Las lesiones osteocondrales de astrágalo son poco frecuentes, afectando al 0,041% de la población1. La mayoría de las lesiones de localización lateral, se relacionan con un antecedente traumático, sin embargo, solo a un 60-80% de las mediales se les atribuye causa traumática. Las lesiones en la cúpula lateral se producen por dorsiflexión asociada a inversión, mientras que las mediales son causadas por flexión plantar, inversión y rotación externa2.

Inicialmente, suelen pasar desapercibidas y la mayor parte de ellas evolucionan a un dolor crónico de tobillo. El diagnóstico debe basarse en la clínica y las pruebas de imagen. Algunas lesiones pueden ser detectadas mediante radiografía simple, pero en la mayoría de los casos es necesario recurrir a la TC. Esta es la técnica que ofrece un diagnóstico más preciso y mejor define las dimensiones de la lesión. También podemos requerir la RM, prueba de imagen que exagera la zona involucrada por su habilidad para detectar el edema óseo asociado, pero es muy útil para la identificación de las lesiones asociadas2 (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Lesión OC grado IV en el ángulo anteromedial del astrágalo. La radiografía simple es la primera prueba de imagen a tener en cuenta en el diagnóstico de las lesiones osteocondrales.

(0.05MB).

Figura 2.

Lesión OC grado II. En la RM, se objetiva la lesión del ángulo anterolateral con edema óseo subcondral e integridad de la superficie articular.

(0.09MB).

El astrágalo tiene una limitada capacidad reparativa, porque gran parte de su superficie está cubierta de cartílago articular, que limita el aporte vascular3.

El dolor no procede de la lesión en el cartílago, está más probablemente causado por un aumento de la presión de fluido durante la marcha, que produce la estimulación del hueso subcondral ricamente inervado. La prevención de la futura degeneración depende de diferentes factores, incluyendo la reparación del defecto y el correcto alineamiento de la articulación del tobillo4,5.

Si tenemos en cuenta que solo obtenemos un 45-50% de resultados satisfactorios en los pacientes sometidos a tratamiento conservador, en numerosas ocasiones tendremos que recurrir al tratamiento quirúrgico6. Se puede realizar mediante técnicas a cielo abierto o técnicas artroscópicas.

Podemos diferenciar 2 líneas de tratamiento, por un lado las técnicas de estimulación osteocondral, y por otro lado, las técnicas de reparación condral. Entre las técnicas de estimulación osteocondral se encuentran: el desbridamiento y curetaje asociado o no a perforaciones. Entre las técnicas de reparación se hallan: el trasplante osteocondral autólogo, ciertos implantes sustitutivos sintéticos (TruFit® Angle, OBI) y el cultivo de condrocitos autólogo. Para la elección de la técnica a emplear tendremos en cuenta: el grado, tamaño y profundidad de la lesión, junto con la edad y demanda funcional del paciente7.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados clínico funcionales, empleando la escala de la AOFAS de retropié8, así como las complicaciones de las diferentes técnicas artroscópicas utilizadas en el tratamiento de las lesiones osteocondrales de astrágalo.

La valoración clínica se realizó mediante la escala de la AOFAS de retropié (máximo: 100 puntos), al mismo tiempo se registraron tanto las lesiones asociadas como las complicaciones ocurridas.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa SPSS® v.17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). La significación estadística se fijó en el intervalo de confianza del 95% (p<0,05).

En el grupo A, la valoración de la AOFAS preoperatoria fue 48,77 puntos (31-67) vs. 85,19 (60-100) puntos de la AOFAS postoperatoria. El grupo B, experimentó una mejoría en la puntuación de la AOFAS de 58,08 (41-75) a 93,60 (80-100). La mejoría clínica observada en ambos grupos fue estadísticamente significativa (p<0,001). Si comparamos la mejoría clínica obtenida en cada grupo no encontramos diferencias estadísticamente significativas (p=0,4471) (tabla 3).

A continuación comparamos la diferencia entre los resultados obtenidos en las lesiones grado iii sometidas a estimulación (12 pacientes), frente a las sometidas a reparación (6 pacientes). Estas lesiones son similares en cuanto a la profundidad con una media de 7mm (rango: 5-12mm). Respecto a la extensión, en el grupo de estimulación oscilan entre 0,7-2,5cm2 de diámetro con una media de 1,1cm2. En el grupo de sustitución las lesiones oscilan entre 1,1cm2 y 1,9cm2 de diámetro con una media de 1,5cm2. En mejoría clínica observada en las lesiones grado iii tratadas mediante estimulación (AOFAS preoperatoria: 50,33; AOFAS postoperatoria: 90,83) frente a las sometidas a reparación (AOFAS preoperatoria: 67; AOFAS postoperatoria: 96,67) no se aprecian diferencias estadísticamente significativas (p=0,1213) (tabla 4).

En último lugar, comparamos los pacientes tratados mediante técnicas de estimulación osteocondral a los que se les administró PRP (AOFAS pre: 48,59; AOFAS post: 85,14) frente a los que no (AOFAS pre: 49,75; AOFAS post: 88,50) sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas, si bien hay que tener en cuenta las limitaciones de la serie.

Encontramos lesiones asociadas en el 22% de los pacientes, en muchos casos pasaron desapercibidas en las pruebas de imagen y fueron diagnosticadas durante la artroscopia. En el grupo A (14%) encontramos: 2 casos de inestabilidad tratados mediante retensado térmico; 3 lesiones de ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA), tratadas con plastia peroneo corto en 2 pacientes y en el otro mediante homoinjerto artroscópico y 2 casos de pinzamiento, uno óseo y otro blando que se sometieron a desbridamiento y resección artroscópica.

En el grupo B (39%), las lesiones asociadas observadas fueron: 2 casos de inestabilidad, también tratadas mediante retensado térmico; 2 lesiones de LPAA tratadas con homoinjerto artroscópico; asimismo encontramos 4 casos de pinzamiento óseo y uno blando tratados de la misma manera que en el primer grupo. También tenemos que mencionar un paciente diagnosticado en la RM de una lesión en tendones peroneos, en el que artroscópicamente se identificó un peroneus cuartus, que estaba causando un conflicto de espacio que fue resuelto mediante desbridamiento tendoscópico.

El porcentaje de complicaciones de nuestra serie es bajo (11%). Observamos varios casos de osteoporosis difusa por desuso, 3 pacientes en el grupo A y un paciente en el grupo B. Además, entre los pacientes sometidos a técnicas de estimulación condral, 2 pacientes continuaron con dolor de tobillo y otro paciente desarrolló artrosis, precisando la realización de una artroplastia total de tobillo. Solo encontramos un caso de morbilidad en la zona donante, con dolor moderado en la rodilla de un año de evolución.

Tras la realización de este estudio, observamos que con ambas líneas de tratamiento se obtienen resultados satisfactorios a corto plazo, con escaso número de complicaciones. La elección de una técnica u otra dependerá tanto de las características de la lesión: grado, tamaño, profundidad, así como de las características del paciente: edad y demanda funcional. Es fundamental realizar un abordaje y tratamiento individualizado.

El tratamiento adecuado de las lesiones osteocondrales de astrágalo continúa siendo un tema de controversia. La mayoría de los autores15 recomiendan tratamiento conservador inicialmente para las lesiones tipo i, ii y tratamiento quirúrgico inicial para las lesiones tipo iii y iv2,3. En nuestro centro, al igual que recomiendan Zengerink et al.6 y Schuman et al.16, empleamos medidas conservadoras como primer tratamiento, a pesar de ser pobres los resultados obtenidos.

Zengerink et al.6 y Schuman et al.16, realizan una revisión sistemática de 52 estudios de estrategias de tratamiento de lesiones osteocondrales, concluyendo que la escisión artroscópica, curetaje y estimulación de médula ósea, es el tratamiento de elección de las lesiones osteocondrales talares primarias. Esta técnica ofrece las siguientes ventajas: bajo coste, baja morbilidad, rápida recuperación y alta tasa de éxito.

Qin-Wei et al.17, realizan un estudio en el año 2010, buscando factores predictores de buenos resultados en el tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales de astrágalo mediante microfracturas, encontrando una fuerte correlación entre el tamaño de la lesión y la tasa de resultados satisfactorios. Se obtienen mejores resultados en las lesiones menores de 10mm. Atendiendo a resultados como este, en nuestro centro empleamos técnicas de sustitución en lesiones de mayor tamaño. El sexo, la edad, la actividad profesional deportiva y la localización de las lesiones no se correlacionan de manera significativa con los resultados.

Choi et al.18, realizan un estudio de cohortes en el que concluyen que la edad avanzada no es un factor de riesgo independiente para obtener peores resultados con las perforaciones artroscópicas. Además, encuentran que en los pacientes de mayor edad, la historia traumática era menos frecuente, tenían mayor duración de la sintomatología y presentaban lesiones osteocondrales de menor tamaño. En nuestra serie de pacientes sometidos a técnicas de estimulación, la edad media fue de 33,82 años, con un máximo de 73, ya que no consideramos la edad avanzada un criterio de exclusión para las técnicas de estimulación, no obstante, reservamos las técnicas de sustitución para los pacientes menores de 50 años.

Por otro lado, Hangody et al.19, publican buenos resultados utilizando la mosaicoplastia artroscópica, obteniendo según la escala de Hanover una función final de tobillo buena o excelente en 36 de 39 pacientes (94%) y con escasa yatrogenia en el sitio donante, al final de un seguimiento de 2 a 7 años. Esta técnica, clásicamente está indicada en lesiones menores de 2cm2, en pacientes menores de 50 años. Las dificultades asociadas incluyen la limitada superficie que puede ser cubierta, dejando espacio muerto entre los injertos que deben ser rellenados por fibrocartílago. También puede existir irregularidad de la superficie debido a la diferencia de grosor del cartílago trasplantado.

Como alternativa al trasplante osteocondral, disponemos de cilindros de sustitutos osteocondrales, técnica que acorta el tiempo quirúrgico y elimina el daño de la zona donante, sin llegar a ofrecer las mismas propiedades del cartílago nativo.

En la actualidad, existen trabajos que asocian plasma enriquecido en plaquetas como tratamiento coadyuvante al trasplante osteocondral20, incluso que emplean inyecciones repetidas de ácido hialurónico o plasma enriquecido en plaquetas como tratamiento aislado, obteniendo buenos resultados durante al menos 6 meses21. Con el escaso número de pacientes en de nuestro estudio, que empleamos plasma enriquecido en plaquetas no podemos establecer conclusiones propias.

A pesar de no ser utilizado en nuestro centro, el cultivo de condrocitos autólogo ha sido empleado desde la década de los 90, para lesiones mayores de 1cm2. Se trata de una técnica de alto coste, que exige una estrecha colaboración con un banco de tejidos, con el inconveniente que es necesario realizar la cirugía en 2 tiempos. Ha mostrado unos resultados altamente satisfactorios en los últimos años. Niemeyer et al.22, publican un metaanálisis en el que incluyen 16 estudios, concluyendo que a pesar de los resultados prometedores de la técnica, serían necesarios más estudios controlados aleatorizados, para demostrar la superioridad o inferioridad respecto a las microperforaciones y los trasplantes.

El estudio realizado en nuestro centro cuenta con limitaciones, pues se trata de un estudio retrospectivo, con un seguimiento medio inferior a 2 años. En ambos grupos de tratamiento se obtienen resultados satisfactorios.

Nuestro algoritmo terapéutico en el tratamiento de las lesiones osteocondrales es el siguiente: técnicas de estimulación osteocondral en lesiones grado i-ii-iii y técnicas de sustitución en lesiones grado iii-iv, teniendo en cuenta, tanto las características lesionales como las características del paciente y la experiencia y preferencias del cirujano. Optamos por tratar las lesiones grado iii mediante técnicas de reparación cuando el tamaño de la lesión es menor de 2cm2 y la profundidad superior a 5mm, en pacientes menores de 50 años. De la misma forma, podemos decir que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la mejoría clínica observada con una técnica respecto a la otra, de la misma manera que Gobbi et al.23, no encontraban diferencias estadísticamente significativas, en su estudio prospectivo aleatorizado (nivel de evidencia i) en el que comparaban condroplastia, microfracturas y aloinjerto osteocondral.

Nos permite al mismo tiempo el diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas, frecuentemente no diagnosticadas mediante TC o RM. Cuando analizamos la evidencia científica publicada en la literatura, encontramos un nivel de evidencia B en el papel de las técnicas artroscópicas en el tratamiento de las lesiones osteocondrales de astrágalo24,25. Serían necesarios estudios prospectivos aleatorizados a largo plazo, con mayor número de casos para evaluar si existe superioridad de las técnicas de estimulación condral frente a las de sustitución condral o viceversa.

Consideramos la cirugía artroscópica de tobillo como una excelente técnica para la correcta estadificación de las lesiones osteocondrales de astrágalo, en ocasiones difíciles de diferenciar mediante técnicas de imagen.

Con ambas líneas de tratamiento se obtienen resultados satisfactorios, con escaso número de complicaciones. La elección de una técnica u otra dependerá tanto de las características de la lesión: grado, tamaño, profundidad, así como de las características del paciente: edad y demanda funcional.

Nivel de evidencia iv.

No hemos empleado ninguna fuente de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.