Todas las cirugías fueron realizadas en sala con flujo laminar, bajo anestesia espinal y con la misma técnica quirúrgica estándar mediante un acceso lateral de Hardinge modificado13. En todos los casos se utilizaron ambos componentes no cementados. Se implantaron 2 sistemas de ATC, según la preferencia del cirujano. Uno era el sistema Duofit® (cotilo y vástago; Samo, Bolonia, Italia) y el otro un cotilo Vitalock® con vástago Meridian® (ambos de Stryker, Mahwah, EE. UU.). Ambos sistemas tenían similar geometría. Los vástagos eran rectos y sin collar, compuestos de aleación de titanio con recubrimiento de plasma-spray circunferencial en su tercio proximal. Ambos cotilos eran semiesféricos, compuestos de aleación de titanio con recubrimiento de plasma-spray y tenían orificios para estabilidad adicional con tornillos. En todos los casos, octogenarios y controles, se utilizaron 2 tornillos divergentes. Todas las cabezas femorales eran de cromo-cobalto, modulares, de 28mm. Todos los insertos eran de polietileno de alto peso molecular, con elevación de 12° y esterilizados con radiación gamma en aire.

Todos los pacientes siguieron el mismo protocolo estándar postoperatorio. Se realizó profilaxis antibiótica perioperatoria con cefalosporina de primera generación durante 24h, y tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular durante un mes. Los pacientes recibían transfusión de sangre postoperatoria si la hemoglobina era inferior a 8g/dl. No se utilizó profilaxis contra osificación heterotópica en caso alguno. Se autorizó la carga con andador al día siguiente de la intervención, si era tolerada.

El registro de artroplastias de nuestro departamento contiene datos clínicos y radiográficos de todos los pacientes tratados con artroplastia. El seguimiento era prospectivo y estaba estandarizado, con evaluaciones postoperatorias a las 6 semanas, un año y luego anualmente hasta un mínimo de 5 años. Los registros médicos de los pacientes fueron revisados para extraer información relevante respecto al diagnóstico, detalles de la cirugía, curso hospitalario postoperatorio, resultados funcionales y radiográficos, complicaciones y mortalidad. A este último respecto, todos los pacientes fueron también contactados telefónicamente.

Preoperatoriamente, todos los pacientes fueron examinados, y en su caso tratados médicamente, por un médico internista y un anestesista. El estado de salud preoperatorio se definió por los grados ASA10 y el número de comorbilidades pre-existentes12. Los pacientes fueron funcionalmente clasificados según las categorías de Charnley1. Las evaluaciones objetivas preoperatorias y en los seguimientos postoperatorios fueron realizadas por residentes entrenados. Para la función clínica se utilizaron las escalas de cadera de Harris14 y de Merle D’Aubigné15. El dolor anterior de muslo era evaluado como ausente, leve, moderado o severo, utilizando el mismo criterio que en la categoría de dolor de la escala de Harris.

Se tomaron radiografías estándar AP y lateral preoperatoriamente y en cada evaluación postoperatoria. Preoperatoriamente, se determinó la calidad ósea y morfología del fémur proximal según Dorr et al.11. Las radiografías a las 6 semanas postoperatorias fueron comparadas con las de la última evaluación realizada para determinar la estabilidad de los componentes. Para la localización de líneas radiolucentes, osteólisis o remodelación ósea se utilizaron las zonas de DeLee y Charnley16 para el componente acetabular y las de Gruen17 para el femoral. Las líneas radiolucentes se categorizaron como ausentes o mayores de 1mm, y las osteólisis fueron consideradas cuando eran mayores de 5mm. La posición del cotilo se determinó según los criterios de Massin et al.18, y su estabilidad según los criterios propuestos por González Della Valle et al.19 para cotilos no cementados. Se consideró aflojamiento acetabular cuando había cambio de posición de al menos 2mm o 2°, radiolucencia continua de 1mm o mayor, u osteólisis periacetabular o alrededor de los tornillos. A nivel del componente femoral, la estabilidad se determinó conforme a los criterios de Engh et al.20 para vástagos no cementados. Se consideró aflojamiento cuando había subsidencia progresiva mayor de 5mm, cambio de posición angular de 3° o mayor, radiolucencia de anchura mayor de 2mm u osteólisis. La osificación heterotópica se evaluó según Brooker et al.21.

El análisis se realizó con el programa SPSS® versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.). Se consideraron significativos los valores de p iguales o menores a 0,05. Para determinar la distribución normal se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para comparaciones entre cohortes, se realizaron análisis univariantes para variables categóricas mediante la prueba de Chi-cuadrado en variables con distribución normal o la de Mantel-Haenszel para datos no paramétricos, y en variables continuas las pruebas de la t de Student o la U de Mann-Whitney. En comparaciones de datos pre y postoperatorios, se usaron las pruebas de la t de Student pareado o la de los rangos con signo de Wilcoxon. A continuación, se realizaron análisis multivariantes, usando las variables que mostraban una diferencia significativa en el análisis univariante como variables independientes y la mortalidad, resultado funcional o fracasos de la prótesis como variables dependientes. El análisis de regresión logística se utilizó cuando la variable independiente era dicotómica y la regresión de Cox cuando no lo era. Se calcularon los odds ratio (OR) o hazard ratio (HR), con intervalos de confianza del 95%. El análisis de Kaplan-Meier se utilizó para calcular la supervivencia acumulada y la prueba log-rank para comparar las curvas de supervivencia.

Preoperatoriamente, no se precisaron transfusiones de sangre en ningún paciente. Postoperatoriamente, se requirieron transfusiones en 12 (21,8%) octogenarios y en 18 (16,3%) pacientes control (p=0,399).

La tasa de complicaciones médicas postoperatorias no fue significativamente diferente entre ambas cohortes (p=0,601), estando presentes en 2 (3,7%) octogenarios (2 infecciones urinarias) y en 2 (1,9%) controles (neumonía y trombosis venosa profunda sin embolismo pulmonar). Con las pequeñas cifras disponibles, sobre la presencia de complicaciones médicas no influyeron en ambas cohortes (p>0,05) el sexo, grado ASA o número de comorbilidades pre-existentes.

En ambas cohortes no hubo muertes perioperatorias. En el grupo de octogenarios, 7 pacientes (12,9%) murieron en un tiempo postoperatorio medio de 6,5 años (rango:5 meses-9 años), y en la cohorte control 9 pacientes (8,4%) en tiempo postoperatorio medio de 6,0 años (rango:3-9 años), de los cuales 6 y 5 pacientes, respectivamente, murieron después de 5 años postoperatorios. Ninguno de los pacientes murió por causas relacionadas con la cirugía de cadera. El OR de muerte en los octogenarios fue 1,35 (IC 95%:0,74-2,48) y en los controles 0,84 (IC 95%:0,53-1,29), siendo la diferencia no significativa (p=0,406). Con el análisis de Kaplan-Meier (fig. 1), la supervivencia acumulada, considerando la muerte por cualquier causa como punto final, fue en los octogenarios de 98,1% (IC 95%:96,1-100) a 1 y 5 años y de 78,4% (IC 95%:61,7-96,3) a 9 años. Y en los controles fue, respectivamente, de 99,0% (IC 95%:97,2-100) a uno y 5 años y 85,5% (IC 95%:33,4-98,3) a 9 años. El análisis log-rank no mostraba diferencias significativas entre las cohortes (p=0,360). El análisis de regresión de Cox reveló que en ambas cohortes no eran predictores independientes significativos de mortalidad el sexo, IMC, ASA, número de comorbilidades, necesidad de transfusión, complicaciones médicas postoperatorias o el tipo de prótesis (p>0,05).

Figura 1.

Supervivencia acumulada (Kaplan-Meier) para la mortalidad (p=0,360).

(0.07MB).

Para los octogenarios, la puntuación media de la escala de Merle D’Aubigné15 se incrementó de 4,3 (rango: 2-7) preoperatoria a 10,2 (rango;8-12) en el ultimo seguimiento postoperatorio (p=0,001), y la puntuación media de Harris14 de 35,8 puntos (rango: 20-54) a 87,5 (rango:77-96) (p=0,001). Según los criterios de Harris, 14 caderas fueron clasificadas con resultado excelente, 38 buenas, una regular y una mala. Cinco pacientes referían dolor leve en muslo que no afectaba a la actividad diaria. Pudieron andar fuera del domicilio 51 pacientes y 2 solo dentro del mismo. Utilizaron ayudas a la marcha 48 (90,5%) pacientes preoperatoriamente y 26 (49%) postoperatoriamente (p=0,001).

Para la cohorte control, la puntuación media de Merle D’Aubigné se incrementó de 4,8 (rango:2-8) preoperatoria a 10,4 (rango:4-12) en el ultimo seguimiento postoperatorio (p=0,001) y la media según Harris de 40,2 puntos (rango:24-53) a 87,3 (rango:44-98) (p=0,001). De según los criterios de Harris, 64 caderas fueron clasificadas con resultado excelente, 36 buenas, 3 regulares y 3 malas. Cinco pacientes referían dolor leve en muslo y 4 moderado o continuo que afectaba a la función. Podían andar fuera del domicilio 99 pacientes y 3 solo dentro del mismo. Utilizaban ayudas a la marcha 70 (66%) pacientes preoperatoriamente y 31 (29,2%) postoperatoriamente (p=0,001).

No había diferencias significativas entre ambas cohortes con relación al dolor de muslo (p=0,471), habilidad para andar (p=0,399) o ayudas a la marcha (p=0,175). Tampoco con relación a la puntuación postoperatoria de Harris (p=0,899), Merle D’Aubigné (p=0,525) o tipo de prótesis (p=0,761), pero los octogenarios tuvieron un incremento postoperatorio de las escalas funcionales de cadera significativamente mayor que en los controles (p=0,002).

Según Dorr et al.11, entre las 54 caderas octogenarias válidas había 12 caderas tipo A, 32 tipo B y 10 tipo C, y entre los 106 controles 21, 71 y 14, respectivamente (p=0,850). Los resultados clínicos fueron independientes del tipo óseo en ambas cohortes (p>0,05).

En los octogenarios, el ángulo acetabular postoperatorio medio fue de 43,6° (rango:42°-62°). En los componentes acetabulares no hubo líneas radiolucentes >1mm. Se observó migración del componente acetabular en un paciente que había tenido una fractura de cotilo intraoperatoria, siendo considerado inestable. No hubo casos de osteólisis o rotura de los tornillos. En el resto de componentes acetabulares se observó osteointegración. Alrededor del componente femoral no hubo líneas radiolucentes u osteólisis, pero 2 vástagos presentaban subsidencia >5mm, siendo considerados inestables. Según los criterios de Engh et al.20, los otros 52 vástagos presentaban osteointegración.

En la cohorte control, el ángulo acetabular postoperatorio medio fue de 42,9° (rango:38°-62°). Hubo líneas radiolucentes<1mm en 4 componentes acetabulares, en todos confinadas a una sola zona (i y ii) y ninguna fue progresiva. Otro componente acetabular tenía radiolucencia continua >1mm, y otro presentaba migración, siendo ambos considerados inestables. No hubo casos de osteólisis o rotura de tornillos. A nivel femoral había radiolucencias <2mm en 12 vástagos, de los cuales en 4 se localizaron en la zona i, en 5 en la zona iii y en 3 en la zona vii. Otros 4 vástagos presentaban radiolucencias >2mm progresivas, presentando 2 de ellos migración de 3° y los otros 2 subsidencias de 5 y 6mm, siendo considerados inestables. Según los criterios de Engh et al.20, el resto de componentes femorales eran estables, 101 con osteointegración y uno con fijación fibrosa estable asintomática a 8 años.

En las caderas octogenarias hubo una con osificación heterotópica grado ii de Brooker et al.21, y en la cohorte control 2 osificaciones grado i, un grado ii y un grado iii. En ambas cohortes las osificaciones no tuvieron significación clínica.

Un paciente octogenario tuvo drenaje persistente de la herida que requirió limpieza precoz superficial y antibióticos, resultando con una puntuación final de la escala de Harris14 de 91 puntos. En la cohorte control, un paciente tuvo infección profunda, siendo tratado con revisión en 2 tiempos a los 16 meses y con resultado funcional final de 44 puntos.

Entre los octogenarios hubo un paciente con luxación precoz que se redujo cerradamente con resultado funcional final de 80 puntos, y otro paciente presentó luxación recurrente que requirió revisión solo del componente acetabular a otro no cementado bien posicionado a los 2 meses postoperatorios, con resultado funcional de 86 puntos. No hubo luxaciones en la cohorte control.

Hubo fracturas intraoperatorias en 2 pacientes octogenarios. En un caso fue una fractura acetabular vista a un mes postoperatorio, que requirió revisión solo del componente acetabular a otro no cementado, resultando con 80 puntos. El otro fue una fractura diafisaria tratada con cerclajes, que resultó con subsidencia del vástago de 6mm a los 2 años postoperatorios y resultado funcional de 77 puntos, rechazando el paciente la revisión del vástago. Un tercer paciente presentaba subsidencia y radiolucencias femorales a los 7,6 años postoperatorios, teniendo una puntuación funcional de 80 y rechazando la revisión quirúrgica.

En la cohorte control no hubo fracturas intraoperatorias. Un paciente sufrió una fractura femoral periprotésica debido a caída a los 2 años postoperatorios, siendo tratada con reducción abierta y fijación interna, resultando con una puntuación funcional de 66. De los otros 4 vástagos considerados inestables, uno fue revisado a los 11 meses postoperatorios con resultado funcional de 43 puntos. En los 3 restantes la inestabilidad se detectó a los 5,4, 7,3 y 9,0 años postoperatorios, no siendo revisados por rechazo del paciente, con resultados funcionales de 61, 72 y 68 puntos. A nivel acetabular, los 2 cotilos considerados inestables fueron revisados a otros cotilos no cementados a los 3,5 y 10,7 años postoperatorios, con resultado funcional de 66 y 62 puntos.

En resumen, en la cohorte de octogenarios hubo 4 (7%) caderas (2 cotilos y 2 vástagos) con revisión aséptica o necesidad de la misma, y en la cohorte control hubo 7 (6,6%) caderas (2 cotilos y 5 vástagos). La supervivencia de la prótesis a los 9 años, con punto final para revisión o necesidad de la misma, y considerando censurados los casos de revisión séptica o por fractura periprotésica, en la cohorte octogenaria fue del 89,2% (IC 95%:78-100) y en la cohorte control del 86,3% (IC 95%:69,6-100) (log-rank, p=0,728). Para el componente acetabular (fig. 2), en los octogenarios fue del 96,3% (IC 95%:91-100), y en la cohorte control del 97,4% (IC 95%:91,3-100) (log-rank, p=0,599). Para el componente femoral (fig. 3), en los octogenarios fue del 92,6% (IC 95%:82-100), y en la cohorte control del 94,0 (IC 95%:88-100) (log-rank, p=0,978). El análisis de regresión de Cox reveló que en ambas cohortes no eran predictores independientes significativos para el fracaso de la prótesis el sexo, IMC, categoría de Dorr o tipo de prótesis (p>0,05).

Figura 2.

Supervivencia acumulada (Kaplan-Meier) para el componente acetabular (p=0,599).

(0.07MB).

Figura 3.

Supervivencia acumulada (Kaplan-Meier) para el componente femoral (p=0,978).

(0.07MB).

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.