Se estima que entre el 45 y el 65% de los paciente con esclerosis múltiple (EM) sufren deterioro cognitivo (DC)1,2. El DC puede afectar a pacientes con cualquier forma de EM o en cualquier estadio de la enfermedad3. Aunque los síntomas y la gravedad del mismo son variables, el aprendizaje, la memoria, la atención, la velocidad de procesamiento, las habilidades visuoespaciales y las funciones ejecutivas son los dominios que se afectan con mayor frecuencia1.

En la actualidad, el diagnóstico del DC asociado a la EM se lleva a cabo con baterías neuropsicológicas validadas, entre las cuales las más empleadas son la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests, de Rao4, y la batería Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis5. Estas baterías son complejas, consumen mucho tiempo y deben administrarse por especialistas capacitados, lo que impide su uso rutinario en la práctica clínica. La Batería Neuropsicológica Breve (BNB)6 es una versión reducida y validada de la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests, que requiere un menor tiempo de administración y que puede ser aplicada por cualquier profesional sanitario con una formación adecuada; aun así, el tiempo de administración de la BNB se aproxima a los 20min. En este contexto, surge la necesidad de disponer de test sencillos y rápidos que permitan detectar en unos minutos y con una medida objetiva aquellos pacientes que puedan padecer un DC y que puedan requerir derivación para valoración neuropsicológica especializada. Dentro de las pruebas cognitivas de cribado, muchos instrumentos de evaluación utilizados normalmente para la enfermedad de Alzheimer, como el Mini-Mental State Examination y sus variantes, son insensibles a la alteración cognitiva relacionada con la EM7. Otras, como el Symbol Digit Modality Test (SDMT)8, la Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis9 o el Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire10 se han empleado en la EM con limitaciones11. Por ejemplo, los resultados de este último pueden estar influidos por el estado anímico del paciente, mientras que la aplicación del Brief International Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis es, en ocasiones, compleja y con un tiempo de administración prolongado (de unos 15min)11. Por otra parte, el SDMT ha demostrado unos excelentes valores de sensibilidad y especificidad, pero solo nos proporciona una información parcial del rendimiento cognitivo de pacientes con EM12.

La Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA) es un test de cribado con un tiempo de administración inferior a 10min. Se ha validado en múltiples idiomas y ha demostrado buena especificidad y sensibilidad en otras enfermedades, como el DC leve y la demencia debida a enfermedad de Alzheimer. Es además una herramienta de uso muy extendido para la valoración del DC con alteración disejecutiva, como el DC asociado a la enfermedad de Parkinson13, enfermedad en la que también ha demostrado una buena especificidad (75%) y sensibilidad (82%). Los escasos estudios publicados sobre la utilización del MoCA en EM parecen corroborar su utilidad como herramienta breve de cribado para la detección del DC en pacientes con esta enfermedad14. Sin embargo, hasta hace poco tiempo no existían estudios que analizaran la precisión del MoCA para la detección del DC asociado a EM, ni puntos de corte claramente definidos. Recientemente, la versión portuguesa del MoCA ha mostrado ser un instrumento psicométricamente válido en pacientes con EM15. El objetivo de este trabajo es validar la versión española del MoCA como herramienta de cribado de DC en la EM, frente a la BNB. Además, nos propusimos analizar los posibles factores demográficos y clínicos relacionados con la presencia de DC según la escala BNB.

Se incluyeron 32 mujeres y 20 varones, con una edad media de 41,7 años (desviación estándar 11,5). El flujo de los pacientes se puede observar en la figura 1. Sus características demográficas y clínicas quedan resumidas en la tabla 1. El tiempo medio de administración del MoCA fue de 8min y el de la escala BNB de 18min. Según la escala BNB, la prevalencia de deterioro cognitivo en la muestra fue del 21,2% (n=11), y según el MoCA, del 25% (n=13).

El alfa de Cronbach total del MoCA fue de 0,822. Al eliminar cada uno de los ítems, este coeficiente se mantenía en valores más bajos, entre 0,67 y 0,77 (tabla 2). Los coeficientes de correlación entre cada una de las subescalas y la puntuación total del test, así como los coeficientes corregidos por eliminación de la subescala correspondiente, se muestran en la tabla 2.

El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,80 (p<0,001) para la fiabilidad interobservador y de 0,96 (p<0,001) para la fiabilidad test-retest. El índice Kappa fue de 1 en ambos casos.

El análisis factorial mostró que los 2 primeros componentes explicaban el 77,85% de la varianza de los datos, aunque por criterios clínicos se decidió analizar la solución de 3 factores. En el factor 1 se agruparon las subescalas visuoespacial, identificación, atención y función ejecutiva; en el factor 2 se agruparon las subescalas de lenguaje y memoria a corto plazo; y, finalmente, en el factor 3 se incluyó la subescala de orientación. Las correlaciones entre las variables y los factores (cargas factoriales) después de la rotación oblicua se pueden observar en la tabla 3.

El coeficiente de correlación entre la puntuación total de la escala MoCA y la escala BNB fue de 0,82 (p<0,001), y el coeficiente de determinación fue de 0,676. El análisis pormenorizado de las correlaciones entre la puntuación total de la BNB y las puntuaciones de cada una de las subescalas del MoCA mostró grados de correlación moderados, siendo máxima la correlación con el recuerdo diferido (r=0,59) y mínima la correlación con la abstracción (r=0,30).

La correlación entre las diferentes subescalas de la BNB y del MoCA agrupadas por categorías (memoria a corto plazo, función ejecutiva, atención y lenguaje) fueron moderadas, pero todas ellas significativas, como se observa en la tabla 4. La mayor correlación se encontró entre las subescalas que valoraban lenguaje (r=0,58), y en el estudio de la atención y funciones ejecutivas (r=0,55), en ambos casos con p<0,001.

El área bajo la curva ROC fue de 0,96 (p<0,001). Los puntos de corte seleccionados que maximizaron los valores de sensibilidad y especificidad para el MoCA fueron el 25 y el 26 (tabla 5), de manera que el mejor punto de corte para identificar el DC en pacientes con EM fue una puntuación por debajo de 26. La sensibilidad fue del 91% (IC 95% 62-98), la especificidad del 93% (IC 95% 81-97) y el acuerdo global del 92% (IC 95% 82-97). El valor predictivo positivo fue del 77% (IC 95% 50-92) y el valor predictivo negativo del 97% (IC 95% 87-100). El cociente de probabilidad positivo fue de 12,42 (IC 95% 4,1-32,0) y el negativo, de 0,09 (IC 95% 0,02-0,64). El nomograma de Fagan se puede observar en la figura 2. La odds ratio diagnóstica fue de 137,8.

Figura 2.

a) Curva ROC para la variable puntuación total de la Escala Cognitiva de Montreal vs. deterioro cognitivo según la Batería Neuropsicológica Breve. b) Nomograma de Fagan con los cocientes de probabilidad de la Escala Cognitiva de Montreal. Línea azul: likehood ratio y probabilidad post-test positiva. Línea roja: likehood ratio y probabilidad post-test negativa.

(0.07MB).

No hubo correlaciones significativas entre la puntuación en la escala BNB y la edad de los pacientes en el momento del diagnóstico o la edad en el momento del estudio. Tampoco hubo asociación con el sexo de los pacientes. En cambio, las puntuaciones en dicha escala sí mostraron una relación con los niveles de escolarización, de modo que los valores fueron significativamente más bajos en el grupo de estudios básicos que en los grupos de estudios medios y universitarios (p=0,001). La puntuación de la BNB mostró una correlación negativa con la duración de la enfermedad, que no fue estadísticamente significativa (rho de Spearman=−0,21, p=0,13). También presentaron una menor puntuación en la escala BNB los pacientes con discapacidad moderada (Expanded Disability Status Scale 3,5-6) con respecto a aquellos con discapacidad leve (Expanded Disability Status Scale 0-3) (p=0,04). No pudimos establecer una asociación entre el DC y el tipo de EM con fiabilidad, puesto que solo se incluyeron un paciente con EMPP y 5 con EMSP. En el modelo de regresión lineal, los años de escolarización y el grado de discapacidad fueron los factores que se asociaron de forma independiente con la puntuación de la escala BNB. En el caso de los años de escolarización, se estimó un incremento medio de 5 puntos en la escala BNB (IC 95% 2-8, p<0,001) por cada año de escolarización. El grado de discapacidad moderado obtuvo una diferencia absoluta de la puntuación media de 33 puntos (IC 95% 6-60, p=0,017) frente a la discapacidad leve. No se detectaron asociaciones significativas entre la presencia de DC y el grado de depresión, ansiedad y fatiga, o la calidad de vida.

La valoración cognitiva en los pacientes con EM ha tomado relevancia en los últimos años, poniendo de manifiesto la necesidad de disponer de herramientas de cribado útiles en la consulta. En estudios previos el MoCA ha mostrado buenas correlaciones con diferentes baterías de cribado de DC asociado a la EM14,15,21. Sin embargo, solo uno de ellos, que utiliza la versión portuguesa del MoCA15, examina completamente la validez discriminativa y la precisión diagnóstica del MoCA en la detección del DC en la EM utilizando estándares de referencia para la comparación. Nuestro objetivo era confirmar la utilidad de la versión española del MoCA para el cribado del DC en pacientes con EM siguiendo las guías adecuadas para este tipo de estudios (Standards for Reporting Diagnostic accuracy studies)22 y compararla con una herramienta validada. Los resultados de nuestro estudio apoyan la utilización de la versión española del MoCA con este propósito, incluso en pacientes con discapacidad leve. Además, hemos demostrado que el MoCA es una herramienta muy útil tanto para la detección del DC en la práctica clínica como para el seguimiento del mismo, incluso cuando es administrada por diferentes evaluadores, dados los excelentes valores de fiabilidad interobservador y test-retest23.

En el estudio de la consistencia interna, el alfa de Cronbach global fue alto y similar al obtenido en la validación inicial de la escala19, así como en una de las validaciones al castellano24 y en el estudio de la versión portuguesa15, y por encima del requerido (0,80) cuando el objetivo es el diagnóstico o clasificación23. Tanto las diferentes correlaciones calculadas entre la puntuación de cada subescala con la puntuación total corregida como el alfa de Cronbach calculado para el mismo supuesto y el alfa de Cronbach corregido por la eliminación de cada subescala indican que el MoCA es un instrumento fiable. Todo esto confirma que el MoCA mide con buena exactitud y con consistencia aquello que pretende medir: el DC asociado a la EM. Además, la buena validez convergente con la puntuación total de la BNB obtenida en las pruebas de validez de contenido implica que ambas escalas miden el mismo constructo (DC), como se ha demostrado en otros estudios15.

Como en otros trabajos en EM14,15,21, el MoCA ha demostrado una muy buena sensibilidad sin perder especificidad, con valores predictivos positivo y negativo mejores que los obtenidos en la enfermedad de Parkinson13. Por tanto, el MoCA parece identificar incluso mejor el DC asociado a la EM que el relacionado con la enfermedad de Parkinson. Según los niveles de referencia del Evidence-based Medicine Working Group25, los cocientes de probabilidad positivo y negativo del MoCA que hemos obtenido han sido relevantes, y junto con los datos obtenidos en el nomograma de Fagan, nos permiten concluir que el MoCA aporta una buena capacidad discriminativa entre los pacientes con DC asociado a la EM frente a los que no lo tienen. Además, el área bajo la curva (0,96) obtenido es consistente con una alta precisión diagnóstica, mejor que la obtenida en otros estudios (0,87)15. Los puntos de corte que mejores valores de sensibilidad y especificidad han mostrado para el MoCA coinciden con el punto de corte de los estudios de validación de la escala19. Estos excelentes valores de precisión diagnóstica, junto con el menor tiempo medio de administración frente a la BNB, hacen del MoCA un buen método de cribado del DC asociado a la EM26. Aun así, podría resultar interesante en un futuro la comparación del MoCA con otras herramientas de cribado breve comúnmente utilizadas en la EM, como el SDMT, para una mejor definición de su uso clínico.

Tanto con la escala BNB como con el MoCA, la prevalencia de DC en nuestra muestra se sitúa dentro del rango del 24-29%. Aunque las diferentes frecuencias publicadas sobre el DC en EM varían ampliamente, nuestros resultados se encuentran en línea con la prevalencia encontrada en pacientes con diagnóstico reciente de síndrome neurológico aislado o EMRR con discapacidad leve27. Hemos encontrado una relación entre el nivel educativo y el DC, en consonancia con lo publicado recientemente en estudios longitudinales que ponen de manifiesto que el nivel educativo es un componente de la reserva cognitiva y que protege frente al DC asociado a la EM28. En cambio, no hemos encontrado diferencias en función del sexo de los pacientes, la edad en el momento del diagnóstico o la edad en el momento del estudio.

Debemos reconocer algunas limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, hemos recurrido a la BNB como herramienta diagnóstica en lugar de los test neuropsicológicos estándar (Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis, Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests, de Rao); no obstante, se ha demostrado que las puntuaciones de la BNB tienen una muy buena correlación con la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (r=0,78, p<0,001)6. En segundo lugar, y dadas las características del centro donde se ha llevado a cabo el estudio, nuestra muestra es representativa de una población con diagnóstico reciente de la enfermedad y con pocos pacientes con una discapacidad grave; en todo caso, con los buenos resultados obtenidos en este tipo de población, queda patente la utilidad del MoCA como herramienta de cribado de DC asociado a la EM en etapas precoces de la enfermedad.

En conclusión, el MoCA ha mostrado ser una herramienta válida y fiable como método de cribado del DC asociado a la EM. Esta escala posee una excelente rentabilidad diagnóstica. El DC medido por la BNB se relacionó de forma independiente con el nivel educativo y el grado de discapacidad.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.