El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune cuya principal manifestación clínica es la sequedad a nivel glandular (xerostomía y xeroftalmia), aunque también puede presentar manifestaciones clínicas en otros órganos o sistemas. La mayoría de las veces se presenta como una enfermedad aislada o asociada con otra enfermedad autoinmune (poliautoinmunidad)1. Afecta preferiblemente a mujeres durante la cuarta y la quinta décadas de la vida2. Se considera que es la segunda enfermedad autoinmune más prevalente a escala global, con una incidencia anual de 6,92 casos/100.000 personas-año y una prevalencia de 60,82 casos/100.000 personas3. Su etiología es multifactorial4 y se caracteriza por la presencia de infiltración mononuclear progresiva de las glándulas exocrinas. Es una de las enfermedades autoinmunes que generan mayor compromiso en la calidad de vida de quienes la padecen, incluyendo manifestaciones severas extraglandulares y malignas glandulares5.

Dentro de los diversos criterios de clasificación propuestos se cuenta con los criterios actualizados del American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism6, que incluyen pruebas subjetivas y objetivas que demuestran la disfunción glandular, la presencia de autoanticuerpos específicos y el estudio histopatológico de la glándula salival menor. Sin embargo, las distintas clasificaciones a lo largo de la historia tienen en común la presencia de autoanticuerpos y la biopsia de glándula salival menor para su diagnóstico7,8. El papel diagnóstico de la histopatología se ha considerado un «estándar de oro». A pesar de tratarse de un procedimiento quirúrgico menor, es un criterio importante para la clasificación precisa de la enfermedad. La interpretación de la prueba es difícil y requiere un muestreo, un procesamiento y una interpretación que sean adecuados6.

Se han propuesto diferentes metodologías para interpretar los hallazgos en la biopsia de glándula salival menor (BGSM), y de esa manera poder categorizar la enfermedad. En la actualidad, al hallazgo de un focus score (FS)≥1 en 4mm2 de tejido glandular se le denomina sialoadenitis linfocítica focal (SLF); es la característica más distintiva, con sensibilidad y especificidad superiores al 80%9. La presencia de FS≥1 se considera la manifestación histológica sugerente de SS10.

A pesar de los cambios a lo largo del tiempo en los sistemas de clasificación, todavía se usa ampliamente el sistema de calificación de Chisholm Mason (CM), el cual no distingue la SLF de la sialoadenitis crónica no específica, un trastorno inflamatorio que no implica autoinmunidad11. Hoy en día el FS no es llevado a cabo de forma rutinaria por todos los patólogos, a pesar de ser la metodología de evaluación recomendada11,12. Lo anterior da lugar a discrepancias diagnósticas13 y, al no ser un método estandarizado, se ha observado que la concordancia entre patólogos es baja, tanto para calcular el número de focos promedio (FS) como para reconocer otras características histopatológicas presentes en la BGSM14.

El objetivo de este estudio es comparar los 2 sistemas de puntuación histológica más utilizados en los últimos tiempos para diagnóstico de SLF: Chisholm Mason y Focus Score, e identificar la concordancia a la hora de interpretar la biopsia de glándula salival menor en el diagnóstico de SLF, y de esa forma aportar datos en pro de la estandarización del reporte histopatológico en el contexto del SS.

En el presente trabajo se ha realizado por primera vez, en el conocimiento de los investigadores, un análisis de concordancia entre FS y CM para SLF, con uno de los mayores tamaños de muestras reportados en la literatura, y se encontró que el acuerdo entre las 2 pruebas diagnósticas era débil (Kappa 0,13).

La BGSM es de primordial importancia para el diagnóstico, la clasificación y el pronóstico de SS. La clasificación validada, el conjunto de criterios y los hallazgos histopatológicos reflejan la definición de SS como una enfermedad autoinmune que involucra a los epitelios exocrinos19. Se trata de una enfermedad prevalente a escala mundial, con un espectro clínico amplio y múltiples facetas que lo hacen difícil de diagnosticar. En consecuencia, suele permanecer no diagnosticado, o ser diagnosticado años después del inicio de los síntomas (se dice que desde el inicio de los síntomas secos el tiempo promedio al diagnóstico tarda 6 años)20. De ahí la importancia del reconocimiento temprano, ya que este puede evitar retrasos en el diagnóstico, así como permitir una evaluación diagnóstica adecuada y optimizar la intervención terapéutica21. Por ello, se necesita llevar a cabo una evaluación de la BGSM en la cual la SLF es la característica distintiva de aproximación al SS.

Hasta hace pocos años los métodos utilizados para leer y reportar las BGSM (tabla 5) no se encontraban estandarizados. Daniels et al.22 fueron los primeros en elaborar un protocolo, y recientemente, en el 2016, Fisher et al.9 (en representación del Sjögren's Histopathology Workshop Group y del EULAR Sjögren's Syndrome Study Group) proporcionaron un consenso más detallado. Sin embargo, su uso no ha sido ampliamente aceptado, por lo que hay poca información disponible sobre la fiabilidad de estas directrices.

Un informe elaborado en Italia en 2012 señaló que la clasificación de CM todavía se utilizaba en la mayoría de los centros de reumatología experimentados. En dicho estudio Tavoni et al.15 demostraron un acuerdo interobservador en general aceptable cuando se clasificaron las BGSM mediante la evaluación de CM como consistente o no, con un diagnóstico de SS (K=0,70). No obstante, surgieron discrepancias significativas en el momento de una clasificación definitiva en los grados individuales (0-4). Los autores resaltaron las limitaciones que genera la clasificación de CM, por tratarse de un método más antiguo y menos específico y reproducible, en lugar de usar el método recomendado de FS15.

Luego de comparar nuestro estudio con la literatura, resaltan las debilidades de la clasificación de CM, definida como una escala categórica que no evalúa la gravedad en pacientes con valores de FS>1 y sobreestima el conteo de focos11, ya que todos estos se tienen en cuenta con independencia del estado del parénquima glandular, lo que determina un probable sesgo sistemático. En el presente estudio se puede ver claramente que con la prueba de CM se clasificó el 55,38% de SLF, mientras que con FS solamente el 8,46%, lo cual deja en evidencia la probable sobreestimación de focos con CM y una mayor precisión con FS. Este estudio proporciona la evidencia de que el poder diagnóstico en BGSM podría ser mejorado por métodos estandarizados a escala nacional e internacional.

Otros autores, como Costa et al.11, han hecho la comparación entre CM vs. CM y FS vs. FS, con resultados en los cuales, al confrontarlos con los presentes, se reconocen valores Kappa interobservador muy similares cuando se evalúa por CM 0,64 vs. 0,65 y diferentes para FS 0,71 vs. 0,4711. Sin embargo, si bien la fiabilidad del FS en el estudio de Costa et al. fue satisfactoria, se observaron disparidades en los métodos de evaluación utilizados por los patólogos locales de los 14 centros de los que provenían las muestras. El protocolo para la determinación del FS no se siguió de manera rutinaria en todos ellos, con el resultado de que a menudo se sobreestimó el FS. En contraste, en nuestro estudio hubo un diagnóstico predominantemente mayor hacia un FS menor a 1, lo que explicaría la diferencia de los valores de Kappa al contrastar los resultados.

Desde el punto de vista estadístico se han descrito algunas paradojas relacionadas con la interpretación del cálculo del coeficiente de Kappa de Cohen23. Se ha resaltado que las dificultades surgen porque el Kappa no solamente mide el acuerdo, sino que se ve afectado en diferentes vías por la presencia de sesgo entre los observadores, así como por las distribuciones de los datos en las categorías implementadas, lo cual está relacionado directamente con la prevalencia. Dentro de las paradojas se encuentra que si la proporción de acuerdos esperados es grande, el proceso estadístico de corrección puede convertir valores relativamente altos de acuerdos observados en valores relativamente bajos de Kappa24,25.

Esto puede explicarse por los valores de acuerdo esperados por azar en el análisis de concordancia interobservador. En el caso de CM este valor fue del 49%, mientras que en el cálculo a través de FS fue de 70,8% (datos no mostrados). Dichos valores se ven influenciados por la prevalencia de la enfermedad, de modo tal que a medida que la prevalencia se aleja de 0,5, sea más baja o más alta, el porcentaje de acuerdo esperado aumenta, y por consiguiente el coeficiente de Kappa disminuye (tabla 3). Si se tiene en cuenta la baja prevalencia descrita para la SLF, la cual se ha demostrado que es menor al 15% en individuos sanos y ausente en muestras post mortem10,26, se podría considerar entonces, con los resultados del presente estudio, que la lectura de la biopsia utilizando la técnica de FS refleja mejor la verdadera prevalencia de esta condición. Todo lo anterior se encuentra en concordancia con esta paradoja ya discutida en la literatura científica a escala global27,28.

Dado que el acuerdo interobservador mediante FS fue mayor (84,62%) que el observado con CM (82,31%), se llevó un número menor de biopsias a consenso con el experto después de la lectura de los 2 observadores por medio de la primera técnica, en comparación con la segunda (FS 19 vs. CM 23). Mediante dicho consenso el 94,7% (18/19) de las biopsias por FS se definieron como negativas para SLF, mientras que solo el 23% se definieron como negativas mediante CM (6/23). Nuevamente, esto evidencia una posible sobreestimación de la frecuencia de SLF cuando se utiliza la técnica del CM.

En otro estudio, que incluyó la revisión independiente de 56 BGSM por 2 patólogos, el acuerdo fue alto para el número de focos (ICC 0,97 [IC 95%: 0,96 a 0,99]) así como para el FS (ICC 0,96 [IC 95%: 0,94 a 0,99]) 29. Se argumentan discrepancias en el hallazgo de SLF cuando se realiza empleando FS en comparación con CM, dado que esta última no distingue entre los patrones de inflamación de la SLF frente al hallazgo de sialoadenitis crónica no específica (no relacionada con SS) basándose en diferentes características que se consideran en el momento de realizar la técnica de FS:

• a)

  Un foco de gran tamaño puede contarse como varios focos casi confluyentes o como un solo foco.

• b)

  A su vez puede ser difícil determinar si un agregado de linfocitos es lo suficientemente denso como para constituir un foco.

• c)

  La medición del área de la superficie puede ser difícil, pero se beneficia considerablemente del uso de una retícula ocular o herramientas basadas en computadoras.

• d)

  Definir si se está frente a un verdadero foco, teniendo en cuenta las características del tejido adyacente, puede generar conflicto entre los distintos observadores; la atrofia y la fibrosis desempeñan un papel importante en la biopsia y son hallazgos que se podrían considerar de rutina. En nuestro estudio el 96,1% de las biopsias mostró estas características.

Manganelli et al.28 analizaron los cambios estructurales de las glándulas salivales menores mediante un análisis morfométrico en 20 pacientes con SS primario, en comparación con 20 sujetos normales pareados por edad y sexo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tejido acinar, los conductos intralobulares y el tejido fibroso entre los 2 grupos, lo que sugiere que la atrofia acinar no se relaciona con el proceso inflamatorio, sino que es un fenómeno dependiente de la edad.

Los hallazgos de Leroy et al.29 también apuntan a que la atrofia acinar no tiene relación con el proceso inflamatorio. De hecho, los cambios atróficos en muestras de BGSM son extremadamente comunes en especímenes de sujetos en necropsia que no tienen historia de enfermedad del tejido conectivo. Así lo muestran Scott et al.30 en un estudio de glándulas salivales labiales aparentemente no enfermas de 70 necropsias, en el que se evidencia que la atrofia acinar, la dilatación y la hiperplasia ductal fueron frecuentes, tendieron a aumentar con la edad y afectaron a las mujeres antes que a los hombres.

A medida que aumentaba la edad había una reducción progresiva del volumen acinar, proporcional a los aumentos correspondientes en las proporciones de los conductos y el tejido fibroso. Ocasionalmente, los focos linforreticulares estaban presentes en el parénquima no alterado, lo que sugiere, por lo tanto, que dichos focos pueden no desarrollarse exclusivamente en enfermedades autoinmunes30. Lo anterior pone en evidencia la importancia de la atrofia y la fibrosis, porque pueden surgir desafíos cuando ambas características están presentes en la misma glándula. De tal manera, si la SLF predomina, entonces el FS debe ser determinado. De todos modos esto no es claro y genera discrepancias.

Es de resaltar que en nuestro estudio el 89% de las BGSM provenía de individuos mayores de 40 años y el 45,38% de mayores de 60 años, de tal forma que la presencia de atrofia, tal como lo ha resaltado el grupo EULAR para la estandarización de la lectura de BGSM, conlleva disparidades en su análisis, ya que los focos adyacentes a áreas de atrofia no se deben tener en cuenta para la lectura mediante FS.

Dentro de las debilidades del presente estudio se resalta la ausencia del uso de herramientas computarizadas para la medición más precisa del área glandular, como las utilizadas por Costa et al.11. Así mismo, la ausencia de una evaluación por duplicado de la lectura por cada técnica (CM y FS), con el fin de calcular la concordancia intraobservador de cada una, podría ser otra limitación del estudio; no obstante, resaltan los análisis novedosos de concordancia intraobservador de CM vs. FS.

La evaluación de los sistemas de puntuación por parte de personal en formación (residentes de patología), si bien constituye una debilidad, se manejó con un entrenamiento específico durante sus años de formación. Dicho entrenamiento lo llevaron a cabo estudiantes del último año y se extendió un año más, para aumentar tiempo antes de iniciar las lecturas, así como la resolución de los conflictos con el patólogo experto. Por último, la ausencia de contraste con las demás variables clínicas para confirmar o descartar SS podría considerarse una debilidad. Esto, aun cuando no era el objetivo del estudio, puede ser tenido en cuenta en una futura investigación.

La BGSM es un apartado importante en el diagnóstico del SS; nuestro estudio demuestra las dificultades que conlleva su interpretación correcta y la importancia de empezar a estandarizar su reporte, comenzando por utilizar el método sugerido por el consenso propuesto por Fisher et al.9. En condiciones de vida real el FS no siempre se usa; algunos patólogos, así como reumatólogos, siguen prefiriendo el uso de la clasificación mediante CM15. Queda puesta en evidencia en nuestros resultados la posible sobreestimación del número de focos con el método de CM. Es necesario un mayor esfuerzo para la consecución de la estandarización, la definición de infiltrados linfocíticos (foco) y el cálculo de FS.

Los autores declaran que este trabajo no recibió financiación alguna.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto al tema y los resultados de este estudio.