificultan su uso en una primera aproximación al DC en el ámbito médico asistencial. No obstante, puede ser una herramienta útil, a medio camino entre el EEM y la exploración neuropsicológica formal (fig. 1), para evaluar áreas cognitivas habitualmente afectadas en la EA. El T7M consigue un rendimiento excelente para la detección de la demencia (PdC20/21)70,72, pero su utilidad en la ACL ha sido cuestionada en un estudio argentino73.

El Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE) se desarrolló a partir del MMSE, al que se añadieron elementos frontales/ejecutivos y visuoespaciales. Ha alcanzado ya una tercera versión (ACE-III), que ha demostrado un rendimiento bueno para la demencia74, llegando a ser excelente en los sujetos con más de 9años de escolaridad (PdC73/74). El ACE puede ser, además, útil para distinguir los principales tipos etiológicos de demencia75. Recientemente se ha validado una versión abreviada (M-ACE) que podría tener más capacidad discriminativa que la versión original76.

Sin cuestionar su utilidad y oportunidad, el rendimiento diagnóstico de los TCB dista de ser plenamente satisfactorio, en especial en lo que respecta a la detección del DC. A mayor representación y extensión de las áreas cognitivas, el test pierde eficiencia y aplicabilidad y la cuestión deviene circular (la herramienta de detección y el «patrón de oro» se identifican). Una posible salida es la utilización de tareas exigentes, que pongan en juego habilidades cognitivas diversas, incluida la velocidad de procesamiento (tareas de atención dividida, fluidez de figuras, etc.)77, pero es probable que, a mayor complejidad y dificultad de la tarea, la influencia de factores no patológicos (envejecimiento, estrés, etc.) sea también mayor, restando especificidad. La utilización de cuestionarios de quejas cognitivas o metacognición podría ser otra opción, pero no ha resultado útil debido a la influencia de la topografía lesional, de la comorbilidad psiquiátrica y de los factores psicológicos y sociales78.

Los cuestionarios del informador son instrumentos en general sencillos y cómodos de administrar que ofrecen una perspectiva (longitudinal y del informador) complementaria a la de los test cognitivos79. El Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) o Test del Informador es el cuestionario más estudiado en nuestro país. Tanto su versión completa (26ítems) como su versión abreviada (17ítems) han mostrado un buen rendimiento en la detección de la demencia80–82, alcanzándose un aROC de 0,91 en uno de los estudios82. Además, este cuestionario no se ve influido por la edad, el sexo, la salud mental o el nivel intelectual previo62. En otro estudio, el rendimiento del IQCODE para la detección del DC fue menor (aROC0,75), pero aportó un valor añadido al test MMSE (aROC0,86, frente a 0,82 con el MMSE solo)83. El Functional Activities Questionnaire (FAQ) posee 11ítems y ha dado también buenos resultados en la detección de la demencia (aROC0,91), aunque inferiores en el DC (aROC0,77). Al igual que el IQCODE, el FAQ mejoró el rendimiento del MMSE en la detección de la demencia (aROC0,95, frente a 0,91 con el MMSE solo)83. El Ascertain Dementia-8 (AD 8) es una propuesta ultrabreve, ideada para la AP. Consta de 8ítems que se responden al modo «sí o no» y tiene un buen rendimiento para el diagnóstico de DC (aROC0,90). Además, su uso asociado a un TCB (Fototest) aporta valor añadido (aROC Fototest 0,93, aROC Fototest más AD8, 0,96)32.

Otros marcadores complementarios para la detección del DC podrían extraerse de la exploración física (alteraciones motoras, signos frontales, etc.) o de muestras biológicas accesibles (saliva, sangre, etc.). Pero estas líneas de investigación, especialmente interesantes para el diagnóstico etiológico, no han dado todavía frutos de utilidad práctica84,85.