Durante los últimos 50 años, Colombia ha vivido en situación permanente de conflicto armado interno, producto de complejos fenómenos de violencia política. Esta violencia se entiende como la «ejercida como medio de lucha político social con el fin de mantener, modificar, sustituir o destruir un modelo de Estado o de sociedad, o también, para destruir o reprimir a un grupo humano por su afinidad social, política, gremial, racial, ideológico o cultural, esté o no organizado. Esta violencia se expresa entonces, en una sociedad como la colombiana, a través de violaciones a los derechos humanos, infracciones graves al derecho internacional humanitario, acciones bélicas y violencia político-social»1.

Ese conflicto interno causó entre 1985 y 2012 220.000 muertes (el 81,5% civiles y el 18,3% combatientes) y 5,7 millones de personas desplazadas. Además, en ese periodo hubo 1.982 víctimas de minas antipersona y se perpetraron 1.982 masacres. Entre 1970 y 2010 hubo en Colombia 27.023 secuestros. Esto significa que, en promedio, cada hora se desplazaron 26 personas y cada 12 h se secuestró a 1 persona en Colombia2.

Asimismo, en estos últimos 50 años, en Colombia hubo un aumento de la tasa de homicidios que se relaciona con el desarrollo de situaciones asociadas al actual ciclo de violencia: el problema del narcotráfico y el conflicto político-militar3.

Esta situación de violencia en Colombia ha tenido un impacto importante en la estabilidad y la estructura social que ha llevado a un deterioro de la calidad de vida y la salud física y mental de la población colombiana4.

Según la Encuesta Nacional de Salud Mental realizada en Colombia en el año 2015 (ENSM 2015) entre el 10,4 y el 10,7% de la población adulta ha sufrido un trauma relacionado con crímenes comunes, el 7,9% con conflicto armado y un 6,1–7,7% con violencia doméstica5.

Esta asociación entre salud mental y exposición a diferentes formas de violencia se ha observado en distintos contextos. Personas que estuvieron expuestas a eventos de guerra tienen más riesgo de sufrir trastornos mentales incluso 10 años después de los sucesos, con prevalencia de trastorno depresivo o de ansiedad casi en la mitad de ellos y estrés postraumático en un tercio, aunque se han reportado cifras diversas6,7, incluso en población colombiana desplazada8–10. Sin embargo, hasta la fecha no se han realizado estudios poblacionales con representatividad nacional que describan la prevalencia de problemas y trastornos mentales relacionados con circunstancias de violencia por conflicto armado en la población adulta según la exposición del lugar de residencia.

El objetivo de este artículo es describir y contrastar las prevalencias de algunos problemas y trastornos mentales de la población adulta en Colombia según la ENSM 2015, teniendo en cuenta las características del municipio de residencia respecto a su historia de violencia o conflicto armado, considerando presencia e intensidad del conflicto y describiendo a la población total y la población que permaneció en la residencia.

Se considera que los resultados de las 10.870 personas son representativos de la población colombiana de 18 o más años (total, 32.754.304 individuos). En la tabla 1 se presentan las características de la población total y de quienes permanecieron en el municipio de residencia habitual (no han cambiado de residencia) y en la tabla 2, la clasificación de exposición a violencia de los municipios en los que vive la población encuestada y la distribución de los encuestados.

La tabla 2 demuestra que el muestreo resultó en una sobrerrepresentación de población de municipios afectados por la violencia; la mayoría de la población encuestada (47,2%) vivía en municipios con violencia permanente.

La tabla 3 y la tabla 4 presentan la información de las prevalencias de trastornos del afecto, ansiedad generalizada, fobia social y trastorno de pánico en la vida, posible estrés postraumático, intentos de suicidio en la vida, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas dividido en toda la población adulta colombiana y en la población que nunca ha cambiado de municipio, es decir, excluidos los que se han desplazado por cualquier causa, como la violencia, para tener una estimación más precisa del efecto de la exposición de los eventos de interés en los problemas mentales medidos. Se encuentra que, de los encuestados procedentes de municipios con «conflicto permanente», el 10,8% tenía cualquier trastorno del afecto o ansiedad en la vida, cifra que se redujo al 7,2% en municipios con «conflicto interrumpido» (p<0,05). Dicha reducción es incluso mayor en los municipios que tenían «conflicto pacificado» y municipios «sin conflicto». Igualmente, estas cifras en la población total son levemente más altas que en la población que permaneció en el municipio de residencia. La misma tendencia se evidenció en los intentos de suicidio (el 2,9 frente al 0,9%), mientras que del posible estrés postraumático (EPT) la prevalencia más alta se observó en municipios con conflicto interrumpido, aunque no es significativa (tabla 3).

La prevalencia de trastornos fue significativamente más alta en municipios con alta intensidad de conflicto, tanto en el grupo total como en el grupo de adultos que permaneció en el municipio de residencia habitual, con prevalencias relativamente más bajas en los últimos; esto se corrobora con las estimaciones, que resultan en OR=1,4 (IC95%, 1,2-1,8) y OR=1,7 (IC95%, 1,3-2,4) respectivamente. No se demostró diferencia alguna en posible estrés postraumático o suicidio según la presencia de conflicto o su intensidad, en toda la población y la que no se ha desplazado (tabla 3).

El consumo de marihuana fue mayor en los municipios con conflicto permanente que en los municipios con conflicto interrumpido y en los de alta frente a los de baja intensidad. La estimación que relaciona el consumo de marihuana y la intensidad del conflicto resultó en OR=1,6 (IC95%, 1,2-2,3) para toda la población y OR=2,3 (IC95%, 1,4-3,9) para quienes no han cambiado de municipio. Con relación al consumo de otras sustancias psicoactivas ilegales, para toda la población fue OR=2,6 (IC95%, 1,6-4,1), mientras que para quienes no cambiaron de municipio fue OR=2,3 (IC95%, 1,1-4,9); sin embargo, el CV en este grupo fue>33,3%. El consumo excesivo de alcohol fue mayor en los municipios donde el conflicto se ha pacificado, pero no hubo diferencias en el patrón de consumo problemático, las dependencias y el consumo de cigarrillo según la intensidad de exposición al conflicto (tabla 4).

La prevalencia de haber estado expuesto a cualquier evento traumático fue mayor entre las personas que vivían en municipios en conflicto permanente (44,3%; IC95%, 42,1%-46,5%) que entre las que vivían en municipios sin conflicto (34,9%; IC95%, 27,9%-42,6%). Asimismo es consistentemente mayor la exposición específica a eventos traumáticos relacionados con conflicto armado en municipios con exposición fuerte e interrumpida (13,4%; IC95%, 10,5%-16,9%) y sin conflicto (5,4%; IC95%, 3,1%-9,1%).

Los resultados de este estudio indican que hay relación entre haber sufrido trastornos del afecto (depresión mayor, distimia, trastorno afectivo bipolar), de ansiedad (trastorno de pánico, ansiedad generalizada y fobia social) en la vida y vivir en zonas de conflicto actual, con mayor riesgo para aquellos con exposición de intensidad alta. Además, al evaluar a la población que ha permanecido en el mismo municipio, es decir los que no han cambiado la exposición al conflicto, se mantiene la misma diferencia de mayor prevalencia de trastornos, aunque tiende a ser más baja si se analiza a toda la población del municipio, por lo que sería útil evaluar estos indicadores según el cambio de residencia.

Aunque estos resultados no son comparables con los de otros estudios, dadas las diferencias metodológicas en el muestreo y que parte de la población estudiada en esta encuesta se encuentra aún en exposición a eventos de guerra; estos datos están en concordancia con una mayor prevalencia de trastornos mentales en personas que estuvieron expuestas a eventos de guerra25,26, con prevalencias de depresión actual del 12,1–47,4%27 en países ubicados en la península de los Balcanes, de un riesgo de depresión más o menos el doble que el de las personas no expuestas (OR=2,2; IC95%, 1,7-2,9 y OR=2,4; IC95%, 1,9-2,9)25,26.

Las prevalencias de posible EPT entre los municipios con y sin conflicto no son comparables, dado que las reportadas en los municipios sin conflicto son imprecisas, y la prevalencia no es diferente según la intensidad en los que hay conflicto, aunque la población expuesta sí reporta mayores prevalencias de lo menos 1 evento traumático y eventos traumáticos relacionados con conflicto armado. Un estudio de Sudán del Sur entrevistó a personas con tiempos variables de exposición y de desplazamiento (sin desplazamiento, desplazados internamente o refugiados), y encontró prevalencias de EPT del 36,3%, y las mujeres tenían el doble de riesgo que los varones y las personas que se habían desplazado, más del doble (OR=1,8)25. En población que había estado expuesta a eventos de guerra 10 años antes en países de los Balcanes, se reportaron prevalencias entre el 10,6 y el 35,4%27, y entre los refugiados hacia Alemania, Reino Unido e Italia, de un 18,9-54,9%, con diferencias significativas entre estos dos estimadores7.

Además, puede haber circunstancias psicosociales como, por ejemplo, la cercanía del lugar de origen y similitudes culturales, que hacen diferente la prevalencia de problemas mentales relacionados con la exposición a eventos de guerra en relación con el desplazamiento. Por ejemplo, 10 años después del desplazamiento, la población que reportó haber vivido eventos traumáticos de guerra en Yugoslavia y se desplazó a Alemania y Reino Unido tenía prevalencias más altas (el 67,8 y el 56,6%) que quienes se desplazaron a Italia (42,1%)7. Otra consideración es la magnitud de la exposición; en la encuesta realizada en los 5 países ubicados en la península de los Balcanes, la prevalencia de los trastornos mentales es constantemente más baja en Macedonia (menor intensidad del conflicto) que en Kosovo y Serbia (mayor intensidad)27.

No fueron diferentes las prevalencias de consumo problemático de alcohol y consumo de cigarrillo, aunque sí el consumo excesivo de alcohol, en los municipios con conflicto pacificado comparados con los de conflicto interrumpido, además del consumo de marihuana y otras sustancias psicoactivas en los municipios con mayor intensidad del conflicto. Se podría proponer algunas explicaciones para el hallazgo de mayor consumo excesivo de alcohol en municipios con conflicto pacificado. Primero, los actores armados podrían haber ejercido mayor control de la disponibilidad de alcohol y las dinámicas sociales relacionadas con su consumo en los municipios con conflicto más permanente. Segundo, en municipios con conflicto pacificado, la percepción de los riesgos asociados al consumo excesivo podría ser menor, lo cual desestimularía este tipo de consumo. Sin embargo, en nuestro conocimiento, no hay estudios que hayan evaluado la relación entre consumo de alcohol y presencia de conflicto, una relación que podría ser análoga a la de los estudios lo han valorado según el nivel de bienestar de las comunidades a través del estado socioeconómico (SES), que encontraron un nivel de consumo de alcohol similar o mayor en SES alto que en SES bajo28, donde estas relaciones están mediadas por otros factores culturales, de empleo, etnia y sexo, entre otros, que hay que considerar28–30. El alcance y el diseño de este estudio no permiten dar cuenta de esas otras potenciales variables de confusión, pero aparece una relación análoga a la de esos autores. Esto requiere nuevos estudios que puedan comparar otras características de la población y el consumo de alcohol.

Una fortaleza de este estudio es que la muestra de la encuesta tiene representatividad nacional. Igualmente, haber usado instrumentos para la medición de trastornos mentales y de problemas por consumo de alcohol; la clasificación de la exposición a violencia, que tuvo un seguimiento de 12 años, cuando aún hay poblaciones afectadas. Finalmente, evaluar el cambio de municipio de residencia de manera independiente tomándolo como un evento traumático relacionado con la guerra. Una limitación es que la clasificación de la exposición, que es por distribución geográfica, no discrimina la exposición individual a eventos de guerra. Sin embargo, este estudio también muestra que la población que vive en los municipios catalogados como «en conflicto» reportan más eventos traumáticos, aunque se podría estar subestimando los valores, dado que las grandes áreas urbanas están catalogadas como expuestas, y en ellas el riesgo individual de exposición de los sujetos puede ser diferente del que ocurre en las poblaciones pequeñas. Tampoco se estudió a la población que se ha desplazado por problemas relacionados con el conflicto, y es posible que tenga indicadores diferentes que quienes estuvieron expuestos pero no se desplazaron. Finalmente, la modificación de algunos instrumentos limita la comparabilidad con otros estudios.

Estos resultados nacionales son insumo para orientar acciones poblacionales intersectoriales que promuevan la salud mental y permitan fortalecer la resiliencia, las habilidades para la vida y el desarrollo humano. Son los primeros resultados poblacionales de Colombia que se conocen, y por ello se constituyen en un insumo para preparar intervenciones efectivas para la población que ha sufrido los embates del conflicto armado.

Estos datos indican que la proximidad y la persistencia de eventos de conflicto armado se relacionan con una mayor prevalencia de problemas y trastornos mentales, lo cual lleva a la necesidad de planear intervenciones desde la salud pública que permitan mitigar el daño, tanto en situación de conflicto como tras este. La asociación entre estas variables es compleja y se entrelazan otros aspectos como el tipo de exposición, la intensidad, el tiempo ocurrido, posiblemente haberse desplazado y las características culturales que podrían influir en la adaptación y la capacidad de resiliencia de los individuos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.