Efectuar una revisión actualizada del situs inversus totalis y presentar casos clínicos.
MétodosSe hizo una revisión de las principales bases de datos y se incluyeron los estudios más relevantes correspondientes a 20 años previos, en español e inglés, en todos los grupos etáreos y étnicos, incluidos: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohorte y casos clínicos relevantes. Se consultaron bases de datos como EBSCO, Medline, PubMed y SciELO entre otras, para obtener información actualizada. Los términos de búsqueda fueron situs inversus, totalis.
ResultadosEl situs inversus totalis es una variante anatómica poco frecuente que involucra estructuras toraco-abdominales, hace parte de otras variantes de situs, tiene un patrón de herencia poligénico, sin una relación directa establecida; es además una entidad asintomática, reconocida desde tiempos antiguos.
ConclusionesAunque es una patología de baja incidencia en la población, y un hallazgo incidental, es importante reconocerla como una variante anatómica que puede cursar con patologías concomitantes. A pesar de que existen estudios, se requieren otros con alta significancia estadística. Se encuentra relación de los casos con la información de la literatura que concluyen un estudio acertado.
To conduct an updated review of situs inversus totalis and present clinical cases.
MethodsA review of the main databases was conducted, and the most relevant studies over the last 20 years were included, both in Spanish and English, in all age and ethnic groups, including: meta-analysis, systematic reviews, clinical trials, cohort studies and relevant clinical cases. Databases such as EBSCO, Medline, PubMed and SciELO were consulted among others to obtain updated information. Search terms were “situs inversus”, “totalis”.
ResultsSitus inversus totalis is a rare anatomical variant that involves thoracoabdominal structures, takes part in other situs variants, has a polygenic inheritance pattern, without a direct established relationship; is also an asymptomatic entity, recognised since ancient times.
ConclusionDespite being a condition with a low incidence in the population and having an incidental finding, it is important to recognise it as an anatomical variant that can coexist with concomitant diseases. Although studies exist, more are required with a higher statistical significance. A relationship is found between the cases with the information found in the literature, which leads to a strong research.
El dolor abdominal es uno de los principales motivos de consulta a urgencias1, de ahí que se deban plantear múltiples diagnósticos diferenciales para llegar a uno definitivo. La semiología puede ser confusa como en pacientes con situs inversus totalis (SIT), una variante anatómica de baja incidencia.
En este documento se referencian dos casos clínicos captados en el servicio de urgencias de la institución, que tienen en común sexo, edad fértil y dolor abdominal como motivo de consulta. El examen físico de ingreso puede ser confuso ya que los lugares de referencia para el dolor usualmente están invertidos; por ejemplo, se puede confundir el dolor de la colecistitis con el dolor causado por distensión gástrica, así como el de la apendicitis aguda con la diverticulitis. Sin embargo, otro de los problemas evidenciados radica en el examinador, al no dar la suficiente importancia a un examen físico detallado, pasando por alto signos claves para diagnosticar SIT, como cambios en los focos de auscultación cardiaca. Como se mencionaba, los signos se verán alterados en esta variante anatómica. Los hallazgos en las imágenes diagnósticas y la pericia del médico tratante serán decisivos en el diagnóstico2,3 (figs. 1 y 2).
Existen algunas patologías asociadas en estos casos, como el síndrome de Kartagener a nivel respiratorio, algunas neoplasias de vísceras abdominales y enfermedades del corazón como malformaciones cardiacas en recién nacidos.
Se efectuó una revisión de la literatura actual respecto al tema y se encontraron aspectos comunes con los casos analizados; pese a la escasa información recolectada se incluyeron recomendaciones de metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos.
Materiales y métodosSe consultaron bases de datos como EBSCO Medline, PubMed y SciELO, y se extrajeron los estudios más relevantes correspondientes a los 20 años previos a la redacción de este material científico, con el fin de proporcionar al lector un documento en el que se expone el SIT de manera precisa y se involucran los aspectos más sobresalientes de esta variante anatómica. Se tuvieron en cuenta metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohorte y casos clínicos relevantes. Se emplearon los términos MESH: Situs Inversus+totalis. Se tuvieron en cuenta estudios en inglés, español y portugués, en todos los grupos etáreos y etnias.
Reporte de casosCaso 1Paciente femenina de 21 años, primigestante en puerperio mediato, quien acudió al servicio de urgencias de la institución el día 12 de mayo de 2015 por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en cefalea frontal de intensidad moderada, picos febriles y diaforesis. El cuadro se agudizó con dolor abdominal tipo cólico generalizado de predominio en epigastrio, de gran intensidad, acompañado de episodios diarreicos que asoció a ingesta alimentaria. Durante el examen físico se halló: TA: 100/54mm Hg, FC: 120, FR: 18, T: 37,9°C y palidez mucocutánea generalizada. Abdomen: Bloomberg dudoso, Rovsing negativo, sin signos de irritación peritoneal. PCR: 3,3. CH: normal, PO: normal. Debido a la persistencia del cuadro clínico se sospechó apendicitis, por lo cual se hizo ecografía abdominal que mostró bazo localizado a la derecha, ápex cardiaco a la derecha, no hígado intraperitoneal y útero aumentado de tamaño por puerperio mediato. Se diagnosticó SIT; no se evidenciaron patologías intraabdominales. Puesto que los hallazgos ecocardiográficos reportados no fueron concluyentes para orientar un diagnóstico certero, se realizó tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica, la cual confirmó SIT, útero aumentado de volumen en relación al puerperio mediato y engrosamiento difuso de la pared del colon descendente y transverso (fig. 1).
Caso 2Paciente femenina de 19 años de edad, quien acudió al servicio de urgencias de la institución por presentar cuadro clínico de 24h de evolución consistente en dolor abdominal localizado en epigastrio e hipogastrio, persistente, que aumentaba en intensidad; en la consulta presentó intensidad 8/10 en la escala visual análoga. Asociado al cuadro tuvo tres episodios eméticos de contenido alimentario y 8 episodios diarreicos. En el examen físico de ingreso se encontró: TA: 185/83mm Hg, FC: 112, FR: 16. Abdomen: blando, dolor generalizado a la palpación que predominaba en epigastrio y fosa ilíaca derecha, Bloomberg y Murphy negativos. Fosfatasa alcalina: 84, amilasa sérica: 102, PCR: 135, leucocitos: 14.000, neutrófilos: 70%, linfocitos: 19%, monocitos: 9%. La impresión diagnóstica del cuadro fue colestasis vs. apendicitis. Para su confirmación se realizó ecografía abdominal, que reveló ápex cardiaco a la derecha, vísceras abdominales en localización inversa, hígado a la izquierda y bazo a la derecha. Se diagnosticó SIT y se descartó patología en las dos vísceras mencionadas. Estos hallazgos se confirmaron mediante TC (fig. 2).
ResultadosEl SIT hace referencia a una variante anatómica infrecuente de los órganos abdominales y torácicos, de herencia autosómica recesiva, caracterizada por la transposición de izquierda-derecha de los mismos respecto al plano sagital3–6. Se debe a una perturbación durante la tercera semana del desarrollo embriológico que corresponde a la etapa de gastrulación en la que se establecen los ejes derecha-izquierda del embrión. Se cree que en esta modificación están implicados el factor de crecimiento fibroblástico 8, el gen Lefty1 y PITX24,7,8.
Ocurre aproximadamente con una frecuencia de 1/10.000 en la población general, en una relación mujer-hombre 1:1,5, sin predilección racial2,9,10.
Se ha observado en los animales desde los tiempos de Aristóteles, quien fue el primero en registrarlo y además lo consideró como una visita de los dioses; así mismo, la dextrocardia fue dibujada por Leonardo da Vinci (1452-1519), pero fue publicada científicamente por primera vez por Marco Severino en 1643. En humanos fue descrito inicialmente por Fabricius quien publicó este hallazgo en el siglo xvii11. En cuanto a su diagnóstico, el examen físico fue destacado como ayuda de gran significancia, principalmente con los métodos exploratorios de auscultación y percusión, descritos por Kuchemeister en 186412. La evolución en el diagnóstico de esta anomalía siguió avanzando con la utilización de imágenes por Vehemeyer, en 1867, quien empleó inicialmente la radiografía simple para su descripción10. Un siglo después, Baillie describió la inversión completa en imagen en espejo de los órganos toraco-abdominales en situs inversus13,14.
ClasificaciónUn complejo grupo de anormalidades viscerales y vasculares congénitas son características de las anormalidades del SIT (disposición de los órganos torácicos e intraabdominales). El situs solitus se describe como la disposición normal de órganos corporales, ápex cardiaco, aorta, pulmón bilobulado, estómago y bazo a la izquierda del eje axial, y vena cava inferior, hígado junto con la vesícula y pulmón trilobulado a la derecha de dicho eje15.
El situs ambiguous el cual se presenta en 1:10.000 a 1:20.000, se refiere a la modificación de la conformación anatómica normal, instaurándose isomerismo derecho o izquierdo, en el que se presenta la subdivisión en situs ambiguous con poliesplenia, situs ambiguous con asplenia y síndrome de Ivemark. El situs ambiguous con asplenia tiene mayor prevalencia en hombres, hay duplicación de las vísceras del lado derecho y se ubican en el lado opuesto, presentan típicamente síndrome de dificultad respiratoria del adulto y anomalías cardiacas severas. En contraste, el situs ambiguous con poliesplenia tiene mayor prevalencia en mujeres y las estructuras que se disponen del lado izquierdo del eje axial se encuentran duplicadas; así mismo, los pacientes con esta variación presentan patología cardiaca congénita en menor proporción15.
Finalmente, el situs inversus es la imagen en espejo del situs solitus, el cual presenta subdivisión en situs inversus totalis, que es la forma más usual, caracterizada por la ubicación en espejo de los órganos intraabdominales y torácicos incluyendo el corazón; el ápex cardiaco, el bazo, el estómago, el yeyuno, el colon descendente y la aorta se encuentran localizadas como estructuras corporales derechas. El pulmón derecho es bilobulado, con bronquio hiparterial. La vena cava inferior, el hígado junto con la vesícula, el ligamento de Treitz, el íleon y el colon ascendente son estructuras localizadas en la región izquierda del cuerpo. Por último, el situs inversus parcial es menos habitual, con una prevalencia de 1:22.000 nacidos15, y principalmente se encuentra la imagen en espejo de los órganos intraabdominales y torácicos, pero el corazón en disposición normal9.
Genética aplicadaLos elementos patogénicos del SIT no han sido bien establecidos, aunque algunos patrones genéticos están involucrados, incluyendo un gen autosómico recesivo situado en el brazo largo del cromosoma 14 y supresiones que afectan a los cromosomas 7 u 814,16. Recientemente, se ejecutaron importantes avances en el entendimiento de las posibles vías moleculares involucradas en este proceso, que sugieren que la mutación que afecta a CCDC11 y a genes DNAH11, está implicada en defectos de lateralidad autosómicos recesivos de fenotipo variado, que resulta en la mutación en CCDC11 y da como resultado una proteína anormalmente pequeña en los fibroblastos cutáneos del paciente17–19. Además, se ha demostrado que las mutaciones en el gen de la familia TGF-β y en el factor de transcripción HNF-3 β tienen un papel factible en el proceso18.
ZIC3 es parte de la familia de genes ZIC. El gen codifica un factor de transcripción dedo de zinc fi y su papel en el desarrollo de la asimetría izquierda-derecha sigue siendo en gran parte desconocido, pese a que los modelos de ratones sugieren que ZIC3 puede interactuar con la vía de señalización nodal; también puede tener un rol en la regulación directa del desarrollo cardíaco y en el mantenimiento de la pluripotencialidad en células madre embrionarias. El SIT se ha reportado en la mutación de ZIC3 en mujeres heterocigotas y se cree que la mayoría de los casos reportados en la literatura surgen de defectos en la función ciliar20.
Existe una variación fenotípica marcada en los varones con heterotaxia ligada al X asociada con mutaciones en ZIC3. Aunque no cabe descartar la presencia de la mutación en ZIC3 asociada al SIT, en la literatura, se presenta el primer caso de situs inversus asociado a una mutación ZIC3 en un varón. Esto confirma la penetrancia incompleta del gen21.
Se han asociado algunas mutaciones a enfermedad quística renal y situs inversus, en los genes INVS (nefronoptisis tipo 2), una en NPHP3 (nefronoptisis tipo 3), y otra en CEP290 (nefronoptisis tipo 6). Por otra parte, mutaciones en el gen PK2D se encuentran asociadas a la presentación de SIT22.
La vía de señalización de Hedgehog (Hg) es preponderante en el desarrollo embrionario y en la función de las células madre de los adultos. Irregularidades en esta vía causan defectos congénitos y cáncer. NBCCS es conocido por causar mutaciones en el PTCH1, el receptor de Hg. PTCH1 se localiza en los cilios primarios e interviene en los pasos clave para la transducción de la señal de Hg. Se ha sugerido que una disfunción ciliar a través de la desregulación de la vía Hg, es la causa subyacente del situs inversus22.
Comorbilidades asociadasEl SIT no se considera una condición premaligna; no obstante, se han reportado múltiples malignidades gastrointestinales primarias sincrónicas y metacrónicas raras. Aún no se encuentra una fuerte asociación entre los genes que afectan el eje derecha-izquierda y la susceptibilidad al cáncer23.
Se han descrito comorbilidades con un 5 a un 10% de probabilidad de presentar malformaciones cardiovasculares como tetralogía de Fallot y trasposición de grandes vasos corregida3, además de estenosis pulmonar y defectos en el tabique auricular o ventricular asociados a la dextrocardia24. También se reportan comorbilidades respiratorias, principalmente disquinesia ciliar primaria, como síndrome de Kartagener, con alteración en la dineína, descrito por primera vez en 1933, característico por la tríada: SIT, bronquiectasias y sinusitis paranasal que aumentan la frecuencia de infecciones respiratorias25,26; es una enfermedad autosómica recesiva, se presenta en 17 a 25% de pacientes con SIT, de cuadro clínico muy diverso, que por tanto se diagnostica usualmente en estado avanzado cuando hay daño pulmonar extremo; solo la mitad de los individuos con esta afectación se manifiesta con SIT1,9,27,28. Adicionalmente, se encuentran anomalías intestinales y anormalidades viscerales, como atresia biliar29. Las cardiopatías congénitas se observan en solo 3 a 5% en SIT, generalmente con transposición de grandes vasos corregida; de estos pacientes, el 80% tiene un arco aórtico derecho. Esta transposición puede permanecer asintomática hasta la edad adulta, cuando aparecen insuficiencias y arritmias cardiacas que dañan el sistema morfológico del ventrículo derecho por presentar presiones elevadas30,31.
Cuando esta entidad coexiste con patologías abdominales como la colelitiasis, se requiere intervención quirúrgica para su tratamiento. El diagnóstico previo es fundamental, ya que esta condición genética hace obligatoria la modificación de la técnica quirúrgica, principalmente laparoscópica3,20.
En patologías cardiacas que requieran cateterismo, el cambio de posición de las estructuras cardiovasculares supone una dificultad adicional en el procedimiento; el posicionamiento del catéter es crucial, ya que pueden producirse complicaciones como desplazamientos del mismo, fallos de captura en el electrocardiograma en los cuales hay falla en la estimulación ventricular en pacientes con marcapasos32 o más graves como la perforación de la pared libre del ventrículo derecho con posterior taponamiento cardiaco, aumentándose así la mortalidad y la necesidad de una intervención quirúrgica de urgencia. Estos pacientes también pueden presentar una vena cava superior izquierda que modifica la anatomía normal. Su omisión puede lesionar estructuras adyacentes y causar complicaciones en procedimientos como la ablación del nódulo sinusal en el tratamiento de la fibrilación auricular33.
Trasplante y situs inversus totalisEl SIT es considerado una contraindicación absoluta en el ámbito de la donación de órganos desde 1988, ya que representa un riesgo altísimo para complicaciones, especialmente en trasplantes de hígado y corazón. Los principales inconvenientes se relacionan con la vasculatura e inervación visceral; para trasplante renal es una contraindicación relativa, ya que las intervenciones de este tipo en su mayoría han sido exitosas.
PresentaciónUsualmente el SIT es un hallazgo incidental; los individuos con esta anomalía consultan al servicio médico por presentar patologías habituales en la práctica clínica que precisan imágenes diagnósticas, evidenciándose la inversión izquierda-derecha de los órganos toraco-abdominales con implicaciones clínicas y modificación del manejo quirúrgico como se mencionó anteriormente34.
DiagnósticoPara definir el SIT se usa la radiografía de tórax simple, útil para evidenciar dextrocardia, la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética para evaluar la situación de estructuras clave como: ápex cardiaco, aurículas, aorta, pulmones bilobulados y trilobulados, estómago, hígado, vesícula y finalmente el bazo1,9; la ultrasonografía ha mostrado sensibilidad y especificidad del 50 y del 90%, respectivamente. Se reporta un caso de diagnóstico prenatal de SIT que evidencia la importancia del diagnóstico temprano, para la intervención en patologías congénitas asociadas35. Por su parte, la TAC tiene sensibilidad y especificidad del 99%7,36.
Como se ha expuesto a lo largo de la revisión, la dextrocardia es una de las características clave para el diagnóstico del SIT. Por tanto, para la detección de esta patología es esencial el ecocardiograma transesofágico37. Para efectuar un diagnóstico completo en edades tempranas, el ecocardiograma transtorácico permite definir las relaciones entre las estructuras cardiacas y comprobar la existencia o no de cardiopatías estructurales38.
PronósticoPese a que la mayoría de individuos con SIT cursan con vida sana, aproximadamente 1 de cada 20 puede sufrir patologías cardíacas y aproximadamente 1 de cada 5 síndrome de Kartagener coexistente34.
Así mismo, se ha encontrado asociación entre la mutación o pérdida del gen CCDC11, encargado del arreglo de izquierda a derecha, y la expresión de algunos tipos de cáncer26,37, esto último, apoyado en que los pacientes con SIT pueden estar en alto riesgo de desarrollarlos debido a una deficiencia congénita en la función de KIF3, proteína intracelular necesaria para la ciliogénesis39. Además, se ha sugerido que la disfunción ciliar por la desregulación de la vía Hedgehog, puede ser la causa subyacente del SIT40.
Se han reportado diversos tipos de cáncer entre estos de estómago, colon, páncreas, tracto biliar, ampolla de Vater y riñón. Los carcinomas del tracto biliar son relativamente raros, representan menos del 1% de todos los cánceres; el adenocarcinoma de la vesícula biliar aporta el 4% y el colangiocarcinoma el 3% de los cánceres gastrointestinales40. Es necesario puntualizar que, aunque se postula la asociación de SIT con malignidad, las hipótesis aún no muestran resultados claros; por tanto, se requiere más investigación al respecto37.
DiscusiónLa conformación anatómica de los órganos internos normales del ser humano se desarrolla a partir de la tercera semana de gestación, etapa del desarrollo embrionario en la que se define el eje izquierda-derecha el cual es susceptible a cambios, entre ellos, el SIT.
Los casos expuestos tienen en común el sexo femenino, lo cual no avala los hallazgos propuestos en la literatura mundial, donde se reporta una relación de género de 1,5:1 hombre vs. mujer, respecto a la epidemiología mundial2,10.
El grupo etáreo de SIT dependerá de la epidemiología de patologías asociadas, como la apendicitis, que presenta mayor prevalencia en la infancia y adolescencia, así como enfermedades cardiacas en el adulto mayor2.
Aunque los elementos genéticos del SIT no están completamente establecidos, se identifica un gen autosómico recesivo en el cromosoma 14, así como patrones genéticos asociados, entre estos, mutaciones en CCDC11, DNAH11, TGF-β, ZIC3, INVS, NPHP3, CEP290, PK2D, NBCCS y PTCH1 los cuales están relacionados con la lateralidad anatómica, la señalización nodal y las vías de señalización como la de Hedgehog, que tiene un papel relevante en el desarrollo embrionario. En consecuencia, una alteración en esta vía provoca defectos congénitos y por otra parte, cáncer. Con base en lo anterior, los casos descritos en esta revisión podrían estar relacionados con algunas de estas mutaciones; sin embargo, no se realizó el estudio genético pertinente para determinar la presencia o no de estas, hecho que constituye una limitante de este trabajo.
Como se mencionó previamente, las variaciones genéticas también están asociadas con defectos congénitos y cáncer, denotando una prevalencia significativa de malignidades, principalmente gastrointestinales, lo cual fue pertinente para el diagnóstico diferencial del cuadro clínico de las pacientes, utilizando imágenes diagnósticas para excluir esta posibilidad.
En cuanto a malformaciones congénitas, en esta entidad se manifiestan del 5 al 10%, describiendo una frecuencia relativamente elevada; la tetralogía de Fallot y la transposición de grandes vasos corregida son las asociaciones mejor descritas, además del síndrome de Kartagener. Aunque los casos presentados no evidenciaron sintomatología que pudiera sugerir alguna de estas entidades, sería pertinente efectuar exámenes complementarios para descartar alguna de las dos últimas patologías y sus complicaciones, teniendo en cuenta que en su grupo etáreo no es posible presentar tetralogía de Fallot ya que debe ser corregida una vez se identifica en neonatos41.
Para definir el diagnóstico de SIT en las pacientes de los casos expuestos, surgieron dudas acerca del dolor abdominal, debido a que en ambos se evidenciaba un examen físico dudoso, según la presentación anormal de los signos patológicos; por tanto, este síntoma se utilizó para llegar al diagnóstico definitivo. La ultrasonografía abdominal se empleó para determinar hallazgos característicos de apendicitis aguda, que ocupaba el primer lugar en la lista de diagnósticos diferenciales; sin embargo, esta imagen diagnóstica no concluyó la sospecha, solo identificó como hallazgo incidental SIT sin ningún otro hallazgo significativo; este fue confirmado mediante TAC, que cuenta con sensibilidad y especificidad del 99% para identificar esta patología.
La mayoría de estos pacientes tienen una vida sana y su pronóstico está directamente relacionado con la patología asociada que desarrollen, ya sea congénita o adquirida.
El abordaje quirúrgico, además de otras intervenciones, es vital y depende del diagnóstico oportuno de esta variación y sus comorbilidades con el riesgo que implica, ya que debe modificarse la técnica quirúrgica por la imagen en espejo de las vísceras.
En la literatura se encuentran descripciones detalladas de intervenciones en pacientes con situs y sus variaciones, en las que se hace énfasis en la precaución requerida para llevarlas a cabo. Finalmente, la laparoscopia diagnóstica es una herramienta útil en intervenciones en SIT para patologías pélvico-abdominales.
ConclusionesEl SIT es una variación anatómica sin sintomatología específica, que lo convierte en hallazgo incidental en la práctica clínica. Su reconocimiento tiene gran relevancia en el diagnóstico de patologías toraco-abdominales y su correcto abordaje; además, constituye un tipo de donante con contraindicaciones relativas.
Por tratarse de una patología congénita y un hallazgo incidental, no es posible establecer una edad promedio en la cual sea diagnosticada la enfermedad, como ocurrió en los casos expuestos: mujeres en edad fértil que consultaron por dolor abdominal o síntomas ginecológicos, lo cual las hace más proclives a requerir de una imagen abdominal y por ende a una mayor probabilidad de obtenerla.
No existe una relación directa establecida entre la genética y la aparición de SIT, de ahí que es posible pensar que sea una patología con componente tanto genético como epigenético. La investigación al respecto contiene diversas hipótesis que merecen ser estudiadas.
De igual forma, se precisan estudios de cohorte para el seguimiento de pacientes con SIT con el objetivo de esclarecer la asociación específica entre alteraciones genéticas, patologías y esta variación anatómica. De otro lado, las ayudas imagenológicas más utilizadas son la radiografía de tórax, el electrocardiograma, la ultrasonografía, la laparoscopia y la TAC; esta última es la mejor forma de confirmarlo y clasificarlo ya que cuenta con sensibilidad y especificidad del 99%. La ayuda quirúrgica más utilizada y documentada en la literatura no solo para el diagnóstico sino en intervenciones en SIT, es la laparoscopia exploratoria. Se resalta la importancia de la ultrasonografía en el diagnóstico prenatal del SIT para la detección temprana de malformaciones congénitas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores del presente trabajo declaran no tener conflicto de intereses, ni haber recibido prebendas o ayuda económica. Este documento pretende ser una contribución al conocimiento científico.