Se estima que más del 50% del paciente respiratorio no sigue correctamente su tratamiento con el inhalado1–4. Una baja adhesión, como es de suponer, se asocia a un aumento de la morbimortalidad, así como a un mayor uso de los servicios sanitarios5–8.

La adhesión al tratamiento debe evaluarse de forma personalizada mediante un método con suficiente fiabilidad y validez. Entre los métodos subjetivos en cuanto a cuestionarios autocumplimentados, destaca el Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI), validado en España9 y que determina tres tipos de incumplidores: el errático (olvida tomar la medicación), el deliberado (no la toma porque no quiere) y el involuntario (por desconocimiento de la enfermedad o de su tratamiento)5,9–11. Otras alternativas más cortas, aunque menos usadas, son el Test de Morinsky-Green y el Test de Haynes-Sackett12.

Adicionalmente, entre los métodos objetivos destaca la comparación de la «retirada en farmacia de los fármacos prescritos (REFFP)» fácilmente accesible desde la creación de la receta electrónica, con la pauta prescrita. Este cociente da lugar a un índice denominado como % de cumplimiento terapéutico, en inglés usualmente llamado electronic prescription refill rate (EPRR) o simplemente prescription refill rate (PRR)2,13,14.

Los estudios que comparan ambas técnicas son escasos y no muestran una clara concordancia, por lo que la evidencia disponible recomienda el usar ambos métodos (cuestionario TAI y PRR) en lugar de uno de forma aislada5,13–16. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue determinar la correlación y concordancia entre el TAI y el PRR.

Los estudios publicados inciden en la dificultad de evaluar el cumplimiento con las recomendaciones terapéuticas en el paciente asmático a través de un único abordaje. A pesar de las altas cifras de noadherencia, en la actualidad sigue sin haber un único metodo que sea capaz de medir la adherencia con suficiente fiabilidad y validez1,2,11,14,19.

Los cuestionarios como el TAI son una herramienta sencilla y económica para evaluar la adherencia, con una fiabilidad aceptable9. La puntuación media en nuestra serie en relación al TAI fue de 43,5 puntos, algo inferior a la reportada en los últimos estudios nacionales publicados en el año 2021 (estudio RE-TAI)14 y 202015, con medias de 45,1 y 47,8 puntos, respectivamente. En este sentido, nuestra prevalencia de noadherencia (TAI≤49 puntos) del 73,2%, fue asimismo superior a la reportada por los dos estudios anteriores (67,7% y 50,6%, respectivamente), o a la del estudio «Adherencia al Tratamiento del Asma con Una o Dos dosis diarias (estudio ATAUD)»13.

En cuanto a la noadherencia basada en el PRR (% cumplimiento <80%), la prevalencia en nuestro estudio ha sido del 59%, similar al 60,9% reportado en el estudio unicéntrico publicado en 202015; y superior al 37,9% reportado en el estudio RE-TAI14, o al 25,0% y 39,6% reportados en el estudio ATAUD13 en la visita dos para las pautas de una o dos dosis diarias, respectivamente; si bien en estos dos últimos estudios el periodo se restringe a los seis meses previos y no a los 12, como en nuestro caso.

En cuanto a la correlación entre ambos métodos, en nuestra serie fue estadísticamente significativa aunque de escasa magnitud (rho=0,185), menor a la reportada en el estudio ATAUD13 (rho 0,548, p=0,001). La concordancia en nuestra serie fue débil (kappa=0,17), con un % de acuerdo global del 61,7%, cifras que se asemejan a las del estudio RE-TAI (kappa=0,21, % de acuerdo global=56,9%)14. Al bajar el punto de corte de noadherencia de 49 a 45 puntos (mala adherencia), la concordancia en nuestro estudio fue peor, lo cual apoya al mantenimiento de los 49 puntos del TAI como punto de corte de noadherencia, si bien hay que tener en cuenta que el TAI, sobreestima e infraestima el cumplimiento con base en la retirada en farmacia. Por otro lado, retirar la medicación de la farmacia no significa necesariamente que el paciente se la tome14,20. Así pues, el uso del PRR, es decir, retirar el fármaco prescrito, no asegura adhesión al tratamiento. En cualquier caso, si no consta registro de retirada es difícil asumir que el paciente tome la medicación.

La adherencia debe de entenderse en un contexto multidimensional, tal como sugieren las recomendaciones de la GINA y diversos estudios primarios5,13–16, que indican que el uso concomitante del cuestionario TAI y el PRR incrementan la capacidad para identificar la baja adherencia terapéutica, comparada con la del TAI o la retirada en farmacia por separado. En este sentido los métodos más fiables para medir adherencia serían los métodos directos, aún no incorporados a la práctica clínica por su precio y/o complejidad, como la monitorización en sangre de los niveles del fármaco o sus metabolitos; o los métodos electrónicos basados en el uso de dispositivos acoplados al inhalador capaces de registrar el momento de su uso o incluso el flujo inspiratorio21.

Así pues, a modo de recomendación para la práctica clínica, nuestros resultados apoyan la utilidad del TAI, único test validado de manera específica para detectar el cumplimiento de la terapia inhalada; sin embargo, en el caso de que el paciente obtenga 50 puntos (cumplidor según el TAI), siempre debe de comprobarse la retirada de la medicación, porque en un alto porcentaje (44,9% en nuestra muestra), el paciente puede que retire menos del 80% de la medicación prescrita. Por el contrario 48 de los 134 pacientes que tuvieron una puntuación ≤49 en el TAI (35,8%), retiraron al menos el 80% de su medicación en farmacia. Dado que no siempre la medicación retirada será sinónimo de toma correcta de la misma, sería especialmente recomendable comprobar en este último perfil de paciente si toma la medicación retirada.

En cuanto a limitaciones, en estudios como el nuestro, basados en información secundaria (registros), una de las principales limitaciones puede ser una baja calidad de la información que diera lugar a sesgos de información. Para minimizar estos sesgos se han escogido a priori aquellas variables que se recogen de una forma más homogénea, sistemática y objetiva en las historias clínicas electrónicas de los Centros de Salud, siendo además el propio facultativo que atiende al paciente el encargado de contrastar esta información. Respecto a un posible sesgo de selección, el hecho de que en nuestro estudio se recojan pacientes consecutivos, ha intentado minimizar un sesgo de selección.

Otra de las limitaciones del estudio es que durante el diseño del estudio no se protocolizó la recogida de variables como la «formación previa en uso de inhaladores» o la «verificación de la técnica de inhalación». Estas variables relacionadas con la educación en la técnica de inhalación, se han asociado con mayores puntuaciones en los ítems 11-12 del TAI que evalúan el perfil involuntario de noadherencia (por desconocimiento de la enfermedad o de su tratamiento)14. Tampoco se ha recogido en nuestro estudio de una forma sistemática si el propio paciente estuvo implicado en la elección del dispositivo de inhalación, recomendado también por las guías y que potencialmente puede también asociarse a una mayor adherencia5,16,22.

A modo de conclusión, nuestros resultados sugieren que la adherencia a las recomendaciones terapéuticas sigue siendo susceptible de mejora, y apoyan la recomendación del uso concomitante del cuestionario TAI y el PRR en el paciente asmático.

El estudio REFARMA ha sido financiado parcialmente por TEVA Respiratory (España) a través de la Asociación Cántabra de Investigación en Aparato Respiratorio (ACINAR). El patrocinador no tuvo ningún papel en el diseño de este estudio, ni en los análisis, la interpretación de los datos o la decisión de presentar los resultados.

MS, IR, JCLC, JLGR diseñaron el estudio. MS, IR, JCLC llevaron a cabo la depuración de la base de datos y/o el análisis estadístico. MS escribió el manuscrito. JCLC, MRP, MCA, SA, HB, JRFF, JMAC, LR contribuyeron a la adquisición de los datos, revisaron críticamente el manuscrito contribuyendo intelectualmente al mismo y dieron la aprobación final para su publicación. JLGR y JCLC supervisaron el análisis, contribuyeron a la redacción y edición del manuscrito y dieron la aprobación final para su publicación.

JCLC ha recibido honorarios como ponente y/o consultor de Astra Zeneca, Almirall, Bial, Boehringer, Chiesi, Esteve, Ferrer, GSK, Lilly, Menarini, Mundipharma, MSD, Novartis, Novo, Rovi, Teva, Viatris y Zambón. JLGR ha recibido honorarios como ponente de Novartis, GSK, Boehringer-Ingelheim, Astra-Zeneca, Chiesi, ALK, Teva, Menarini y Sanofi y como consultor de Novartis, GSK, Astra-Zeneca, Teva, Boehringer-Ingelheim, Gebro y Sanofi. MS ha recibido honorarios como ponente y/o consultor de GSK, Teva y Boehringer-Ingelheim. No obstante, JCLC, JLGR y MS declaran que no tienen intereses económicos conocidos ni relaciones personales que pudieran haber influido en el trabajo presentado en este artículo. El resto de autores declara no presentar ningún conflicto de intereses.