La fiebre asociada a compromiso de conciencia y síntomas neurológicos es un desafío diagnóstico para el pediatra. Ante este tipo de cuadros se deben considerar, en primer lugar, las etiologías infecciosas seguidas de causas autoinmunes y postinfecciosas1. Clínicamente es difícil diferenciar entre las causas de meningitis y encefalitis, y es aquí donde cobra relevancia el diagnóstico microbiológico.

Frente a la sospecha de meningitis es importante diferenciar entre infección viral y bacteriana2, y si bien existen escalas que permiten diferenciar con criterios clínicos y de laboratorio la probabilidad de una infección bacteriana3, siguen siendo necesarios métodos diagnósticos que permitan confirmar o descartar la sospecha diagnóstica para acercarnos a la etiología. Si bien la mayoría de las meningitis bacterianas son causadas por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae4, para evaluar la etiología deben considerarse factores como la edad, la ubicación geográfica y el contexto clínico del paciente5. La forma habitual de hacer el diagnóstico es con el uso de cultivos bacterianos, método que no solo permite identificar el agente, sino contar con información de susceptibilidad a los diferentes antimicrobianos. El uso previo de antibióticos puede disminuir su rendimiento, por lo que complementar el estudio con métodos de diagnóstico molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple para las bacterias más frecuentes, ayuda a obtener el diagnóstico etiológico de manera sensible, específica y precoz.

En las meningitis y encefalitis virales hay diversos agentes causales, siendo el tratamiento y el pronóstico diferente en cada uno de ellos. Tradicionalmente se ha descrito al enterovirus como el causante del 70% de las meningitis virales5, en general, con buen pronóstico clínico y alta sin secuelas. El diagnóstico oportuno de la encefalitis por virus herpes simple (VHS) 1 y 2 reviste gran importancia, debido a que un tratamiento precoz con aciclovir reduce de manera significativa la mortalidad y las secuelas neurológicas6. Otros agentes virales como virus herpes humano (VHH) 6, virus de Epstein Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV) han sido descritos con mayor frecuencia en los últimos años, sin embargo, su verdadero rol en esta enfermedad todavía se encuentra en discusión.

Desde finales de los años 40, con el advenimiento de las técnicas de cultivo celular, las etiologías de meningitis y encefalitis virales han podido ser precisadas de mejor forma, pero los métodos de cultivos virales son lentos y de bajo rendimiento, requiriendo la viabilidad del virus7. La PCR ha sido un avance respecto a las técnicas convencionales, agregando rapidez y sensibilidad diagnóstica, ya que no requiere un agente viable, pero sí un alto índice de sospecha del médico tratante y una manipulación adecuada de la muestra8.

En la práctica clínica diaria muchos hospitales y servicios de urgencia no cuentan con laboratorios de biología molecular. El objetivo hasta ahora ha sido el diagnóstico precoz de meningitis y encefalitis, utilizando métodos microbiológicos convencionales para detectar etiologías bacterianas y, en algunos casos, objetivar la presencia de VHS mediante biología molecular. Otros agentes infecciosos no son estudiados de manera rutinaria, ya sea por falta de recursos o por dificultades prácticas frente al envío y manejo de la muestra.

El objetivo de este trabajo fue determinar las causas infecciosas en meningitis y encefalitis en niños, utilizando conjuntamente la microbiología convencional y la biología molecular en el diagnostico etiológico de estas.

El principal hallazgo de este estudio fue el aumento significativo en la detección de agentes etiológicos por métodos de biología molecular al ser adicionado a los métodos microbiológicos convencionales. La PCR múltiple para bacterias como S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae tienen buena sensibilidad y especificidad, (89% y 100% respectivamente)10. Además, tiene la ventaja de que no se ve afectada por la congelación o el uso previo de antibióticos11,12. En nuestro trabajo fue posible almacenar las muestras a –20°C e incluso un año después la PCR para bacterias confirmó la presencia de material genético de S. pneumoniae en muestras positivas por otros métodos como látex y cultivo microbiológico.

En cuanto al estudio de virus en infecciones del SNC, antes de la PCR la forma de hacer diagnóstico era mediante cultivos celulares. Los cultivos son difíciles de realizar, requieren que el transporte de la muestra mantenga la viabilidad viral, un laboratorio equipado con cultivos celulares y personal con experiencia en observar efectos citopáticos en las células de cultivo. Además, los resultados se encuentran disponibles después de 7 a 21 días de incubación7. Las técnicas de biología molecular permiten trabajar solo con material genético, con muestras que ya no sean infectantes y con resultados disponibles dentro de pocas horas, aunque ocasionalmente, al no haber virus viable, puede ser difícil dilucidar el rol causal de los agentes virales, como ocurrió en el caso de un recién nacido que presentó PCR en el LCR positiva para S. pneumoniae y VHH-6. Se ha descrito infección congénita por VHH-6, pero la pesquisa de ADN de VHH-6 en sangre de recién nacidos es de 1%, y en cordón umbilical de 1,6%5. El rol como agente causal de VHH-6 en el compromiso neurológico en este paciente no queda del todo claro. El real beneficio del uso de ganciclovir en este paciente también es discutible, y debido a la gravedad y las características clínicas, con estudio por aglutinación por látex positivo, se decidió manejar como meningitis bacteriana. Se realizó PCR de la muestra guardada para bacterias y esta fue positiva para S. pneumoniae, confirmando el diagnóstico etiológico.

Un hallazgo que llama la atención es que no hubo resultados positivos para enterovirus, que ha sido descrito como la primera causa de meningitis viral en la infancia, con el 30% al 70% de los diagnósticos etiológicos en distintas series5,9,13. En este trabajo fueron incluidos pacientes con sospecha de meningitis, pero la muestra de pacientes fue pequeña. Otra causa posible es que enterovirus, al ser un virus ARN, sea más lábil a enzimas que degradan su material genético. Los estudios sugieren realizar la PCR lo antes posible para evitar la degradación del ARN; sin embargo, existe evidencia que avala el uso de una muestra almacenada y congelada antes de procesarla14.

En este estudio también fue posible detectar etiologías virales en pacientes en los que no se sospechaban, y es así como en un paciente con evolución clínica favorable se detectó VVZ, que podría relacionarse con una posible reactivación viral. Este agente ha sido descrito en algunos estudios como segundo o tercero en frecuencia después de enterovirus13,15–17. Un estudio realizado en Suecia analizó 260 muestras de LCR y cerebro en pacientes con meningitis y encefalitis, identificándose VVZ en 8, y solo 3 pacientes presentaron exantema vesicular. Estos pacientes presentaron cuadros variables, desde meningitis hasta encefalitis severa, y en su totalidad fueron considerados como reactivación viral debido a estudio serológico y clínico. El autor destaca que al igual que en nuestro estudio la PCR positiva para VVZ fue un hallazgo inesperado para los clínicos, y sugiere considerar esta etiología como diagnóstico diferencial en meningoencefalitis.

La incorporación rutinaria de la biología molecular tiene como principal beneficio el encontrar de manera rápida diversas etiologías de infecciones del SNC, lo que tiene repercusiones clínicas para el paciente, y afecta las decisiones en su manejo. Ramers et al. comunicaron que pacientes cursando con meningitis por enterovirus y PCR positiva antes del alta tuvieron menos días de hospitalización, menos uso de antibióticos, menos estudios de laboratorio y menos costos de hospitalización9. En nuestro estudio se pudo observar que solo los casos de encefalitis por VHS confirmados recibieron tratamiento por 21 días con aciclovir, mientras que en los casos sospechosos no confirmados el antiviral fue suspendido. Esto permite un mejor uso de recursos y menos probabilidades de reacciones adversas frente a fármacos.

En este estudio el número de casos fue reducido y el reclutamiento fue hecho principalmente en el servicio de urgencias, en donde es difícil tener un seguimiento de todas las consultas con sospecha de meningitis, ya que al ser descartado este diagnóstico los pacientes son dados de alta. También es posible que pacientes con meningitis viral que presentaron cuadros más leves fueron dados de alta y no fueron incluidos. Probablemente por ello 7 de los 19 pacientes fueron catalogados como meningitis bacteriana, y en general los tiempos de hospitalización fueron más largos (mediana 10 días). Las muestras analizadas fueron almacenadas a –20°C antes de su procesamiento y ninguna permaneció a temperatura ambiente. En algunos casos fueron mantenidas a 4°C por un tiempo no superior a las 24h.

En conclusión, la adición de la PCR a los métodos microbiológicos convencionales de diagnóstico en las infecciones del SNC, aumenta significativamente la probabilidad de detectar el agente causal. La incorporación rutinaria del diagnóstico molecular permitiría un manejo más oportuno y racional de la enfermedad, evitando tratamientos y estudios empíricos.

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiación, estudios animales y sobre la ausencia de conflicto de intereses según corresponda.