El Fototest es un test cognitivo muy breve (<3min), aplicable a analfabetos y libre de tareas de papel y lápiz1; se trata de un instrumento multidominio que consta de 3 tareas que evalúan lenguaje (denominación [DEN]), memoria (recuerdo libre [RL] y facilitado por claves [RF]) y función ejecutiva (tarea de fluidez verbal de nombres de personas [FN]).

El Fototest ha mostrado una gran utilidad en la detección del deterioro cognitivo en estudios realizados en Atención Primaria2,3, Neurología General4 de dentro y fuera de nuestro país5 y en un metaanálisis6. Este instrumento ha demostrado un coste-efectividad superior al de otros instrumentos clásicos de uso más difundido (MMSE7, MIS8)9, otros de nueva creación pero de mayor duración (como el Eurotest10) y otros aptos también para su aplicación en analfabetos (por ejemplo, T@M11)12. El Fototest ha demostrado una alta fiabilidad test-retest e interobservador13 y cuenta además con 3 versiones paralelas y equivalentes que lo hacen especialmente adecuado en el seguimiento de sujetos, en especial cuando este es llevado a cabo por distintos profesionales14.

El Fototest dispone de un estudio normativo procedente de una muestra de voluntarios sanos, libres de quejas subjetivas de pérdida de memoria, independientes en las actividades de la vida diaria, sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas, enfermedades neurológicas (epilepsia, traumatismos craneoencefálicos, enfermedad vascular cerebral o procesos neurodegenerativos), psiquiátricas o sistémicas no controladas y que no tomaban ningún fármaco con potencial efecto deletéreo sobre la cognición13. Existe una amplia discusión acerca de las características que debiera reunir una muestra normativa; aunque lo habitual es que las muestras normativas estén constituidas, como en el caso del estudio normativo del Fototest13, de sujetos que algunos consideran «hipernormales», o sea, voluntarios sanos sin quejas de pérdida de memoria y sin antecedentes o tratamientos que pudieran afectar el rendimiento cognitivo, lo correcto es que estos valores normativos solo se apliquen a sujetos con estas características sociodemográficas y clínicas15. En el ámbito clínico en general y en las consultas de Neurología en especial, este tipo de sujetos «hipernormales» son la excepción más que la regla, siendo habitual que los pacientes tengan hábitos, antecedentes o tratamientos variados que pueden afectar su cognición, cuando no consultan específicamente por quejas de pérdida de memoria. La aplicación de valores normativos procedentes de sujetos seleccionados «hipernormales» podría ser aceptable cuando se utiliza el instrumento en estudios poblacionales, pero no sería adecuada para un ámbito clínico porque los parámetros diagnósticos derivados de estos datos supondrían un aumento sesgado y falaz de la sensibilidad del instrumento a expensas de una menor especificidad. En línea con este razonamiento, y para un uso clínico, hemos preconizado y defendido que las muestras normativas debieran constituirse con sujetos atendidos en el mismo ámbito clínico, sin evitar ni las quejas ni los antecedentes o los fármacos, tan solo con la verificación explícita de que estos sujetos estén libres de deterioro cognitivo16.

En todos los estudios realizados con el Fototest se ha contemplado, como es habitual con este tipo de instrumentos, la puntuación global. No obstante, en la práctica no es inhabitual que, en ocasiones, puntuaciones bajas en algunos de los dominios cognitivos evaluados sean compensadas y enmascaradas por puntuaciones normales o elevadas en los otros dominios. Así, no es infrecuente observar que alteraciones de la denominación aisladas, asociadas en muchas ocasiones a alteraciones específicas del lenguaje obvias durante la aplicación, pasan desapercibidas en una puntuación global por compensación de esta puntuación baja con las puntuaciones obtenidas en las otras tareas. Por este motivo, pensamos que puede ser útil disponer de valores normativos desagregados relativos a cada uno de los dominios del Fototest.

Nuestro objetivo es proporcionar valores normativos del Fototest en una extensa muestra de pacientes neurológicos sin deterioro cognitivo, que incluyan también datos desagregados que permitan identificar valores alterados específicos para cada uno de los dominios que conforman este instrumento.

La muestra total está compuesta por 1.055 sujetos; los datos relativos al resultado en el Fototest total y puntuaciones desagregadas, así como las características sociodemográficas, se resumen en la tabla 1 de forma global y estratificada según su distinta procedencia. Las muestras difieren entre sí en cuanto a sexo, edad, estudios y resultados del Fototest, como cabía esperar de las diferencias en cuanto a criterios de inclusión de los distintos estudios. En general se trata de una muestra de un amplio rango de edad (15 a 94 años) en la que predominan los sujetos mayores de 65 años (60,6%) y las mujeres (57,1%). El nivel educativo global es bajo, con un 36,8% de los sujetos sin estudios o con estudios primarios incompletos, y con solo un 31,4% de los sujetos con más estudios que los primarios.

Más de un tercio de los pacientes incluidos en todos los estudios, excluyendo el Fototrans, en el que no se controló esta variable, tenían quejas de memoria y en muchos casos este fue el motivo de consulta (100% en el estudio ETS).

Un estudio de regresión lineal múltiple (tabla 2) mostró que las puntuaciones en el Fototest en esta muestra de pacientes neurológicos están influidas por el sexo (fig. 1), la edad (fig. 2) y el nivel educativo (fig. 3).

Figura 1.

Gráfica de violín de la distribución de los resultados del Fototest según el sexo.

Los puntos blancos muestran las medianas y los límites de las cajas indican los percentiles 25 y 75; la línea se extiende 1,5 veces el rango intercuartílico; el violín representa la distribución de densidad de los datos y se extiende hasta los valores extremos. Las cifras dentro del violín corresponden al número de sujetos (N) y a la media±desviación estándar.

(0.04MB).

Figura 2.

Distribución de los resultados del Fototest según la edad (años).

(0.19MB).

Figura 3.

Gráficas de violín de la distribución de los resultados del Fototest según el nivel de estudios.

Los puntos blancos muestran las medianas y los límites de las cajas indican los percentiles 25 y 75; la línea se extiende 1,5 veces el rango intercuartílico; el violín representa la distribución de densidad de los datos y se extiende hasta los valores extremos. Las cifras dentro del violín corresponden al número de sujetos (N) y a la media±desviación estándar.

(0.05MB).

En la tabla 3 se ofrecen resumidamente los valores normativos de las puntuaciones globales y desagregadas estratificados por sexo (hombre/mujer), edad (<65/>65 años) y estudios (<primaria/primaria/>primaria), incluyendo los valores en puntuaciones z y percentiles con mayor interés diagnóstico. En el material complementario se incluyen unas tablas detalladas de la distribución percentual para cada una de las puntuaciones posibles en los distintos estratos, consideradas tanto desagregadas como totales (Tablas S1 a S12).

En este estudio proporcionamos datos normativos procedentes de una amplia muestra de pacientes neurológicos sin deterioro cognitivo correspondientes a las puntuaciones globales del Fototest y a las puntuaciones desagregadas de DEN, RL, RT y FN. Las puntuaciones correspondientes al RF no se ofrecen al carecer de interés diagnóstico, ya que valores bajos pueden aparecer tanto en sujetos con excelente recuerdo y, en consecuencia, un RL perfecto, como en personas con una gran afectación de la memoria. En este sentido, tampoco se ofrecen de forma diferenciada los valores de Fluidez Hombres y Fluidez Mujeres porque estos parámetros, al igual que ocurrió en el estudio normativo previo, no se diferencian significativamente y muestran la misma distribución, por lo que no tienen una aportación diferencial diagnóstica; por esta razón, se ha optado por ofrecer los datos referidos a la suma de ambos.

Estos valores normativos son más apropiados para su uso en el ámbito clínico, en especial en consultas de Neurología General, pero también son extensibles a otras especialidades y a Atención Primaria, en especial en la evaluación de sujetos con quejas de pérdida de memoria. En el ámbito clínico debe primar la especificidad sobre la sensibilidad, y el uso de normas procedentes de sujetos «hipernormales» puede conducir a una inadecuada mayor sensibilidad de los test cognitivos breves que se traduzca en un aumento de los falsos positivos y derive en estudios innecesarios y, por tanto, en la ineficiencia del instrumento utilizado.

Se ofrecen también valores normativos desagregados para las diferentes puntuaciones de los distintos dominios que componen el Fototest, en el convencimiento derivado de la experiencia de que en múltiples ocasiones rendimientos bajos en algún dominio pueden pasar desapercibidos al compensarse con buenos rendimientos en otras pruebas. Esto nos lleva a recomendar que los resultados del Fototest se registren y conserven no solo indicando la puntuación total, sino también detallando las puntuaciones parciales en los distintos apartados (Total [DEN, RL+RF, FN]). Esto nos permitiría identificar y esbozar perfiles de afectación que pueden ser útiles para la orientación etiológica. Por ejemplo, una puntuación total de 25 tiene distintas orientaciones según sean las distintas subpuntuaciones que la conforman; así, 25 (6,0+1,18) apunta claramente a un problema de memoria que no mejora sustancialmente con las claves; en cambio, 25 (6,6+2,11) señala más bien un problema ejecutivo al mostrar solo una afectación en la fluidez; finalmente, la puntuación 25 (3,6+3,13) apunta a que el problema se sitúa principalmente en la denominación, señalando a un problema nominativo o agnósico como causante.

Este trabajo tiene la fortaleza de su considerable tamaño muestral y la esencia naturalística y pragmática del mismo; no obstante, adolece también de debilidades que es preciso reconocer. La distinta y variable procedencia de los sujetos pudiera considerarse una debilidad; no obstante, el hecho de tratarse de muestras derivadas de la práctica clínica cotidiana dota a la muestra total de un carácter naturalístico que redunda en una mayor validez externa.

La principal debilidad es que se trata de un estudio transversal con una única medida en cada sujeto, por lo que es imposible descartar si algunos de ellos estará en una fase incipiente de deterioro cognitivo; este peligro es especialmente manifiesto en nuestra muestra en la que se han incluido sujetos con circunstancias (antecedentes, fármacos, etc.) que suponen un claro mayor riesgo de deterioro cognitivo y, sobre todo, sujetos con quejas subjetivas cognitivas que podrían ser compatibles con el nuevo constructo de declive cognitivo subjetivo23 que, en muchos casos, más que un factor de riesgo puede suponer una etapa muy inicial de una enfermedad de Alzheimer o de otro proceso neurodegenerativo24. Hemos procurado en el estudio contrarrestar esta debilidad con un examen más detallado y cuidadoso de los sujetos con quejas cognitivas, a través de una evaluación cognitiva formal en la mayor parte de los casos; reconocemos, no obstante, en sintonía con algunos autores, que la confección de normas «consistentes» en las que de forma fehaciente se descartan sujetos que evolucionan hacia deterioro cognitivo con el paso del tiempo25, tan solo es posible realizarla mediante exámenes repetidos a lo largo del tiempo26, pero pensamos que esta costosa práctica no estaría justificada en casos de test cognitivos breves cuyas limitaciones diagnósticas y de aplicabilidad no deben ser olvidadas27 y que, a pesar de su utilidad y adaptabilidad a múltiples funciones (detección, seguimiento, clasificación, etc.), no debieran nunca ser utilizados como test diagnósticos. Ningún test cognitivo breve en uso en nuestro país, ni tan siquiera el Mini-Mental, que es el de más largo y amplio uso a pesar de sus limitaciones28, cuenta con normas de este tipo, que tampoco se utilizaron en el proyecto NEURONORMA29, referencia normativa obligada en nuestro entorno.

Las normas que aquí se aportan pensamos que redundarán en un mejor uso y una mayor efectividad en el uso del Fototest, recordando que nunca el resultado obtenido en este o cualquier otro test cognitivo breve debería suplantar el buen juicio clínico, sino reforzarlo o apoyarlo27.

C. Carnero Pardo es el creador del Fototest y el Eurotest. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fototest y Eurotest cuentan con una licencia Creative Commons.