La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe «Neurological disorders: Public health challenges», publicado en el 2006, afirmaba que los trastornos neurológicos afectaban en todo el mundo a 1.000 millones de personas aproximadamente, sin distinción de sexo, nivel de educación, ni de ingresos1. Según el mismo documento de la OMS, en Europa los costes provocados por las enfermedades neurológicas en 2004 se cifraron en 139.000 millones de euros, siendo su carga mundial, en años de vida ajustados por discapacidad, del 6,29% del total, indicando pérdida de años de vida sana, ya sea por muerte prematura o por los años vividos con una discapacidad. En la actualidad, el crecimiento demográfico y el envejecimiento poblacional han propiciado el aumento de estos valores, por lo que los sistemas de salud tendrán que atender las necesidades del creciente número de personas con diversidad de trastornos que si bien podrán derivar en discapacidad, no necesariamente lo harán en mortalidad, como indica el Global Burden of Disease Study 20102,3, calculándose una prevalencia de 1.136 millones de personas con patología neurológica en el año 2030. En España, se estima que entre un 13 y 16% de la población presenta algún tipo de enfermedad neurológica y que alrededor de un millón y medio una enfermedad neurológica grave1.

En este contexto, la democratización de la información, a través de Internet y las nuevas herramientas asociadas, es uno de los grandes avances realizados por el ser humano en los últimos tiempos. Los avances en materia de las tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) aplicadas a la salud están comenzando a modificar las metodologías tradicionales de actuación de los profesionales de la salud, y posiblemente lo harán completamente en el futuro, de manera general por su impacto sobre la demanda de prestaciones médicas y de forma específica por la posibilidad de monitorización y asistencia a pacientes neurológicos y con discapacidades derivadas4,5.

Gracias al desarrollo de la tecnología, el sector sanitario tiene la posibilidad de transformarse para ofrecer servicios más individualizados, participativos y preventivos. La práctica de cuidados sanitarios apoyada en las TIC se denomina eHealth. En este ámbito, la mHealth, o lo que es lo mismo, la prestación de información o asistencia sanitaria a través del uso de dispositivos móviles o tabletas, se postula como una de las grandes apuestas para pacientes, proveedores e inversores. Dentro de este contexto de nuevas tecnologías aplicadas al sector sanitario, el fenómeno de las aplicaciones móviles o «apps» resulta muy prometedor, aportando una nueva visión de la concepción del cuidado de la salud tanto para el profesional como para el paciente6,7. El término app es una abreviatura de la palabra en inglés «application». Se trata de un programa, con unas características especiales, que se instala en un dispositivo móvil, ya sea tableta digital o teléfono inteligente, y que suele tener un tamaño reducido, para adaptarse a las limitaciones de potencia y almacenamiento de dichos dispositivos8. El objetivo de una app es facilitar la consecución de una tarea determinada o asistir en operaciones y gestiones diarias9, siendo el modo de interacción entre el usuario y la aplicación el tacto. Entre sus potenciales objetivos desde el punto de vista de las Ciencias de la Salud destacarían: su capacidad en el empoderamiento del paciente (capacidad del individuo para tomar decisiones y ejercer control sobre su vida personal; término que la OMS considera esencial en la promoción de la salud); modificación en los hábitos de vida, cambio de relaciones y procesos, monitorización y almacenamiento inteligente de datos4. El perfil de usuarios de apps en España se presenta en la tabla 1.

Actualmente, con la popularización de los teléfonos inteligentes o «smartphones» han proliferado las aplicaciones dedicadas al área sanitaria, tanto para los profesionales de este ámbito, como para los propios pacientes o la población general sana. Concretamente, según el último estudio del Institute for Healthcare Informatics, en la App Store de Apple en España existen 40.000 programas bajo la etiqueta «Salud» que pueden usarse en su correspondiente dispositivo iPhone o iPad. Sumando todas las tiendas de aplicaciones móviles, principalmente Google Play, existen un total de 97.000 aplicaciones en el área sanitaria, constituyendo la tercera categoría que ha experimentado un mayor crecimiento, después de los juegos y las aplicaciones generales, y se espera que su presencia crezca en un 23% anual en los próximos 5 años10.

En esta línea, en la Feria Internacional Médica realizada en noviembre del 2012 en Dusseldorf (Alemania), se informó de que el sector de las aplicaciones para dispositivos móviles tendrá unos 500 millones de clientes potenciales en 2015, siendo el ritmo de crecimiento de este mercado del 800%10,11. Partiendo de esta premisa, en el informe encargado por la Asociación para el Sistema Global de las Comunicaciones Móviles, y realizado por la empresa Price Waterhouse Coopers (PwC), se recalcó el importante impacto socioeconómico que tendría la adopción de la mHealth, constatando que el uso de sistemas electrónicos permitiría ahorrar alrededor de 10.000 millones de euros del 2012 al 20177, por lo que tanto la Food and Drug Administration (FDA), como la Unión Europea, vienen realizando un trabajo en la regulación y denominación de criterios de calidad mínimos para las apps dedicadas a salud12,13 (tabla 2) ante la ingente cantidad de aplicaciones sanitarias que están apareciendo en el mercado, no estando exenta de esta problemática las aplicaciones móviles con potencial uso o especifico diseño en el campo de la neurorrehabilitación, pues hasta la fecha no existían publicaciones que organizaran el conocimiento de dichas apps, clasificando su uso, su validez y determinasen los pacientes diana como destinatarios de las mismas.

El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión sistemática acerca de la información publicada sobre las diferentes aplicaciones creadas para dispositivos electrónicos (apps) enfocadas al campo de la neurorrehabilitación, con el fin de clasificarlas y llevar a cabo una descripción de las principales características de las mismas, pues en nuestro conocimiento no existe ninguna publicación previa en este sentido.

Secundariamente, se pretendió revisar las diferentes posibilidades terapéuticas, valorando las posibilidades que ofrecen, en qué objetivos se centran y cuáles son sus características técnicas, así como sus aplicaciones en neurorrehabilitación.

La presente revisión sistemática se llevó a cabo mediante búsqueda bibliográfica en bases de datos biomédicas, así como en otras fuentes de información propias del ámbito de las aplicaciones tipo apps.

Actualmente, más de la mitad de los españoles mayores de 18 años tiene un teléfono inteligente, y el uso creciente de Internet a través del mismo está desplazando su acceso a través del ordenador29. Los teléfonos inteligentes, junto con las tabletas, se han convertido en dispositivos móviles bien valorados por gran parte de la población gracias a las posibilidades que brinda su portabilidad. Los actuales dispositivos móviles se caracterizan por la interacción multitáctil, la convergencia de funciones (como incorporación de cámara, vídeo, mensajes de texto y geolocalización), pantallas más grandes, teclado virtual y generalización de otras formas de interacción como la voz8.

Se calcula que en España se descargan casi 4 millones de aplicaciones desde dispositivos móviles al día según datos del 2014, creciendo desde los 2,7 millones del año 2012. El informe APP del 201430 destaca la presencia de 23 millones de usuarios activos de apps en España en 2014, aumentando desde los 12 millones en el año 2012. Dichas cifras podrían suponer un potencial recurso para poblaciones ya sensibilizadas en el uso de dichas tecnologías, como podrían ser los sujetos con patología neurológica.

En España, al igual que en otros países, Internet y las aplicaciones móviles son la principal vía de acceso a información médica29. Además, permiten la formación, el contacto con otros profesionales, posibilidad de consulta, difusión de información y pueden ser empleadas como herramientas para promocionar la salud. Por todo ello, las apps son consideradas herramientas muy ágiles, potentes, virales y de uso muy generalizado y de manejo sencillo. En relación con este punto, es importante destacar cómo diversas aplicaciones consideradas en la presente revisión presentaban como objeto el acceso a información médica (como «Guía salud», «INeuro» o «IPediatric»), así como su consideración como herramienta de comunicación con el profesional sanitario (como «Neurolocalizar»), lo que podría ayudar en el mantenimiento de la adherencia, así como la participación activa en los tratamientos.

En este sentido, las apps son una herramienta de apoyo valiosa para los profesionales de la salud, incluso algunos expertos las han considerado como el mayor avance tecnológico de nuestro tiempo7, y este hecho no es ajeno a los profesionales del ámbito de la neurorrehabilitación. Muchos de ellos han acogido con entusiasmo tecnologías comerciales para ser utilizarlas en el tratamiento rehabilitador, al ser considerados sistemas accesibles; sin embargo, es cierto que pueden ser potencialmente menos eficaces, porque no se diseñaron de manera específica para la intervención31, como sí lo están siendo ciertas aplicaciones móviles. No obstante, es tal la cantidad de aplicaciones nuevas que cada día están disponibles que resulta complejo seleccionar aquellas que son útiles y se adecuan a las necesidades de los pacientes con patología neurológica, por lo que, como señala el informe APP30, ante el crecimiento de dicha oferta, se hace necesario contar con nuevos documentos y/o guías que faciliten la elección. Por ello, nuestro objetivo ha sido ofrecer una perspectiva general de las aplicaciones en el campo de la neurorrehabilitación con el objeto de ayudar al profesional sanitario a identificar las aplicaciones de interés en dicha área, sobre la base de las necesidades de los pacientes.

En nuestro conocimiento, no existe ningún trabajo previo que haya investigado, en aras de su clasificación y difusión, las aplicaciones disponibles con potencial uso en el ámbito de la neurorrehabilitación. Xu i Liu26 realizaron un repositorio centralizado de aplicaciones centradas en salud, teniendo como base las 2 tiendas de aplicaciones principales, la Apple App Store y Google Play Store, extrayendo información detallada del total de 60.000 aplicaciones médicas finalmente incluidas en su estudio. Sin embargo, nuestro objetivo fue la identificación de aplicaciones en el ámbito concreto de la neurorrehabilitación sobre la base de una revisión sistemática de la literatura científica, así como mediante el uso de otras fuentes de información propias de las aplicaciones móviles, identificándose 15 apps sobre de hábitos saludables, 17 apps informativas, 23 apps de valoración, 11 apps de tratamiento y 11 apps específicas en neurorrehabilitación. A nivel general, 32 aplicaciones estaban orientadas a pacientes, 25 a los profesionales sanitarios y 12 aplicaciones a ambos perfiles. En relación con su coste, 13 apps fueron de pago, mientras que las 56 restantes fueron gratuitas.

En relación con estos resultados, dentro de las apps de hábitos saludables es importante destacar la gran cantidad de aplicaciones que existen, así como con la posibilidad de sincronización con otros dispositivos externos, destacando por su facilidad de uso e independencia que pueden aportar al paciente8,32-37. Ante dicha proliferación de apps, las asociaciones de pacientes parecen estar de acuerdo en el uso de distintivos para poder reconocer aplicaciones fiables, como por ejemplo el «distintivo App Saludable»34; se deben resaltar de entre ellas, por las prestaciones que ofrecen, «Endomondo», «Google Fit» y «AMiAlcance». En el caso de las apps informativas, estas se centran en su mayoría en el aporte de información para el paciente y guías de actuación; destacamos «Fisioterapia a tu alcance» e «iNeuro». Las apps de valoración son las más abundantes, pero son necesarios estudios para garantizar su validez y fiabilidad en neurorrehabilitación; destacamos «Goniometer Pro», «Dr. Goniometer» y especialmente «Rancho Gait», una aplicación interesante para evaluar la marcha normal y patológica que proporciona asesoramiento de productos de apoyo en base a las necesidades detectadas. Las aplicaciones de tratamiento y específicas diseñadas para el ámbito de la rehabilitación neurológica son más escasas; destacamos «Mementum», diseñada para pacientes con enfermedad de Parkinson, y «Physiotherapy Exercises», un repositorio de 950 ejercicios de interés en el tratamiento en la rehabilitación de pacientes neurológicos, así como «NeuroRHBDaño Cerebral» e «ICTUS care», en el apartado de específicas para la educación, la valoración y el tratamiento en el ámbito de las unidades de daño cerebral.

De la información recogida en la revisión de la literatura científica en relación con las apps centradas en controlar los hábitos de vida saludables15-18, aquellas centradas en la prescripción o supervisión de ejercicio físico parecen aportar resultados positivos y son efectivas, independientemente de la intensidad del mismo. Aquellas con protocolo de comunicación de doble vía que conectan al paciente con su médico favorecen la adherencia y permiten realizar un seguimiento prolongando17, así como reducir el catastrofismo27. Por las importantes repercusiones sobre la calidad de vida de los pacientes y cuidadores, resulta fundamental destacar las apps que favorecen el aumento de la independencia20,21, aquellas con tecnología vibrotáctil para la rehabilitación del equilibrio19 y las centradas en la memoria y el estudio, además de aquellas útiles para la intervención neuropsicológica22,28. Cerrito et al.35 desarrollaron una aplicación interesante para la cuantificación del movimiento en bipedestación en las personas mayores saludables y fue descrita como una herramienta fiable y válida. Finalmente, 2 de los trabajos revisados se centraron en estimar la fiabilidad de softwares de medida23,24, empleando desde una app basada en un inclinómetro hasta «Dr. Goniometer», por lo que existe un futuro prometedor en esta línea. Sin embargo, estos resultados deben ser considerados con cautela debido a la baja calidad metodológica de los estudios incluidos.

La FDA reconoce la extensa variedad de posibles funciones de las aplicaciones móviles, el rápido ritmo de la innovación en estas y los potenciales beneficios y riesgos para la salud pública que representan. En este sentido, ha publicado una guía para informar a fabricantes, distribuidores y otras entidades sobre cómo pretende aplicar la regularización de dichas aplicaciones36, pues debe supervisar la seguridad y la eficacia de los mismos37,38. Algunos autores12,25 instan a que la FDA ponga a disposición pública un listado de aplicaciones médicas móviles que han sido aprobadas por la propia entidad. En relación con las apps incluidas en el presente trabajo, resulta esencial conocer datos de validación concretos en las poblaciones o patologías diana, así como su aprobación por las agencias con control correspondientes, sobre la base de las necesidades por parte de los pacientes. En esta línea, Meulendijk et al.39 investigaron sobre los requisitos esenciales para una aplicación móvil médica, desde el punto de vista de los pacientes, identificándose, tras entrevistas y evaluaciones de los participantes, 9 requisitos esenciales: accesibilidad, certificabilidad, portabilidad, la privacidad, la seguridad, la seguridad, la estabilidad, confiabilidad y facilidad de uso.

Existen ciertas limitaciones a destacar en la presente revisión sistemática. En primer lugar, la calidad metodológica de los artículos incluidos fue baja, por lo que las recomendaciones realizadas deben ser analizadas con cautela. Además, no se han realizado estudios de validación de todas las apps incluidas, por lo que futuros trabajos deberán orientarse en esa línea. Segundo, aunque el empleo de las apps en neurorrehabilitación podría ser beneficioso como tratamiento coadyuvante en ciertas patologías, no siempre su uso resulta aplicable, por ejemplo, en aquellos casos en los que exista deterioro cognitivo que dificulte el entendimiento de las pautas marcadas por la aplicación o en pacientes con déficit motor residual, donde los propios impedimentos de la enfermedad de base limiten la interacción con la app y no se disponga de un familiar o cuidador, por lo que es necesaria una correcta valoración individual de cada paciente y/o app. Por todo ello, son necesarios nuevos estudios, con adecuados diseños metodológicos y tamaños muestrales, que profundicen en estas limitaciones y en el desarrollo de apps específicas en el ámbito de la rehabilitación de la patología neurológica.

Existen ciertas evidencias de que algunas apps son efectivas y fiables como tratamiento coadyuvante en el tratamiento rehabilitador de ciertas patologías neurológicas, destacando las apps centradas en hábitos saludables, en el tratamiento del equilibrio, apps de evaluación y diarios de comunicación a tiempo real entre el terapeuta y su paciente, aunque estos resultados deben ser tomados con cautela ante la escasa calidad metodológica de los trabajos publicados.

Ante la abundante cantidad de aplicaciones disponibles con potenciales aplicaciones en el campo de la neurorrehabilitación, es importante que los desarrolladores y los diseñadores de las apps conozcan cuáles son las necesidades de la población con patología neurológica para que sus productos sean válidos y eficaces en dicho contexto. Del mismo modo, los profesionales, los pacientes, los familiares y los cuidadores deberían disponer de criterios e indicadores que pudieran ayudarles a seleccionar las aplicaciones óptimas para sus necesidades concretas.

Para una correcta implantación de las apps en el campo de la neurorrehabilitación es indispensable garantizar el acceso y la utilización de las tecnologías móviles por parte de profesionales, pacientes, familiares y cuidadores, así como concienciar a la industria en aspectos de usabilidad, accesibilidad e igualdad de oportunidades.

Ninguno.