Las fallas en la comunicación y el trabajo en equipo se han identificado como factores contribuyentes en la ocurrencia de errores médicos o eventos adversos1; algunos estudios señalan que las fallas en la comunicación entre equipos son responsables de cerca del 20% de los errores en la atención en salud en nuestro país2. Morey et al. (2002) encontraron que la implementación de iniciativas para mejorar el trabajo en equipo disminuyó los eventos del 30 al 4,4%3. Sin embargo, aún no se cuenta con evidencia de calidad que permita soportar estos hallazgos, ni determinar cuál de estos planes de intervención contribuye en mayor medida a la reducción de dichos errores4,5.

Una de las iniciativas más conocidas para el mejoramiento del trabajo en equipo es el TeamSTEPPS®, que retoma elementos del Crew Resource Management empleado en aviación a partir de los años 80, con el cual se reconoce la importancia de las habilidades no técnicas en los errores que conducen a los accidentes y se opta por incluir entre los entrenamientos el desarrollo de la inteligencia colectiva, entendida como la capacidad activa de los integrantes de un equipo para aprender, enseñar, comunicar, razonar y pensar juntos, independiente de su posición jerárquica, al servicio de unos objetivos y una misión compartida6.

Existen diferentes instrumentos para la medición del trabajo en equipo en salas de cirugía, como el Anaesthetists’ Non-Technical Skills7, el Non-Technical Skills8, el Non-Technical Skills for Surgeons9 y el Observational Teamwork Assessment for Surgery (OTAS)10. De estos, solo el último cuenta con una versión validada en español.

El presente trabajo pretende responder a la siguiente pregunta: ¿cuál es la efectividad de un programa de entrenamiento para mejorar habilidades de trabajo en equipo en los trabajadores que laboran en las áreas de cirugía y obstetricia de una institución de salud de Colombia?

Estudio cuasiexperimental de antes y después. Se aplicó un programa de entrenamiento multifase y multimétodo desarrollado a partir del modelo TeamSTEPPS®11,12, los modelos de intervención en Crew Resource Management13 y las teorías motivacionales de la psicología de la salud14.

La intervención incluyó los siguientes componentes (fig. 1):

• 1.

  Taller de 4h: se usó material audiovisual preparado con anticipación (diapositivas en PowerPoint®, vídeos de sensibilización y de casos demostrativos). Los temas incluían: modelo sistémico en seguridad del paciente, trabajo en equipo, habilidades no técnicas (comunicación, cooperación, coordinación, liderazgo y conciencia situacional), paradas de seguridad y uso efectivo de la lista de verificación de la OMS.

• 2.

  Cinco módulos virtuales que fueron ingresados en una plataforma de Moodle® de forma semanal. Los temas fueron una profundización de los temas del taller.

• 3.

  Entrenamiento en paradas de seguridad y correcta aplicación de la lista de chequeo para cirugía de la OMS: se realizó una adaptación de la lista de chequeo de la OMS en consenso con los líderes de cirugía, obstetricia, seguridad y calidad, y luego se entrenó a los profesionales de ambas áreas (cirugía y obstetricia) en la aplicación de la misma. Además de esto, se hizo un entrenamiento del uso de las sesiones informativas (briefing) y las sesiones de evaluación (debriefing) en los procedimientos, que se llamaron «paradas de seguridad inicial y final», las cuales se corresponden con el time-out y el sign-out de la lista de chequeo para cirugía, con la diferencia de que en nuestro caso la parada inicial se realizó antes de la inducción anestésica y no antes de la incisión, y que estos momentos no se limitaron a revisar los aspectos propuestos en la lista, sino que abarcaron la planificación y valoración del procedimiento en todos los aspectos necesarios.

• 4.

  Acciones institucionales. Reuniones orientadas a comprometer a la institución con el procedimiento de cambio y con estrategias para que los procesos de mejoramiento se mantuvieran a largo plazo.

Figura 1.

Estructura general del programa de intervención para mejorar el trabajo en equipo en salas de cirugía y obstetricia.

Fuente: autores.

(0.31MB).

El presente estudio se considera pionero en el desarrollo de investigaciones relacionadas con los factores humanos y la seguridad del paciente en nuestro país. Tal como lo mencionan Martin et al.18, «[…] después de la publicación de Errar es humano del Instituto de Medicina en 1999, ha habido un aumento masivo del número de subvenciones para la investigación, publicaciones, editoriales, cartas y revisiones relacionadas con los factores humanos en medicina»; sin embargo, hasta el momento no se han publicado estudios en Colombia que muestren la efectividad de intervenciones para mejorar habilidades no técnicas en los profesionales de la salud que laboran en el área de cirugía. El objetivo de este estudio era determinar la efectividad de un programa de entrenamiento para mejorar habilidades de trabajo en equipo en los trabajadores que laboran en las áreas de Cirugía y Obstetricia de una institución de salud de Colombia.

Los resultados muestran que los equipos tenían en la medición inicial una muy leve tendencia al trabajo en equipo, pero que no alcanzaba a ser importante para mejorar la seguridad de los pacientes. Se encontró que los comportamientos con mayor oportunidad de mejoramiento eran liderazgo y conciencia situacional, pero a nivel general todos podían mejorarse en pro de un mejor trabajo en equipo. En general, el equipo de enfermería era el que mostraba mejores puntajes en trabajo en equipo, así como en la fase preoperatoria. El posoperatorio fue la fase del acto quirúrgico en donde se observaron menos conductas de trabajo en equipo, pues el puntaje promedio estaba en 2, que indicaba un deterioro ligero del funcionamiento del equipo de trabajo por omisión o comportamiento inadecuado. Este resultado pudo estar relacionado con la falta de una sesión de cierre en el proceso quirúrgico, ya que en varias ocasiones los integrantes del equipo se retiraban del quirófano aun cuando el paciente no se había pasado a la camilla ni se había pasado a la sala de recuperación.

En cirugía, una de las variables con gran importancia en la disminución de errores médicos es el entrenamiento en el trabajo integrado, las estrategias y las funciones del equipo19. El trabajo en equipo incluye habilidades técnicas, como el manejo y uso de equipos quirúrgicos, y habilidades no técnicas, como la comunicación, la toma de decisiones y la conciencia situacional compartida20. El análisis de encuestas y observaciones, así como los reportes de incidentes y eventos adversos, han puesto en evidencia el rol central que tienen las fallas en la comunicación entre miembros del equipo. A su vez, el análisis de la comunicación y el trabajo en equipo en la salud han permitido identificar problemas recurrentes causados por barreras culturales y un alto grado de jerarquización21.

En general, los puntajes finales obtenidos en este estudio por los grupos muestran comportamientos orientados al trabajo en equipo luego del programa de intervención implementado. Las diferencias encontradas de 2 o más puntos antes y después permiten concluir que la intervención aplicada fue efectiva a corto plazo para mejorar el trabajo en equipo en las unidades de Cirugía y Obstetricia de la institución.

Como limitación del estudio se puede citar el método cuasiexperimental, con una sola institución intervenida y sin grupo de control, ya que los diseños pretest-postest limitan la capacidad de los investigadores para inferir relaciones causales aun cuando los resultados puedan ser estadísticamente significativos21.

Se han realizado revisiones de la literatura sobre la relación entre el entrenamiento en habilidades no técnicas y el desempeño técnico, la eficiencia y los resultados clínicos. En una de estas se encontró que la calidad de los estudios es baja debido a problemas de enmascaramiento, mediciones subjetivas y posible efecto Hawthorne. Los resultados reportados fueron: mejoría de actitudes, mejor trabajo en equipo y mejoramiento en el desempeño técnico, la eficiencia o la reducción de errores. Ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados encontró evidencia de mejoría a nivel técnico o clínico21.

Otra revisión referencia 12 estudios, en los cuales se reportaron cambios significativos en las prácticas de equipo. Las estrategias de entrenamiento fueron: briefing-debriefing, listas de chequeo de la OMS, talleres presenciales y ambientes de simulación. Estos resultados evidencian que este tipo de entrenamientos son útiles para mejorar la comunicación y la cohesión del grupo. Sin embargo, no se encontraron diferencias demostrables en relación con el número de errores o incidentes20.

Los resultados de nuestra investigación se basan en las observaciones del trabajo en equipo y en una encuesta de satisfacción con la intervención. Faltan mediciones que permitan evaluar el efecto a nivel clínico, como la reducción de eventos adversos o la mejoría en el desempeño técnico del equipo. Así mismo, se realizó la medición pos una semana después de culminada la intervención, por lo cual falta seguimiento en el tiempo para garantizar la estabilidad de los cambios observados.

Se pueden citar como fortalezas del estudio: el cumplimiento del mínimo de muestra planeada por servicio, el uso de instrumentos de observación adaptados y validados para nuestro contexto y la implementación de un programa basado en la evidencia.

El tiempo de ejecución de la intervención fue de 2 meses y se capacitó a 186 funcionarios de las áreas a intervenir (76% del personal). Para mantener la interdisciplinariedad del equipo, como lo propone el programa TeamSTEPPS®, se incluyeron médicos, enfermeras, instrumentadores y personal de soporte de la misma institución22.

Además de esto se tuvieron en cuenta los modelos de intervención en Crew Resource Management13. Las intervenciones, además de alentar hacia el reconocimiento de la importancia de la cultura de la seguridad y el trabajo en equipo, utilizaron herramientas para estandarizar procedimientos, garantizar la comunicación efectiva y mejorar la conciencia de todas las variables del entorno.

Una de estas herramientas fue el uso de listas de chequeo, introducidas en la aviación desde 1935, y cuyo uso reciente en cirugía ha demostrado disminuir las complicaciones en un 36% y las muertes en un 47%. La implementación de la lista de chequeo de la OMS ha mostrado que genera un impacto en la percepción de la cultura de seguridad. En un hospital universitario de Noruega se encontró un impacto limitado en la cultura de seguridad, con un aumento en el cumplimiento de la lista de un 77 a un 85%, y cambios positivos en la frecuencia de eventos reportados y planes de mejoramiento23. En una investigación realizada en Colombia se encontró una reducción en los eventos adversos reportados en cirugía luego de la implementación de la lista de verificación (7,26% en 2009 vs. 3,29% en 2010) y un aumento en la percepción de calidad y en la satisfacción de los pacientes de esta unidad24. Estos hallazgos muestran la importancia de incorporar esta práctica de forma rutinaria en las instituciones de salud de nuestro país; sin embargo, como lo manifiesta Gómez (2013): «[…] cuando se implementa la lista de chequeo, esto no es una tarea fácil y requiere, de parte de la institución prestadora de salud y de sus profesionales, liderazgo, trabajo en equipo, flexibilidad y adaptación al cambio»25, de modo que se aconseja que su introducción esté acompañada de programas que además fortalezcan este tipo de habilidades no técnicas, como el aplicado en el presente estudio.

Estrategias adicionales, que a menudo se combinan con la utilización de listas de chequeo, son las paradas de seguridad (time-out) y las reuniones informativas (briefings y debriefings), que también se utilizaron en esta intervención. Se trata de discusiones de equipo pre y posoperatorias con una duración de 3 a 5min que se llevan a cabo utilizando una lista de verificación. Esta lista incluye, antes de iniciar el procedimiento: 1) presentación de los miembros del equipo; 2) objetivos de la cirugía; 3) clarificación de los roles; 4) revisión del procedimiento, y 5) identificación de peligros potenciales. Al finalizar la cirugía incluye: 1) verificación y conteo de gasas, aguja e instrumentos; 2) confirmación del etiquetado de piezas quirúrgicas; 3) acuerdos sobre el cuidado posoperatorio, y 4) discusión sobre el desempeño grupal: puntos positivos, negativos y estrategias de mejoramiento.

Antes del programa, el posoperatorio fue la fase del acto quirúrgico en donde se observaron menos conductas de trabajo en equipo, relacionado con la falta de una sesión de cierre en el proceso quirúrgico que incluyera el traslado del paciente y la entrega en sala de recuperación. La fase con mayor puntaje posintervención fue el preoperatorio, pero se encontraron diferencias significativas entre las mediciones antes y después en todas las fases quirúrgicas, incluido el posoperatorio.

La evidencia existente sobre el beneficio técnico o clínico de las intervenciones de entrenamiento de trabajo en equipo es débil. Los estudios, principalmente descriptivos, cuentan con una pobre calidad y tienen fallas en las características psicométricas de los instrumentos. Muchos estudios basan sus resultados en el cambio de percepciones y actitudes, lo cual no garantiza un cambio efectivo en el comportamiento.

Los estudios se han centrado en la comunicación y el trabajo en equipo utilizando herramientas como los briefings-debriefings y las listas de chequeo. Sin embargo, falta información en la literatura sobre otros factores, como la conciencia situacional compartida, el liderazgo, el manejo de la carga de trabajo y la toma de decisiones. También falta seguimiento en el tiempo para garantizar la estabilidad de los cambios observados, con mediciones posintervención hasta los 12 o 18 meses.

La mayoría de las investigaciones se centran en cirujanos y anestesiólogos, pero los demás profesionales implicados en el equipo de trabajo, enfermeras, instrumentadores y otros, no se han venido teniendo en cuenta o sus resultados no han sido reportados en igual medida. En este estudio, por el contrario, los especialistas que menos participaron fueron cirujanos y anestesiólogos. Posiblemente esto es debido a una resistencia cultural en el ámbito médico caracterizada por un alto grado de jerarquización. Esto es motivo de preocupación porque el desempeño del equipo quirúrgico depende de la interacción exitosa de múltiples personas de diferentes disciplinas que trabajan juntas en la sala de cirugía26.

Para la investigación futura se aconseja el uso de una metodología más estricta con participación de más instituciones, incluyendo un grupo de control, así como el uso de instrumentos con evidencia y validados en nuestro contexto tanto para la observación como para la medición del impacto en las actitudes, la satisfacción del equipo y otros indicadores; y finalmente, un seguimiento más prolongado en el tiempo.

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.).

Las autoras Ana Carolina Amaya y Luz María Gómez trabajan actualmente en la Subgerencia de Asesoría Médica Especializada de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación.