El término se refiere a la disfunción del ventrículo izquierdo secundario a infarto del miocardio, miocardio isquémico viable o enfermedad coronaria severa documentada por arteriografía coronaria. Una definición más estricta es la de Felker et al., que aplica para propósitos de investigación clínica, y se explica como pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo e historia de infarto del miocardio o revascularización miocárdica en el pasado, estenosis mayor al 75% de la coronaria izquierda principal o descendente anterior proximal, o más del 75% de estenosis de dos o más vasos epicárdicos1. Por esto, el término de cardiopatía isquémica puede ser controvertido pese a ser la causa más común de disfunción del ventrículo izquierdo en países desarrollados2. Tiene un pobre pronóstico, con una supervivencia del 45% a 5 años, en comparación con la cardiopatía no isquémica cuya sobrevida a los 5 años es del 62%1.

El tratamiento involucra el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria y requiere la estimación de la viabilidad en el miocardio afectado, ya que en caso de que esté indicada la revascularización, esta podrá generar una remodelación positiva y mejorar la función del ventrículo izquierdo. Aproximadamente el 60% de los pacientes con ventrículo izquierdo isquémico disfuncional tienen miocardio viable, de ahí que en la próxima sección se discutirá sobre el cálculo de la viabilidad, la cual se define como la capacidad del miocardio disfuncional para retornar a una función normal luego de la revascularización. Datos recientes demostraron que el cálculo de la viabilidad en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, afecta el desenlace, sin embargo, la mayoría de estos datos corresponden a estudios retrospectivos y metanálisis3 (tabla 1). Los pacientes con viabilidad miocárdica a quienes se les realiza revascularización, tienen menor mortalidad y mejores desenlaces cuando se comparan con aquellos que no tienen evidencia de viabilidad; al parecer, estos últimos no tienen la necesidad de ser revascularizados ya que con solo la terapia médica óptima pueden obtener resultados favorables. Pese a que la revascularización miocárdica en pacientes con viabilidad se asocia con recuperación contráctil, prevención de futuras bajas de fracción de eyección, infartos de miocardio adicionales, progreso de la dilatación del ventrículo izquierdo y muerte súbita cardiaca, la mejoría también depende de la cantidad de miocardio viable, ya que se requiere de al menos un 20% de viabilidad para obtener un beneficio significativo luego de la revascularización4.

Existen cuatro modalidades básicas usadas en la práctica clínica para calcular la viabilidad miocárdica: tomografía de emisión simple de positrones (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET), ecocardiograma estrés y resonancia magnética cardíaca (RMC). Estas modalidades capturan diferentes propiedades del miocito, como la integridad de la membrana, el metabolismo, la integridad mitocondrial, la evidencia de cicatriz miocárdica y la reserva contráctil.

Resonancia magnética cardiaca

Es una herramienta reciente para evaluar la viabilidad miocárdica, en donde el aumento o realce de gadolinio es muy útil para cuantificar la fibrosis y visualizar el subendocardio. El gadolinio tiene propiedades paramagnéticas y da señales hiperintensas cuando se acumula, no entra a los miocitos con membrana intacta, pero sí lo hace a miocitos lesionados en el contexto de un infarto agudo y al espacio extracelular cuando hay fibrosis. Luego de alcanzar una estabilidad, este se elimina del miocardio normal, pero permanece en el espacio extracelular en reemplazo de la fibrosis y en los miocitos lesionados. El realce tardío del gadolinio luego de un estado de estrés indica la presencia de una cicatriz miocárdica; en caso de ser mayor al 50% del grosor de la pared, refleja la ausencia de viabilidad. La RMC también puede diferenciar infartos transmurales de subendocárdicos, medir la reserva contráctil con dosis bajas de dobutamina, así como calcular los volúmenes del ventrículo izquierdo, la cantidad de remodelado, la insuficiencia mitral y los aneurismas, ya que estas son condiciones que pueden afectar significativamente los resultados de la revascularización miocárdica. Las limitaciones principales de esta técnica son sus costos, la disponibilidad limitada, los largos tiempos de realización del estudio y la dificultad de aplicarla en pacientes con dispositivos implantados, aunque recientemente están siendo desarrollados nuevos dispositivos con materiales compatibles (fig. 1)7.

Figura 1.

Muestra la sensibilidad y especificidad de las modalidades de imagen actuales usadas para la isquemia miocárdica calculo de la viabilidad. a) Muestra que la PET tiene mejor sensibilidad respecto a las otras pruebas (p < 0,05). b) Muestra que el ecocardiograma tiene mejor especificidad al compararlo con otras pruebas (p < 0,05). Se infiere que el ecocardiograma estrés dobutamina, al tener la mayor especificidad, tendrá un mayor valor predictivo positivo que los métodos gammagráficos. St.: estudios; Pts: pacientes (modificado de Circulation. 2011;123(4):444-50)7.

(0.26MB).

Una vez el cálculo de la viabilidad se realiza, la primera pregunta está relacionada con la cantidad de miocardio viable que se requiere para obtener un beneficio luego de la revascularización. Una mejoría significativa luego de la revascularización se define como un aumento mayor al 5% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, lo cual ocurre en el 60% de los pacientes8. La medida de mayor sensibilidad y especificidad para predecir esta mejoría significativa, es que se demuestre que al menos un 25% del miocardio es viable al usar el ecocardiograma estrés dobutamina9–11, y aproximadamente un 38% usando medicina nuclear y PET9,10. En una estratificación completa del paciente, la presencia y extensión de la cicatriz del miocardio también son predictores importantes, ya que en segmentos discinéticos y acinéticos la ausencia de cicatriz y una extensión transmural menor del 25% se han relacionado con la recuperación funcional, con un valor predictivo positivo y negativo del 88% y 89% respectivamente.12.

La controversia en el manejo de pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo surge por los datos conflictivos de estudios retrospectivos y estudios aleatorizados controlados. Algunos metaanálisis de estudios retrospectivos muestran que la revascularización comparada con el tratamiento médico óptimo se asocia con menor mortalidad, así que esta medida ha venido aplicándose en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo; sin embargo, ha habido un cambio significativo en la terapia médica en la última década. Los metaanálisis de estudios antiguos acerca del tratamiento médico mostraban que la mortalidad era mayor en pacientes con viabilidad al compararlo con pacientes sin viabilidad3, pero metaanálisis más recientes han mostrado que las tasas de mortalidad son equiparables en pacientes tratados médicamente, independientemente de la presencia o no de viabilidad8. Lo anterior es un claro reflejo de los avances de la terapia médica en la actualidad, de manera que se ha llegado a considerar que la revascularización miocárdica en la cardiopatía isquémica sólo sería beneficiosa en casos en que la mejoría de la función cardiaca y la sobrevida sean superiores al tratamiento médico. En este punto, cobran importancia otros factores más allá de la viabilidad que pueden mejorar con la revascularización, incluyendo los índices del remodelado ventricular izquierdo como volúmenes y dimensiones, insuficiencia mitral severa, anormalidades de la conducción y la función del ventrículo derecho. Otro factor que puede afectar el pronóstico es el tiempo entre el inicio de la hibernación y la revascularización, ya que el retardo en esta última incrementa el daño irreversible, genera fibrosis y puede llevar a un punto de no retorno del miocardio8.

Un estudio reciente en pacientes con y sin viabilidad miocárdica calculada por ecocardiograma estrés dobutamina mostró mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo posterior a la revascularización miocárdica; esta recuperación en pacientes con prueba de estrés negativa para viabilidad, puede interpretarse como la eficacia máxima del tratamiento médico que por sí sola ha mostrado mejorar los desenlaces, o simplemente como la incapacidad del ecocardiograma estrés dobutamina para detectar todo el tejido viable13.

Tres estudios aleatorizados, STICH, PPAR-2 y HEART, plantearon la pregunta acerca de la revascularización miocárdica en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo. El STICH comparó terapia médica, con revascularización miocárdica más terapia médica, y revascularización miocárdica con reconstrucción del ventrículo izquierdo más terapia médica en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo. En este estudio se excluyeron pacientes con estenosis del tronco y síntomas de angina, y se encontró que la revascularización no fue mejor a la terapia médica en este tipo de población14.

Un subestudio del STICH con seguimiento durante 5 años, mostró resultados relacionados con la viabilidad, y sorpresivamente no encontró ningún beneficio de la revascularización miocárdica sobre la terapia médica, sin embargo, las definiciones pueden influir en el resultado, ya que para la SPECT la definición de viabilidad incluía 11 o más segmentos viables con base a la actividad relativa del trazador, y para el ecocardiograma estrés dobutamina la viabilidad se definía como 5 o más segmentos con función sistólica en reposo alterada pero con manifestaciones de reserva contráctil durante la administración de dobutamina. Otra limitante importante del estudio es que el cruzado fue del 18% al pasar de manejo médico a revascularización15.

Los resultados del STICH y el subestudio determinaron que la terapia médica es comparable con la revascularización miocárdica; entonces ¿qué tanto mejora la terapia médica los desenlaces en pacientes con viabilidad? El estudio CHRISTMAS mostró que el carvedilol mejora la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con viabilidad comparado con placebo, además con mejoría significativa en pacientes que tenían mayor número de segmentos viables. Sumado a lo anterior, los segmentos viables disminuían lentamente en los pacientes que recibían placebo, lo que indica probablemente remodelado y apoptosis de los miocitos mientras en el grupo de carvedilol los segmentos viables permanecieron iguales o aumentaron. En este estudio la media de la FEVI fue del 30% y la SPECT fue el método utilizado para calcular la viabilidad16. Pero lo que más llama la atención es que independientemente del grado de viabilidad, la terapia médica es beneficiosa, mientras la revascularización miocárdica requiere al menos del 20% de viabilidad para mostrar un beneficio. Otras observaciones interesantes de la terapia médica es que el carvedilol aumenta la FEVI en pacientes sin reserva contráctil, aún cuando en pacientes con reserva contráctil la mejoría es más robusta y temprana17.

Stipac et al., estudiaron el efecto de la revascularización miocárdica a través de la función sistólica del ventrículo izquierdo en pacientes con y sin viabilidad miocárdica para evaluar si los segmentos no viables podrían ser revascularizados. Determinaron que la revascularización en pacientes con áreas de viabilidad detectadas con talio no se asoció con el aumento de la sobrevida a 10 años ni con la mejoría de síntomas de falla cardiaca; sin embargo, sí mostró mejoría en los síntomas de angina18.

De otro lado, un estudio controlado aleatorizado evaluó el desenlace de la revascularización miocárdica en pacientes con miocardio viable disfuncional identificado con RMC con estrés dobutamina. En este se definió al miocardio viable como la presencia de más de 4 segmentos con respuesta bifásica en un ventrículo izquierdo disfuncional y conmenos del50% de realce transmural con gadolinio. Se demostró que en pacientes sin viabilidad la revascularización no fue mejor que la terapia médica, mientras que en pacientes con viabilidad la revascularización miocárdica mejoró significativamente la sobrevida19.

Al evaluar los resultados recientes de los estudios controlados aleatorizados, es posible expresar que el estatus del cálculo de la viabilidad miocárdica en la cardiopatía isquémica permanece sin resolver y por tanto, es preciso definir de manera clara los estadios del remodelado ventricular izquierdo, en los cuales la presencia de viabilidad es benéfica y las etapas en las que el remodelado ventricular es reversible con la revascularización miocárdica. Hoy se considera que la terapia médica y la revascularización miocárdica no son tratamientos competitivos sino complementarios en el tratamiento de la cardiopatía isquémica. En cuanto al método de cuantificación y determinación de viabilidad parece ser que la estrategia de tratamiento basada en la resonancia magnética, puede ser la mejor prueba para evaluar la viabilidad y el remodelado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.